XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 8: VERTEBRA SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

SPİNAL CERRAHİMİZDE PSÖDOARTROZ SORUNU

Spinal cerrahinin en önemli problemlerinden biri hala psödoartrozdur. Bugünün olanakları da tanı koymada yeterli değildir. Demonstrasyon, tanı ve tedavi zorlukları sorunu tartışmalı hale getirmiştir. Kliniğimize başvuran, ameliyat geçirmiş bel ağrılı hastaların izlenmesi ile öğrendiklerimizi paylaşmak amacı ile bu çalışma sunulmaktadır.

1994-1995 yıllarında, çeşitli nedenler ile omurga ameliyatı geçirmiş 43 hasta çalışma kapsamına alınmıştır. Etyolojik olarak 16 olgu travma, 11 olgu diskspondilolistesis patolojisi, 4 olgu tümör, 6 olgu stenoz, 5 olgu skolyoz nedeni ile, 1 olgu yabancı cisim çıkarılması amacı ile ameliyat edilmişti. Yapılmış olan cerrahi girişimlerin endikasyonu olguları 3'ünde tartışmalı diğerlerinde bize göre doğru idi.

Hastaların tamamında hareket ile artan, istiharat ile azalan bel ağrısı yakınması vardı. Konservatif tedavi (breys, analjezik, fizik tedavi) hiçbir olguda çözüm olmamıştı.

Metod

Literatürde farklı kriterler vardır. Bu çalışmada Posner, White, Panjabi'nin çalışmaları esas alınmıştır(1,2).

1- Fleksiyon ekstansiyon grafilerinde 4 mm veya daha fazla yer deÄŸiÅŸtirme,

2- Rölatif Fleksiyon - sagittal plan açılanmasının 20 dereceden fazla olması.

Psödoartroz olarak kabul edildi. BT, MRG, klâsik tomografi, myelografi sınırlı olarak kullanıldı.

İki yıl içinde bu olgularda 38 yeniden ameliyat yapıldı. Bu olguların 8'inde implant kırılması vardı. Bunların tamamında ameliyatta psödoartroz gözlendi. Makroskobik mobilite, yoğun fibrotik doku ve defekt ile bu tanı konuldu. Olguların tamamında faset eklem deformasyonları gözlendi. Ancak psödoartroz tanısı alan olgularda faset eklem füzyonları yoktu. Tüm olgularda greftleme yetersizdi veya rezorbsiyon sorunu gözlendi.

Kırılmış implantlarda yalnız 3 olguda reinstrümentasyon yapıldı. Greftleme tüm olgularda (otojen) uygulandı. Tüm olgular breyslendi.

Psödoartroz tanısı almasına rağmen yeniden ameliyatta 7 olgunun psödoartroz olmadığı gözlendi (Şekil 1 , Şekil 2-3 , Şekil 4 ).

Sonuç

Olgular yaklaşık 1,5 yıl izlendiler. Ameliyatta psödoartroz tanısı konulanların ağrı yakınmaları hastayı tatmin edecek oranda geçti. Tanısal hatamız ile yeniden ameliyat edilen olgular bu girişimden yarar görmediler (7 hasta). Ayrıca 3 olgunun ağrı yakınması, tanısı ameliyatta doğrulanmasına rağmen geçmedi.

Tartışma

Füzyon girişiminin anatomik amacı, solid bir kaynama elde etmektir. Bununla birlikte literatürde füzyon ile klinik sonucun çok ilişkili olmadığını belirten yayınlar vardır(3,4). Yalnız posterior değil anterior korpuslararası füzyonlarda da klinik sonuçlar ile füzyonun direk ilişkisi tartışmalıdır/(5,6). Psödoartrozun kötü bir klinik sonuca önderlik ettiği de kabul edilir (7,8). Lehmann ve La Roca(9) kötü sonuç ile psödoartrozun birlikteliğine dikkat çekmiştir. Diskektomiler için Vaughan(10) füzyon eklenmesini savunur. Psödoartrozun genel gerekçleri.

1- Metabolik faktürler, 2- Metabolik kemik hastalıkları, 3- Beslenme durumu, 4- Kemik kalitesi yetersizliği olarak sıralanabilir.

Ayrıca lokal sebepler olarak füzyon alanına alınan seviye sayısı, fiksasyonunu rijiditesi, instabilite derecesi, greftin tipi, lokal kan akımı düşünülmelidir.

Ayrıca görüntüleme yöntemleri yeterli değildir. Posterolateral füzyon girişimi sonrasında tanı daha zordur. Konvansiyel radyografiler spondilolistesise ve kifoz'a yönelik füzyon izlenmesinde daha etkilidirler.

Transpediküler vida kırılması, gevşemesi psödoartroz anlatır. Fleksiyon ekstansiyon grafilerine ve eğilme grafilerinde psödoartrozun görülmemesi, psödoartroz yoktur anlamına gelmez. İmplant engel değilse BT yararlıdır. MRG araştırmalarının çok etkili olmadığı litaretürde yer almıştır. Bizim gözlemlerimizde de bu sorunun henüz çözülmediği anlaşılmaktadır. Omurga psödoartrozunun klasik tedavisinin %60-65 oranda başarılı olduğunu kabul etmek durumundayız. Sonuç olarak, bu sorun ile karşılaşmamanın tedavi etmekten daha kolay olduğu açıktır. Bu amaçla primer cerrahi girişimde endikasyon ve doğru tekniğin önemini bir kez daha vurgulamalıyız.

Referanslar

1. Posner I, White AA, et al: A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine 7: 374-389, 1982.

2. White AA, Panjabi MM, Clinical biomedicines of the spine, Philadelphia, PA, Lippincott, 1990, 349-362.

3. Chafettz N, Cann CE, 1987 Pseudoarthrosis following lumbar fusion: Detection by direct coronal Ct scanning Radiology 162: 803-805.

4. Frymoyer JW, 1979 A comparison of radyographic findings in fusion and non fusion patients 10 or more years following lumbar disc surgery. Spine 4: 435-440.

5. Dawson EG.: A comparison of different methods used to diagnose pseudoarthrosis following posterior spinal fusion for scoliosis. J.B.J.S. 67: 1153-1159, 1985.

6. Lang P.: 1988 Three dimensional computer tomography and multiplanar reformations in the assesment of pseudoarthrosis in posterior lumbar fusion patients Spine 13: 6975.

7. Lehmann TR, Spratt KF,: Long term follow up of lower lumbar fusion patients. Spine 12: 97-104.

8. Nachemson A.: 1989 Where are we today? Spine 11: 712-719.

9. Lehmann TR, La Rocca HJ, 1981 Repeat lumbar surgery: A review of patients with failure from previous lumbar surgery treated by spinal canal exploration and lumbar spinal fusion. Spine 6: 615-619.

10. Vaughan PA: Result of L4-L5 disc excision alone versus disc excision and fusion. Spine 13: 690, 1988.