XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

VERTEBRA KÄ°ST HÄ°DATÄ°GÄ°

Kemik kist hidatiği özellikle çiftçilerde görülür. Kist hidatik olgularının %1'inde kemik tutulmu vardır. Bu nedenle hastalığın yaygın görüldüğü bölgelerde ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Hastalığın özelliği çok yavaş seyretmesi, yaygın kemik hasarı yapması, hastayı yatağa bağlayıcı olması, kesin tedavisi üzerinde bir fikir birliği olmaması ve yapılan cerrahi girişimlerle ancak kısa süreli iyileşme hali sağlanabilmesidir.

Echinococcus Granulosus sestod bir kurt olup, insanlara larvaları oral yolla bulaşır. Oral yolla alınan larvalar portal dolaşıma girer. %60 kadarı karaciğerde tutulur, kalan kısmı vücudun diğer bölgelerine gider ve kist oluşur(2,3).

Kemiğin primer kist hidatiği kandaki skolekslerin kemiğe yerleşmesi ile olur. kemik dokusunun direnç gösteren özelliği parazitin büyümesini sınırlar. Parazit medüller ve trabeküler kanallar boyunca yapılır. Korteks bütünlüğü bozulunca çevre yumuşak dokulara yayılım gösterir. Kemikte destrüksiyon ve patolojik kırıklar oluşur. Kemik lezyonları genellikle uzun kemiklerde ortaya çıkar(2,3,6).

Olgu 1: Hasta Ş.B., 39 yaşında, erkek, elektrik tamircisi.

Hasta polikliniğe belinde ve diz kapağında ağrı, her iki alt ekstremitede ileri derecede kuvvet kaybı ile başvurdu. Yakınmalarının 2 yıldan beri olduğunu, son iki ayda arttığını, bu süre içerisinde lomber disk hernisi tanısı ile fizik tedavi gördüğünü ve kortizon ve NSAİ kullandığı, 3 ay içerisinde 15 kilo zayıfladığı, halsizlik ve yorgunluğunu giderek arttığını belirtmekteydi.

Fizik Muayene: Belde ağrı ve hassasiyetle birlikte, her iki alt ekstremitede ileri derecede kuvvet kaybı vardı, his kusuru ve idrar-gaita inkontinansı yoktu. Her iki kalça feleksiyonunda %60, her iki ayakbileği dorsifleksiyonunda %70 kayıp mevcut olup, her iki ayak ve ayak başparmak dorsifleksiyonu yapılamıyordu.

Kan Değerleri: Hemoglobin: 10.6 g/dl., Hematokrit: %32, ESR: 15 mm/saat, Lökosit: 5500/mm3, Alkalen Fosfataz ve diğer biokimya değerleri normal olarak bulundu.

Radyoloji: Direkt grafi ve bilgisayarlı tomografide L3 vertebra korpusunda anteriorda destrüksiyon, vertebra korpuslarında ve pedikülerde yaygın osteoporoz mevcut ancak kollaps yoktu. MR Görüntülamede enfeksiyon veya metastaz ile uyumlu olabilecek L3 vertebra lezyonu ve ekspanse kemik tarafından kompersyona uğrayan kauda gözlenmekteydi. Sintigrafide: L3 ve L4 vertebrada artmış aktivite vardı.

Ameliyat Notu: ITGAA, lateral dekübit pozisyonunda, anterolateral retroperitoneal yaklaşımla gidilerek L3 vertebraya ulaşıldı. Vertebra korpusu ve pedikülleri destrükte etmiş olan kistler ve destrükte kemik kürete edildi. Yara hipertonik saline solüsyonu ile yıkanarak kimyasal sterilizasyon uygulandı. Spinal kanala bası yapan kemik fragmanın çıkartılması ile bası ortadan kaldırıldı. İliak kanattan alınan trikortikal kemik grefti ile kürete edilmiş olan kemik defekti dolduruldu. Kanama ve grafi kontrolünü takiben katlar anatomik planda kapatıldı.

Patoloji Raporu: Ameliyatta alınan biopsi matElyalinin patolojik incelemesinde makroskopik olarak 8 cc. kadar gri pembe renkli, düzensiz şekilli kemik doku parçaları ve 1.5x1x1 cm. ölçülerinde yumuşak kıvamlı oluşum değerlendirilirken, mikroskopik incelemede kısmen dejenere kemik trabekülleri arasında sıklıkla kütikül yapıları bulunmakta ve homojen eozinofilik boyanan lamellöz yapıdaki bu kütiküllerin bazılarının iç yüzünde germinatif epitel gözlenmektedir. Yumuşak doku parçası da kütikül yapısındadır. Patolojik tanı kemiğin hidatik kisti olarak düşünülmektedir.

Takip: Hastanın ameliyat sonrası dönemi sorunsuz seyretti. Korse ile 15. günde ayağa kaldırıldı. Kist hidatiğe yönelik Albendazole 3x200 mg/gün başlandı ve 9 ay süreyle kullanıldı. Füzyon ve stabilite ile ilgili sorun gelişmedi. Ameliyat öncesi Frankel C olan nörolojik durumu, ameliyattan sonraki 18. ayda Frankel E oldu. Hasta ameliyattan sonraki 18. ayında tamamen belirtilerden kurtulmuştu ve nüks görülmemektedir.

Olgu 2: Hasta H.A., 29 yaşında, erkek Hasta polikliniğe kol ve bacaklarında kuvvet ve his kaybı ile başvurdu.

Haziran 1992'de acil servise paraplejik olarak başvuran hastaya miyelografi uygulanmış. Myelografide, C7 total blok saptanan hasta, acil olarak ameliyata alınarak C5-6-7 laminektomi uygulanmış. Ameliyat sonrası 7. günde hasta yürüyebilir halde taburcu edilmiştir.

Ağustos 1993'de paraplejik olarak başvuran hastada, sol alt ekstremitede 4/5 sağ alt ekstremitede 1/5 kuvvet kaybı, spastisite, T2 seviyesinin altında hipoestezi, DTR'de hiperaktivite, klonus +/+, Babinski +/+ saptanmış. Miyelografide, T1 total blok bilgisayarlı tomografide, Cs kopusunu tutan litik lezyon saptanmış. Elektif ameliyata alınan hastaya, T1-2 total laminektomi, dekompresyon uygulanmış. Ameliyat sorası nörolojik muayenede, sol alt ekstremitede kuvvet normal, sağ alt ekstremitede 3/5 kuvvet kaybı izlenmiş. Mebendazol tedavisi ile yürüyebilir halde taburcu edilmiş.

Fizik Muayene: Ekim 1993'de sağ üst ekstermitede 4/5, sağ alt ekstremitede 4/5, sol alt ekstremitede 3/5 kuvvet kaybı ile kuadriparetik olarak başvuran hastaya manyetik rezonans incelemesi uygulanmış. İncelemede, C6 ve C7 korpuslarında çökme, kifoz, spinal kanalı daraltan, C6-7 seviyesinde kitle olduğu bildirilmiştir.

Kan Değerleri: Hemoglobin: 11.2 g/dl., Nematokrit: %33, ESR: 90 mm/saat, Lökosit: 6400/mm3, Alkalen Fosfataz: 180 Ü/It., Weinberg testi (++) olarak bulundu. Diğer biokimya değerleri normal idi.

Radyoloji: Direkt grafi ve bilgisayarlı tomografide C6 vertebra korpusu, C5-6 ve C6-7 disk aralığında destrüksiyon ve parsiyel kollaps servikal lordozda artma izlenmekteydi. MR Görüntülüme omurilikte basıyı ortaya koymaktaydı.

Ameliyat Notu: ITGAA supine pozisyonda anteror servikal yaklaşımla girildi. Katlar geçilerek servikal vertebralara ulaşıldı. C6-C7 vertebraların ileri derecede destrükte ve kistin intravertebral - ekstradural olduğu görüldü. Kist ve destrükte kemik kürete edilerek hipertonik saline ile kimyasal sterilizasyon uygulandı. Spinal korda bası yapan kemik fragmanı eksize edildi. Küretaj ile oluşan kemik defekti iliak kanattan alınan trikortikal kemik grefti ile dolduruldu. C5-T1 vertebralar arası titanium AO/ASIF bir plak ile tesbit edildi.

Patoloji Raporu: Ameliyat sırasında çıkarılan doku örneklerinin patolojik incelemesi sonucunda makroskopik olarak, 6 cc. kadar beyaz renkli, düzensiz şekilli kemik ve yumuşak doku parçaları ve 1x0.5x1 cm. ölçülerinde yumuşak kıvamlı oluşum değerlendirilirken, mikroskopik incelemede kısmen dejenere kemik trabekülleri arasında sıklıkla kütikül yapıları bulunmakta ve hemojen eozinofilik boyanan lamellöz yapıdaki bu kütiküllerin iç yüzlerinde germinatif epitel gözlenmektedir. Yumuşak doku parçası tamamıyla kütikül yapısındadır. Patolojik tanı kemiğin hidatik kisti olarak düşünülmektedir.

Tartışma

Kemikte yerleşen kist hidatiğin tedavisi zorluklar taşımaktadır. Nadir görüldüğü için tanı her zaman erken konulamamaktadır. Tedavi süresi uzundur ve rekürrensler sıktır(1,4,5). Drenaj için yapılan girişim sonrası sepsis riski vardır. Vertebra kist hidatiğinde tedavinin amaçlarını 1- Kist ve çevresindeki kemiğin çıkartılması, 2- Kist defektinin kemik grefti ile doldurulması ve gerekirse vertebral kolonun enstrümentasyon/plak ile stabilizasyonu, 3- Sekonder enfeksiyonun engellenmesi, 4- Rekürrenslerin önlenmesi olarak sayabiliriz(3,6).

Literatürde kist hidatiğin tedavisine yönelik 3 tedavi yöntemi vardır: 1- Cerrahi Temizleme (rezeksiyon, mekanik debritman, küretaj, lavaj), 2- Kimyasal Temizleme (skoleks öldürücü ajanla, süpersatüre NaCI Solüsyonu), 3- Kemoterapi (Mebendazole, Albendazole).

Genel kanıya göre lezyon tek kist halinde ise enükle edilebilir ve greftlenebilir. Skoleksler trabeüler kanallardan yayıldığında ise yapılabilecek tedavi seçeneği kemiğin rezeksiyonu şeklindedir. Ayrıca Hydatin ile desentizasyon tedavisi uygulanmıştır, ancak sonuçları tam olarak bilinmemektedir(3,4,7).

Kliniğimizin bu konudaki deneyimleri sınırlıdır. Kemik kist hidatiği ile ilgili olarak yukarıda sunulan 2 olgumuz dışında bir trokanterik femur ve bir de suprakondiler femur kist hidatiği olgumuz mevcuttur.

Biz kliniğimizde vertebra kist hidatiği ile ilgili olarak yukarıda sunulan 2 olgumuz dışında bir trokanterik femur ve bir de suprakondiler femur kist hidatiği olgumuz mevcuttur.

Biz kliniğimizde vertebra kist hidatiği olan iki olgumuzda da kemik list hidatiği için rezeksiyon, küretaj, kimsayal (hipertonik saline solüsyonu), debridmen ve lavaj uyguladık. Skoleks öldürücü ajan kullanmadık. Ameliyat sonrası dönemde Albendazole 3 x 200 mg. dozunda ortalama 7.5 ay süreyle uygulandı. Oluşan kemik defekti her iki olgumuzda da iliak kanattan alınan otojen kemik greftleri ile dolduruldu. Stabilizasyon servikal vertebrada plak-vida tesbiti ile, lomber vertebrada ise sadece posterior füzyon ile sağlandı. Kontrol sonuçlarımıza göre iyileşme tamdır. Olgu 1'de Frankel C, olgu 2'de Franke) B olan nörolojik durum her iki hastada da kontrolde Frankel E bulunmuştur. Rekürrens ve fistül oluşumu yoktur. Her iki hasta da eski işlerini rahatlıkla yapmaktadırlar.

Sonuç olarak kemik kist hidatiği gibi tedavisi zor, komplikasyon ve başarısızlık oranının yüksek olduğu bir hastalıkta cerrahi rezeksiyon, küretaj, kimyasal debridman ve Albendazole tedavisi ile aldığımız sonuçların başarılı olduğunu düşünmekteyiz.

Referanslar

1. Çeliker A; Candan İ; Kınay S. Kemik kist hidatikleri, 10. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre kitabı 1989. P. 570.

2: Duran H; Fernandez L. Osseous hydatidois. JBJS Vol. 60 A, No:5, 1978, P. 685.

3. Hooper J; Mc Lean I: Hydatid disease of the femur. JBJS. Vol 59A No:7, 1977, P. 974.

4. Karray S; Zlitni M; Karray M. Extensive vertebral hydatitosis. Acta Orthop. Belg. 1993 59(17, p. 100.

5. Parker D; Chapman R. Hydatid disease of the innominate bone. JBJS. Vol. 478, No:2, 1965, P. 292.

6. Sıypryt E.P.; Morris D.L.; Mulholland R.C. Combined chemotherapy and surgery for hydatid bone disease. JBJS. Vol: 698, Noa, 1987, P. 141.

7. Von Sinner WN; Akhtar M: Primary spinal Echinococcosis. Skeletal Radiol. Apr. 23(3), 1994, P. 220.