ABSTRAKTLAR, B�L�M 9: Diz Sorunları

ROMATOİD ARTRİTTE ARTROSKOPİK SYNOVEKTOMİ

Müjdat ENGİNSU
Devlet Hastanesi Ortopedi Travmatoloji Uzmanı - Bursa

Romatoid Artritte, ekemdeki synovit ağrıya neden olur, hareketi kısıtlar ve günlük yaşam aktivitelerini (AD) engeller. Romatoid dizin patolojisi biraz komplikedir, pnömoarthrogram çekildiğinde eklem yüzeylerindeki değişiklikler ve synovial proliferasyondaki artış gözlenebilir.

Romatoid Artritte açık Synovektominin geç devrelerde uygulandığı bilinmektedir. Bununla beraber fonksiyonel sonuçlar, her zaman çok iyi, tatmin edici değildir. Romatoid eklemlerde eğer yeterli artroskopik sinovektomi uygulanırsa, küçük bir cerrahi girişim olduğu ve ameliyat sonrası erken rehabilitasyona başlanabileceği için çok iyi eklem hareketi (ROM) elde edilir.

Materyal Metod

Artroskopik inceleme 14 romatoid artritli hastanın 19 diz ekleminde uygulandı. Hastaların 9 tanesi kadın, 5 tanesi erkekti. Cerrahi sırasında hastaların yaşı 45 ile 62 arasında idi (ortalama yaş 54).

Sağ diz eklemi 12 hastada, sol diz eklemi ise 7 hastada ameliyat edildi. Steinbrocker kriterlerine göre sınıflandırmada 10 eklem Evre 2, 9 eklem Evre 3 idi. Eklemlerin ameliyat öncesi fonksiyonları Koshio kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 1 ).

Ameliyat öncesi ağrının ortalama skoru 16 ortalama günlük yaşam aktivitesi (ADL) skoru 14 puandı. Fleksion ekstansiyon hareketi ortalama 95* idi ki (65-130 arası) bu 23 puana eşitti. Ortalama fleksion kontraktü 28* (5-52 arası idi), bu da 3,2 puan idi (Tablo 2 ).

Artroskopi işlemi hasta supine pozisyonunda iken genel anestezi altında yapıldı. İntraartüküler kanamayı kontrol etmek amacıyla pnömotik turnike kullanıldı. Bu çalışmada anterolateral anteromedial posterolateral medial suprapatellar Lateral suprapatellar giriş yolları kullanıldı. Sinovektomi işlemi herbir giriş yolundan girilip 30* ve 70*'lik skope ile eklem içi iyice gözlendikten sonra shaver veya schlesinger klempleri kullanılarak gerçekleştirildi.

Posteromedial giriş için anterolateralden bakılırken dışarıdan parmakla palpe edilip 20 numara spinal iğne ile yer tespiti yapıldı. Genellikle femoral kondilin 1 cm posterionunda ve eklem çizgisinin 1 cm yukarısında idi. Buradan synovial rezektorla girilip direkt görüş altında synovektomi gerçekleştirildi. Posterolateral giriş için aynı işlemler optik anteromedial girişten girilerek uygulandı. Parameniskal sinoviumun eksize edilmesi için stress testleri ile eklem aralığı açıldı. Suprapatellar bölge 3,5 ve 4,5 sinovial rezektorler ile temizlendi.

Ameliyat Sonrası Bakım

Ameliyat sonrası hemovak dren kullanılmadı. Lokal soğuk ve kompressif bandaj uygulandı. Ameliyat sonrası 1. günde çift koltuk değneği ile kısmi yük verdirilerek oral analjezik ile taburcu edildi. Ameliyat sonrası 3. günde pansuman değiştirilip progressif olarak yük verdirilmeye başlandı. Ev programı ile Rom attırıldı. Eklem hareket açıklığı 3. haftanın sonunda ameliyat öncesi açıklığı geçmişti. Progressif dirençli egzersizlere bundan sonra başlandı.

Sonuçlar

Ameliyat Sonuçları aşağıdaki kriterlere göre değerlendirildi.

1. NCU Diz skorları

2. Klinik değerlendirilme

3. Radyolojik Larsen kriterleri

Stage 3 olarak değerlendirilen 5 eklemin lateral kapsülünde ve suprapatellar bölgesinde synovial proliferasyon gözlendi. 9 eklemin 2'sinde club-like (golf sopasına benzer) synovial villiler vardı. 2 olguda femur iç kondili orta kısım yük taşıma bölgesinde bol damarlanması olan synovial villiler ve kemikte 2x1,5 cm ebatlı bir alanda kıkırdakta erozyon saptandı (Tablo 3 ).

Ameliyattan sonraki ilk 6 ayda NCU skorları yüksek olmasına karşın 3. yılda ameliyat öncesi seviyesine indi. Ağrı skoru ilk 6 ayda çok yüksekken 3 yılda ameliyat öncesi seviyesine indiği saptandı. 3 yıl sonunda 5 hastada çok az şişlik vardır.

Tartışma

Açık sinovektominin, Romatoid eklemlerde kullanılan cerrahi girişimlerden biri olduğu bilinmektedir. Bununla beraber, ağrının azaltılması açısından fonksiyonel sonuçlar, her zaman çok iyi değildir. Bizim Romatoid Arttritte synovektomi için kesin endikasyonumuz son 6 ayda uygun medikal tedaviye rağmen yeterli yanıt alınamayan olgulardır.

Artroskopik synovektomi için endikasyonumuzu ise proliferatif sinovitte ısrarlı geçmeyen effüzyonu olan, radyolojik değerlendirmede stage 0 veya 1 (eklem aralığında daralma olmaması) ve son 6 aylık dönemde medikal tedaviye yanıt vermeyen olgular oluşturdu. İdeal olarak sinovektomi, hastalık sinoviumda sınırlı iken, eklem yüzlerinde destrüksiyon oluşturmadan yapılmalıdır.

Eklem kıkırdağında oluşan zararı göstermede en duyarlı yöntem diz 45* flexionda iken yük verdirilerek çekilen (PA) grafilerdir. (Rossenberg TD Paulos L, E; Parker, R.D; Coward D.B.; Scott m.; 3855 1988, 70-A 1479).

Romatoid Artritte Sinoviektominin Etkisi ve Değeri

1. Ağrıyı azaltır.

2. Enflamasyonu yatıştırır.

3. Eklem distraksiyonunu korur.

4. Genel durumu düzeltmek için tercih edilir.

5. Fonksiyonel kabiliteyi artırır.

Romatoid Artritt Artroskopik Synovektomi için Endikasyonlar

1. Gonalji

2. Tekrarlayan synovit

3. 20' den daha az tlexion kontraktörü olduğunda

4. Hastalığın erken döneminde (kalıcı deformetiler gelişmeden önceki dönem)

Osteoartrite sekonder gelişen synovial hipertofi, synovektomi endikasyonları içinde değildir. Romatoid Artritte tartışmak istediğimiz artroskopik mi yoksa açık synovektomi yapılmasının mı daha yararlı olacağıdır.

Açık Sinovektomiye Eşlik Eden Problemler

1. Eklem hareketi azalır.

2. Manipulasyon gerektirir.

3. Adale atrofisi belirgindir.

4. Osteoartritik değişiklikler devam eder.

Artroskopik Sinovektominin Avantajları (Ameliyat Sırasında)

1. Cilt kesisi küçüktür, Cilt beslenmesini ve innervasyonuna zarar vermez.

2. Minimal cerrahi girişimdir.

3. Kanama minimal seviyededir. Ameliyat sonrası hemartroz nadirdir.

4. Her iki diz aynı seansta ameliyat edilebilir.

5. Meniskler korunabilir.

6. Kuadriseps mekanizması bölünmemiştir. Artroskopik Synovektomirin Avantajları (Ameliyattan Sonra)

1. Ameliyat sonrası ağrı minimaldir.

2. Fizik Tedavi - Rehabilitasyona ve manipulasyona gerek yoktur.

3. Diz eklemi hareketlerinde herhangi bir kısıtlama olmaz.

4. Osteoartritik değişiklikler daha azdır.

5. Hastanede kalma süresi ve işe geri dönme zamanı kısalır.

6. Eğer gerekirse tekrarlanabilir. Artroskopik Sinovektominin Dezavantajları

1. Ameliyat süresi uzundur.

2. Cerrahi teknik zordur ve belirli bir deneyimi gerektirir.

3. Pahalı cerrahi aletlere gereksinim vardı r.

4. Total sinovektomi olanaksızdır.

5. Rekürrans sıktır.

Sonuç

Giriş yolları ve hasta seçimi uygun olduğunda, artroskopik Synovektomi, Romatoid Artritin, erken dönem tedavisinde kullanılan en iyi cerrahi girişimlerden biridir.

Referanslar

1. Genns, S.: Synovectomy and Debridment of the Knee in Rheumatiod Arthritis JBJS 1968; 50-B: 290.

2. Klein, W.; Jensen, K.: Arthroscopic Synovectomy of the Knee Joint: Indications, technigue and follow-up results. Arthroscopy 1988 4:63.

3. Lauren, C.A.: Desmarchains, J.; Daziano, L.; Gariepy, R.; Detome, A.: Long term Results of Synovectomy of the Knee in Rheumatoid Patients, JBJS 1974; 56-A: 521.

4. Marmor, L.: Surgery of the Rheumatoid Knee. Synovectomy and Debridmant JBJS 1973; 55-A: 535.

5. Waxman, J.: Joint Surgery for Rheumatoid Arthritis South Med. J. 1979; 70; 270.