XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

DÄ°Z EKLEMÄ°NDE Ä°KÄ°NCÄ°L ARTROSKOPÄ° UYGULAMALARI

Artroskopi komplikasyon oranı düşük, güvenilir bir tanı yöntemi olmak yanında, hekime, aynı anda cerrahi girişim olanağı da veren bir tekniktir. Artroskopi ile ilgili komplikasyonlar çok geniş araştırmalarda bile %1-2 oranında bildirilmektedir(1).

Mortalite ve morbidite oranı düşük olan bu yöntem, dizde daha önce yapılmış olan artroskopik veya konvansiyonel girişimlerin sonuçlarını değerlendirmek veya yakınmaları devam eden olguları tekrar incelemek amacıyla da kullanılır ki bu duruma reartroskopi denir. Reartroskopi;

1- Yapılan işlemlerin sonuçlarının değerlendirilmesini, 2- Artroskopik girişim, sırasında atlanmış olan patolojilerin yeniden incelenmesini, 3- Yapılan girişimlerin tedavi için yetersiz kalma nedenlerinin belirlenmesini, 4- Ameliyat sonrası bilimsel çalışmaların yapılmasını sağlar(2).

Materyal ve Metod

1985-1996 yılları arasında kliniğimizde uygulanan toplam 1687 diz artroskopisi olgusunun 36'sına (%2.13) ikincil artroskopi yapılmıştır. Bu olguların 14'ü bayan (%38.9), 22'si erkek (%61.1) olup, ortalama yaş 30.5 yıldır. (En küçük 16, en büyük 62 yaş). 36 hastanın 18'inde (%50) sağ, 18'inde (%50) sol dize girişimde bulunulmuştur. Değerlendirme, olgulara ait standart artroskopi formları üzerinden yapılmıştır.

Bulgular

1. ve 2. artroskopiler arasındaki ortalama süre 17.1 ay olup, en kısa süre 1 ay, en uzun süre 83 aydır. 36 yeniden artroskopi uygulamasının 28 (%77.8) cerrahi artroskopiyi takiben yapılırken 8 olguya (%22.2) tanısal artroskopi sonrası yeniden artroskopi yapılmıştır. Cerrahi artroskopi uygulamalarının rutine girdiği ve yeniden artroskopi olgularına ilk rastlanan yıl olan 1985 yılı dışında, en sık yeniden artroskopi olgusu 11 olgu ile 1993 yılına ait olup, 1990'lı yılların başında yeniden artroskopi uygulamalarında artış olduğu tespit edilmiştir.

Yeniden artroskopi (Reartroskopi) uygulanan hastaların, ikincil artroskopi endikasyonlarını ilk yakınmanın devamı (14 hasta), yeni travmaya maruz kalma (9 hasta), atlanmış patolojiler 56 hasta), ameliyat sonrası kontrollar (4 hasta) ve geçirilmiş başarısız ameliyatlar (3 hasta) oluşturmaktadır. Gerek ilk, gerekse de ikincil artroskopilerdeki tanıların çok önemli bir bölümünü kondromalazi, ön çapraz bağ, medial ve lateral menisküs lezyonları oluşturmaktadır (Tablo 1 ).

İlk yakınmanın devamı ve maruz kalınan yeni travma nedeniyle ikinci artroskopi uygulanan toplam 23 hastanın 11'inde (%47.8) ilk artroskopiden farklı patolojilerle karşılaşılmıştır ki, bunların 9'u değişik derecelerdeki kondromalazilerdir(%39).

İlk artroskopisinde menisküs lezyonu saptanmış olan 22 olgunun 8'inde (%36.3), ACI lezyonu saptanan 8 olgunun ise 3'ünde (%37.5) ikincil artroskopiler sırasında değişik derecelerde kondromalazi tespit edilmiştir. Burada dikkati çeken nokta, 22 menisküs lezyonlu hastanın 6'sının (%27.2), 8 ACI lezyonlu hastanın ise yalnız 1'inin (% 12.5) yeni travma tanımlamış olmasıdır.

İlk artroskopi uygulamasında girişimde bulunulan 22 menisküs lezyonlu hastanın 7'sinde. (%31.8) reartroskopi sırasında ilk girişimde kalan arka boynuz parçasında, yeni yırtıkla karşılaşılmıştır ki, bu hastaların yalnız 3'ü yeni travmaya maruz kalmışlardır.

Tartışma

Artroskopik cerrahi uygulamalarının görünür riskleri az olmakla birlikte, cerrahın deneyimi önemli bir faktördür. Beickert, yeniden artroskopi olgularının %31'inde ilk girişimden farklı tanılar koymuştur(3). Glinz bu oranı bir çalışmasında (4) %50, bir başka çalışmasında(5) ise %64 olarak bildirmektedir. Bizim çalışmamızda ise, atlanmış patolojiler bir tarafa ayılırsa, aynı oran %47.8 düzeyindedir. Reartroskopik oranlarını Beickert ve Probst (3) %19, Glinz (4,5) %6.4 ve %6, Hertel (6) % 4 olarak bildirmişlerdir. Çalışma grubumuzda aynı oran %2.13 olarak bulunmuştur.

Artroskopik bulguların yeterince yorumlanamaması hekimin başarısızlığında önemli bir rol oynamakta ve tekrar artroskopi oranını arttırmaktadır. Bu durum ise artoskopi eğitiminin önemini vurgulamaktadır. Bizim serimizde, artroskopik girişimlerin rutine girdiği yıl olan 1985'te ve yeni artroskopistlerin eğitimlerinin başladığı yıllar olan 1992 ve 1993 yıllarında reartroskopi oranlarında belirgin bir artış görülmektedir.

Cerrahi artroskopiden sonra en sık artroskopiyi tekrarlama endikasyonu koyduran sebepler ACL ve menisküs lezyonlarıdır. Glinz, menisektomi olgularının 1/3'ünde yeni bir travma olmaksızın, menisküs arka boynuzun lezyon saptamıştır(4). Bizim çalışmamızda da %31.8 oranında aynı soruna rastlanmıştır. Beickert ve Probst'un çalışmalarında bu oran %25'tir(3).

Artroskopik girişimlerde iatrojenik kıkırdak yaralanmalarıyla da sıkça karşılaşılmaktadır. Özelikle menisektomi ameliyatları, iatrojenik kıkırdak yaralanmalarının fazlaca görüldüğü cerrahi girişimlerdir. Bu çalışmada, ameliyat edilmiş menisküs lezyonlar sonrasında %36.3, ACL lezyonları sonrasında ise %37.5 oranında değişik derecelerde kondromalazi ile karşılaşılmıştır. Hayvan deneyleri bu tip kıkırdak lezyonlarının tek başına gonartroza neden olamayacağını göstermekle birlikte(7) kıkırdak lezyonlarının, menisküs lezyonlarıyla birlikte devam eden ağrı nedenlerinin başında geldiğini de unutmamak gerekir.

Bu aşamada akla "menisküs lezyonumu, yoksa kıkırdak lezyonumu daha ciddi sorundur sorusu takılmaktadır. Bu konuda da farklı düşünceler ve uygulamalar mevcuttur. Glinz, menisküs arka boynuzunda tespit ettiği yırtıklar nedeniyle, arka boynuzda daha geniş rezeksiyon önermektedir(5). Beickert ve Probst ise kalan menisküs parçasının daha az ağrıya neden olmasından dolayı, kıkırdak lezyonu oluşturmaktansa menisektomiden vazgeçilmesinden yanadırlar(3). Bizim çalışmamızda, reartroskopiler sırasında konulan 14 kondromalazi tanısının 8'inin (%57.1) menisektomi uygulanan hastalarda olması hem dikkat çekici hem de Beickert ve Probst'un fikirlerini destekler niteliktedir. Bunun yanında, menisektomi uyguladığımız olguların %31.8'inde reartroskopi aşamasında posterior boynuz yırtığı saptanması ise Glinz'in görüşlerini desteklemektedir.

Sonuç

Artroskopinin tanıda önemi çok büyük tür ve gelişen tekniklerle bu önem daha da artmaktadır. Yie de primer artroskopik bulgulara karşı kuşkulu olmak ve artroskopik girişimlere rağmen yakınmalar geçmiyor veya yeni belirtiler ekleniyorsa reartroskopi için 6 aydan daha fazla beklememek uygun olacaktır. Yukarıdaki verilerle de ortaya konulduğu gibi, çoğunlukla yararlı olduğuna göre, reartroskopi endikasyonu konulurken cömert davranılmalıdır. Ancak yine de dikkatli klinik değerlendirme, uygun teknik ve yeterli artroskopi eğitiminin ikincil artroskopi gereksinimini azaltacağı da gözden uzak tutulmamalıdır.

Referanslar

1. Small N.: Complications in arthroscopy: Te knee and other joints. Arthroscopy 2, 253-258, 1986.

2. Aydın A.T.: Artroskopinin endikasyon ve kontrendikasyonları avantaj ve dezavantajları. Artroskopi, 1. ve 2. Temel artroskopi Kursu Özel Baskısı, Antalya, 1992.

3. Beicert R., Probst J.: Intraoperative Komplikationen beiarthroskopischen Operationen Ergebnisse einer Rearthroskopiestudie. Zentralbl Chir., 116(8), 495-500. 1991.

4. Glinz W., Stoffel D., Weder W.: ReArthroskopien: Indikation und Ergebnisse. Arthroskopie 3, 49-52, 1990.

5. Glinz W.0 Diagnostische Arthroskopie und arthtoskopische Operationen am Kniegelenk, Verlang Hans Huber, Bern, Switzerland, 1987.

6. Hertel P.: Rearthroskopien. Orthopade, 19 (2), 107-110, 1996.

7. Klein W., Kurze V.: Arthroscopic arthropaty: latrogenic arthroscopic joint lesions in animals. Arthroscopy 2, 163-168, 1986.