XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

OMURGA TÜBERKÜLOZUNDA MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİYLE TANI

1950'li yıllarda yapılan yoğun mücadele ile tüm dünyada tüberküloz'a bağlı ölülerin önemli miktarda azaltılmasına karşın son yıllarda başarının getirdiği önemsememezlik sonucu tüberküloz görülme oranında artma başlamıştır. 90'lı yılların ikinci yarısında tüm dünyada 200 milyonun üzerinde tüberkülozlu hastanın bulunduğu ve her yıl yeni 10 milyon hastanın bu sayıya eklendiği belirtilmektedir(6). Tüberküloz'lu hastaları %1-3'ünde iskelet sistemi tutulumu ile karşılaşılır. Omurga %50'lik sıklıkla en fazla tutulan iskelet sistemi parçasıdır(6). Hastalık erişkinde vertebra cisminin ön kısmında başlayıp yukarı ve aşağı yayılarak end-plate'e ulaşır(5,7).

Omurga tüberkülozunun başlangıç aşamasında tanısı zordur. Bir çok seride başlangıç belirtilerinden tanıya kadar 16 ile 19 aylık bir gecikme söz konusudur. Hastalığın başlangıç döneminde lezyon litik ve avasküler olduğu için, konbvansiyonel radyografi ve kemik sintigrafisi negatif olabilir. Bilgisayarlı tomografi destrüktif olayın kemiksel yayılımı hakkında değerli bilgiler verebilir ama yumuşak doku tutulumunu iyi tanımlamaz. MGR'nin avantajları yüksek kontrast rezolüsyonu, multiplanar görüntüleme, kemik iligi infiltrasyonu ve ekstradural tutulumu araştırmak ve radyasyonun kötü etkilerine maruz kalmamaktır(2,6).

Materyal Metod

1993-1996 yılları arsında MRG incelemesi uygulanmış ve omurga tüberkülozu tanısı konmuş 29 hastanın verilerini yeniden gözden geçirdik. Tanı, klinik, hikaye, hastalığın seyri, laboratuar ve mikrobiolojik çalışmalar, patolojik veriler, ameliyat bulguları veya antitüberküloz tedaviye verilen iyi cevapla konmuştur.

Bulgular

29 Hastanın 103 omurgasında tutulum saptandı. MRG ile direkt radyolojik incelemede tutulumun aynı seviyede göründüğü hasta sayısı 8 idi. (%28) Direk radyolojik incelemede lezyon saptanan olguların 17 sinde (959) MRG'da daha başka seviyede de tutulumların olduğu tespit edildi. Ayrıca 4 hastada direk radyolojik incelemede hiç bulgu yokken MRG'de patoloji sinyal değişimleri tespit edildi ve bu dört hastanın mevcut olan nörolojik tablodan MRG ile tespit edilen lezyonların sorumlu olduğu ortaya çıktı.

Torakal bölge 14 hastada (9487 bu bölgesinde ve 9 hastada omurganın başka bölgeleriyle (toplam %78) birlikte tutulan en sık bölgeydi. Servikal ve sakral segment tutulumu 2 hasta ile (%6) en seyrek karşılaşılan bölgeydi. Torasik bölge 69 (%66) omurla en sık karşılaşılan bölgeydi. Ortalama tutulan vertebra sayısı 3-5 idi. 3 hastada (%10) birden fazla seviyede skip lezyon olarak adlandırılan tutulum vardı. 25 hastada (%86) paravertebral abse formasyonu ve 18 hastada (%62) omurilik basısı vardı. Epidural tutulum 19 hastada 5%66) görüldü. Posterior eleman tutulum oranı oldukça yüksekti (%53). Klasik MRG görünümü olan T1 ağırlıkta azalmış sinyal yoğunluğu, T2 ağırlıklı görüntülemede ise artmış sinyal yoğunluğu ile 22 (%75) karşılaşıldı.

Tartışma

Omurga tüberkülozu önemli bir sağlık sorunu olarak devam etmektedir. Tanıda gecikilmesi irreversible nörolojik sekellerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (6.3) Omurga tüberkülozlu hastalarda akciğer tüberkülozu ile sık karşılaşılmaması omurga tüberkülozunun akciğer tüberkülozuna sekonder olmadığını, primer kompleks olarak ortaya çıktığı düşüncesini desteklemektedir(7). Bununla birlikte bizim serimizde üç hastada (%10) primer odaktan hematojen yayılımı düşündüren skip lezyonla karşılaştık. Hastalığın erişkinde vertebra korpusunu tutması vertebral dolaşımla ilgili olup bakterinin proteolitik enzimlerinin olmaması intervertebral diskin nispeten sağlıklı kalmasına neden olmaktadır(5,7).

Omurga tüberkülozunu araştıran serilerin büyük çoğunluğunda hastalığın torakal bölgeyi daha çok tuttuğu belirtilmektedir(4,5,2). Bizim serimizde de torakal bölge %78 ile en çok tutulan bölge idi. Omurga köprüsü hastalığı olarak bilinen omurga tüberkülozu eskiden bilinenin aksine yüksek oranlarda posterior eleman tutulumu da gösterir. Bazı serilerde bu oran %10 ile %68 arasında değişmektedir. Bizim olgularımızın %53'nde posterior eleman tutulumu mevcuttu.

Sonuçlar

Patolojik ve mikrobiyolojik olarak omurga tüberkülozu tanısı konmuş olguların direk radyolojik incelemeleri ve MRG incelemeleri karşılaştırıldığında %59 olguda direk radyolojide lezyon tespit edilen omur sayısının MRG ile lezyon tespit edilen omur sayısından az olması, 4 olguda (%11) direkt radyolojik incelemede patoloji tespit edilemezken MRG ile tüberküloz enfeksiyonunun tespit edilmiş olması tüm omurganın MRG ile araştırılması gerekliliğini ortaya koymaktadır. MRG özellikle erken dönemde lezyonları, epidural ve paraspinal yayılımları göstermesi açısından seçilmesi gereken önemli bir araştırma yöntemidir. Bizim serimizde %25 oranında karşılaşılan atipik sinyal yoğunluğu patern'ini daima akılda tutmak gerekir. Skip lezyonlar ya da multilevel tutulum hematojen yayılım sonucu gelişir ve ayırıcı teşhis açısından çok önemlidir. Skip lezyonlarda diskitis ve intraosseoz abse formasyonu olmaması metastaz ile karıştırılmaması açısından göz önüne alınmalıdır. İntraosseoz, epidural, paravertebral ve meningeal tutulumlar Gadolinium verilerek yapılan kontrastlı çalışmalarda daha iyi ortaya konulabilir. 3 MRG tedaviye cevap ve tedavi sonrası izlemesi için değerli bir yöntemdir.

Omurga enfeksiyonu düşünülen olguların direkt radyolojik incelemelerine ilaveten tüm vücut kemik sintigrafisinin ve tüm spinal kolonun MRG incelemesinin yapılması hastayı kalıcı nörolojik sekellerden kunarması açısından akıldan çıkarılmaması gereken bir gerçektir.

Referanslar

1. Modic T M, Feiglin Ud, Piraino DW. Vertebral Osteomyelitis: Assesment using, MRI. Radiology 157: 157-166, 1985.

2. Mulhim AF, İbrahim ME, Hasan Ay, Moharrom H. Magneüc Resonance Image of Tuberculous Spondylitis. Spine 20: 22872292, 1995.

3. Post MJD, Sze G, Ouencer RM, Eismont FJ. Gadolonium-Enhanced MR in Spinal Infection. Joumal of Computer Assisted Tomography 14: 721-729, 1990.

4. Sharif sH, Aideyan AO, Clark DC, Madkour MM. Brucellar and Tuberculous Spondylitis: Comparative Imaging Features. Radiology 171: 419-425, 1989.

5. Sharif SH, Clark DC, Aabed MY, Hadda Cm, Granulomatous Spinal Infections: MR Imaging. Radiology, 177: 101-107, 1990.

6. Sharif SH, Morgan JL, AI Shahed MS. Role of Ct and MR Imaging in the Management of Tuberculous Spondylitis. Radiol Clin North Am 33: 787-803, 1995.

7. Smith SA, Bloser SI. Infectious and Inflammatory Processes of the Spine. Radiol Clin North Am 29: 809-827, 1991.