PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

ALT EKSTREMİTEDE OSTEOSARKOM TEDAVİSİ

Prof. Dr. Harzem ÖZGER

Son on yıl içerisinde osteosarkomlu hastaların cerrahi tedavi ve sağ kalımlarında dramatik değişiklikler olmuştur. Son yayınlarda klasik, nonmetastatik osteosarkom olgularının uygun cerrahi ve medikal tedavi sonrası tedavi oranlarının yüzde seksenlere yaklaştığı bildirilmiştir.

Klasik osteosarkomun lokal kontrolü cerrahi tedavi ile sağlanırken, metastatik mikroskopik hastalığın mücadelesi sistemik kometerapi ile elde edilir. Bugün kometerapinin hastalıksız sağ kalım süresine yaptığı katkı tartışılmaz bir gerçektir. Belirtilen oranların iyileştirilmesi için halen değişik ameliyat öncesi ve sonrası tedavi protokolleri üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir.

Rekonstrüktif cerrahi ve cerrahi onkoloji alanlarında varılan nokta ümit vericidir. Tanı araçlarındaki teknolojik gelişmeler ve osteosarkomun doğal biyolojik seyrinin daha iyi anlaşılmasının da yardımı ile ekstremite kurtarıcı cerrahi yöntemleri osteosarkom tedavisinde öncelikli amaç olmuşlardır. Sonuç olarak geçmişte amputasyon cerrahi yöntemleri ile tedavi edilen hastalar bugün ekstremitleri korunarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Ayrıca hastalıksız sağ kalım süreleri yönünden amputasyon girişimlerinin organ koruyucu girişimlere üstünlüğü gösterilememiştir. Organ koruyucu girişimler sonrası tesbit edilen lokal nüks oranları amputasyon girişimleri ile aynıdır ve %5 kadardır.

Organ koruyucu cerrahi girişimlerin esas amacı hastanın sağ kalım ve fonksiyonlarında majör değişiklikler yapmaksızın lokal hastalığın tam eradikasyonudur. Bu amaca ulaşabilmek için ortopedist, medikal onkolog, radyolog, patolog gibi üyeler içeren bir ekip çalışması şarttır. Cerrahi başarı için nöroşirürjyen, damar cerrahi ve plastik cerrahın katkıları tartışılmaz.

Osteosarkom çeşitli bağ dokusu hücrelerinden oluşan, değişik derecelerde malign potansiyel taşıyan ve esas özelliği osteoid madde üretimi olan çeşitli tümör alt grupların ayrılabilir. Bu tür tüm primermalin kemik patolojilerinin yaklaşık 1/ 5'ini oluşturur. Genelde yaşamın ikinci dekandında, büyüme hızının en yukarıda olduğu kimselerde rastlanır. Primer tümör genelde uzun tübüler kemiklerin metafizlerinde yerleşmiştir. Bu bilgiler paralelinde osteosarkomda rezeksiyon rekonstrüksiyon ilkelerini ve bunların alt ekstremitede uygulamalarını inceleyeceğiz.

REZEKSİYON-REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMLERİ

Şimdi ALT eksterimitede tümör rezeksiyonları sonrası uygulanan rekonstrüksiyon yönetmelerini sıra ile inceleyelim:

1. DEFEKTİ KABUL EDEN REKONSTRÜKSİYONLAR

a. Amputatorezeksiyon

b. Çevirme plastisi (turn-up plasty)

2. REZEKSİYON (+GREF) (interkalar ve hemisilindirik rezeksiyonlar)

a. Otogreft (fibula, iliak kanat vb.): konvansiyonel, vaskülarize, otoklavize, irradiye

b. Allogreft

c. Allogreft+vaskülarize otogreft kombinasyonları

d. Endoprotez

e. Eksternal fiksatör ile segmentl kaydırma

3. ARTRODEZLER (ekstraatriküler rezeksiyonlar)

a. Otogreft (fibula, iliak kanat vb.) konvansiyonel, vaskülarize

b. Allogreft

c. Allogreft+vaskülarize otogreft kombinasyonları

d. Endoprotez

e. Eksternal fiksatör ile segmentl kaydırma

4. HAREKETLİ REKONSTRÜKSİYONLAR 5intaarkiüler ve ekstraartiküler rezeksiyonlar)

a. Otogreft, konvansiyonel, otoklavize, irradiye

b. Osteortiküler allogreft c. Osteortiküler

allogreft+vaskülarize otogreft kombinasyonları

d. Endoprotez (ısmarlama (custom made), modüler, uzayabilen)

e. Endoprotez+osteoarküler allogreft kompozitleri

1. Defekti Kabul Eden Rekonstrüksiyonlar

1 a- Amputatorezeksiyon: Rezeksiyonun radikalitesi yeterliliği yönünden zaman zaman amputasyon ve bazen de çevirme plastisi gibi bir segmentin kemik, yumuşak doku, damar-sinir paketi, cilt-ciltaltı iel "amputasyonu" gerekebilir. Bu tür cerrahi girişimler birçok hasta için emosyonel açıdan kabullenemez olduğu için segnemnt amputasyonu sonrası defekti kabul eden yeni bir teknik geliştirilmiştir. Ameliyat her zaman sonradan düzeltilebilecek bir kısalığa sebep olur.

Bu yöntem çevre yumuşak doku ve perivasküler alan invazyonu çok fazla olan evre IB ve IIB hastalar için geçerli bir yöntemdir. Estekik açıdan çevirme plastisinden daha kolay kabul edilebilir. Cerrahi sınırlar açısından amputasyona eş değer olduğu düşünülmektedir. En sık komplikasyon olarak oluşan kronik ödem lenfekitlerin rezeksiyonuna bağlıdır.

1b- Çevirme plastisi (trun-up plasty): Diz çevresi tümörlerin tedavisinde tanımlanan ilk uygulama 1974 yılında yapılmış ve daha sonra Kotz ve Salzer tarafından yayınlanmıştır. Ön şart olarak fonksiyonel ve anatomik açıdan sağlam bir ayak bileği gerektiren bu girişimde tümörlü uzaklaştırma amacıyla distal femur ve proksimal tibia rezeke edildikten sonra ayak bileği karşı diz eklemi hizasına getirilir, 180° çevrilerek kalan femura osteosentezi yapılır ve bir diz eklemi gibi çalışması beklenir.

Endikasyonlar: (1) diz dezartikülasyonun yeterli temiz sınırları sağlayamadığı proksimal tibial lezyonlar, (2) tüm femurun rezeke edilmesi gereken durumlar (proksimal tibia 180° çevrilir, bir kalça protezini femoral komponenti proksimaline uygulanır ve kalça ile eklemleşir, (3) diz eklemini tutan maliniteler (premier veya patolojik kırık), (4) majör damarların infiltre olduğu olgular, (5) kemoterapiye cevap vermeyen olgular. Başka alternatiflerin kullanılamayacağı, çok büyük boyutlarda, cildi dahi infiltre eden, kötü biyopsi skarı olan veya başka rekonstrüksiyonların başarısız sonuç verdiği olgularda tercih edilebilir.

2. REZEKSİYON (+KEMİK GREF) (interkaler ve hemisilindirik rezeksiyonlar):

2a- Otogreft (fibula, iliak kanat vb.): konvansiyonel, vaskülarize, otoklavize, irradiye): Uzun kemiklerin segmentler veya hemisilindirik defektleri klasik yöntem olarak konvansiyonel kortikal veya kortikospongiyöz greftler ile rekonstrükte edilmişlerdir. Büyük segmentler, konvansiyonel greftlerden alınacak sonuç, uzun iyileşme süresi, greftin kırılması, fiksasyon kaybı, geç kaynama veya kaynamama gibi sebeplerden dolayı tatminkar değildir. İskelet sisteminde yapılacak rekonstrüksiyonun iki kaçınılmaz parçası değişen boyutlardaki defekti onarma zorunluluğu ve defektten kaynaklanan mekanik destek kaybının restore edilmesi gerekliliğidir. İdeal kemik grefti ekstremitenin mekanik ihtiyacına göre yapısal uyum gösterebilecek, canlılığını koruyup rezorpsiyona direnebilecek, fiziksel özelliklerini kaybetmeyecek bir otojen kemik grefti olarak tanımlanabilir. Bu idealin gerçekleşmesi kemiğin mikro dolaşımının korunması ve tüm hücrelerde canlılığın ve fonksiyonların devamlılığını sağlamak ile gerçekleşir. Anlatılan durum kemik greftinin kendi kan kaynağının korunması ile mümkündür. (damarlı Greftler). Damarlı kemik greftleri "creeping substitutiona, gerek duymama", büyük kemik defektlerini köprüleyebilme, çabuk iyileşme, kaynama ve hipertrofi, mekanik yüke daha iyi yanıt ve tolerans, daha az rezorpsiyon ve steres kırığı, enfeksiyon ave greft yatağının bozuk kanlanmasına dayanıklılık gibi özellik ile ekstremitelerin biyolojik rekonstrüksiyonunda yeni bir dönem başlatmıştır. Ortopedik uygulamada damarlı kemik grefti olarak kullanılan kaynaklar kot, iliak kanat ve fibuladır. 10 cm. den büyük defektleri rekonstrükte edebilme, kuvvetli bir mekanik yapıya sahip olma gibi yönleriyle damarlı fibula grefti onkolojik ortopedide en sık kullanılan kaynaktır.

Büyük silindirik defektlerin rekonstrüksiyonunda kullanılan diğer bir yöntem defekti anatomik olarak rekonstrükte edebilme özelliği ile çıkartılan, rezeke edilen kısmı tümöral dokusunun temizlenmesi ve kalan rezidüel hücrelerin yok edilmesi için otoklavize (veya irradiye) edilerek reimplante edilmesidir. Allogreftlerin hastalık bulaştırma olasılığı, kemik bankacılığının yüksek teknoloji gerektirmesi, bağış mekanizmasını aksatan kültüre ve dinsil faktörler bu yöntemi kullanılabilir hale getirmiştir. Osteosentez kilit intramedüller çiviler veya plak-vida ile sağlanır. Osteosentez alanı kesinlikle spongiyöz kemikle greftlenir. İyileşme gecikmesi, mekanik dirençlere fizyolojik cevap gecikmesi, infeksiyona açıklık gibi dezavantajları olan bu yöntem damarlı greftler ile kombine edilebilir. Böylece ana greftin iyileşmesi tamamlanıncaya kadar canlılığını koruyan damarlı greft bütünlüğü sağlar.

2bc- Allogreft, allogreft+vaskülarize otogreft: Donör alan morbiditesini önleme, rezeksiyon alanına anatomik uyum, muskulotendinöz yapışma yerlerinin korunması gibi avantajlar allogreftlerin otogreftlere tercih edilmesini sağlayabilir. Uygulama silindirik veya hemisilindirik rezeksiyonlar sonrası intramedüller kilitli veya plak-vida osteosentezi beraberinde primer spongiyöz greft ile allogreft nakli şeklindedir. Uzun vadede ortaya çıkan kaynama gecikmesi, greft kırılması, implant kırılması, infeksiyon gibi sorunlar yönteme damarlı fibula grefti naklinin eklenmesi ile ortadan kaldırılabilir. Allogreft başlangıçta iyi mekanik destek sağlarken damarlı fibula kaynama şansını ve kalitesini artırır ve geç dönemde hipertrofi ile zayıflayan allogreftin yerine geçerek hayat boyu sürecek bir stabilite sağlar. Ayrıca infeksiyona karşı direnci arttırır.

2d- Protez: Artrodez amacı ile daha sık kullanılan bu yöntem ilgili bölümde geniş olarak anlatılacaktır.

2e- Eksternal Fiksatör ile segment kaydırma: Femur veya tibiada defekt bölgesinin proksimal veya distalinde osteotomi yapılarak bir kemik segmenti oluşturulur ve bu segment tekniğe uygun ve aşamalı bir şekilde defekt sahasına taşınır. Bu segmentin defekt sahasına doğru distrraksiyonuyla osteootomi seviyesinde gelişen aralık, işlem neticesinde defektle aynı boya ulaşır ancak arada oluşan yeni kemik köprüleşmeyi sağlar. Segmenter kemik kaydırma tekniği ilizarov'un distalde kaynama sağlanır.

Kemoterapi gören hastalarda kaynama potansiyelinin azalmış olması, fiksatör kalma süresinin çok uzaması ve paralel olarak imün supresyonu da olan hastalarda tel dibi ünfeksiyonu ve devamında büyük infeksiyonların görülmesi, prognozu çok da belli olmayan hastaların tek seansta rekonstrüksiyon şanslarının ortadan kalkması, çevre eklemlerde gelişen kontraktürler bu yöntemin onkolojik ortopedide popülarite kazanmasını engellemektedir. Sistemik adjuvan tedavi gerekmeyen, nispeten kısa segmentlerin rekonstürkte edileceği evre 2,3 ve I lezyonlarda bu yöntem potansiyel bir rekonstrüksiyon yönetimi olarak hatırda kalmalıdır.

3. ARTRODEZLER (ekstraatriküler rezeksiyonlar):

3a.b.c- Otogreft (konvansiyonel, vaskülarize), allogreft, kombinasyonu: Tümör rezeksiyonu sonucu oluşan osteoartiküler defektin rekonstrüksiyonu için kullanılan bir seçenek rezeksiyon artrodezidir ve diz bu yöntemin kullanıldığı en popüler bölgedir. Solid füzyon elde edildikten sonra hasta stabil ekstremitesine güvenerek hemen her mesleği ve sportif aktiviteyi uygulayabilir. Ayrıca dondurulacak bir diz, cerrahının çevre motor dokuları korumaya yönelik kaygısını yok edecek ve geniş sınır amacına daha rahat erişilecektir. Protez gevşemesi, kırılması gibi uzun dönem kaygıları olmadan yaklaşık %80 başarı sonuç elde edilebiriz.

Endikasyonlar: (1) Proksimattibia, distal femur veya diz ekleminin evre 3,1 veya II tümörleri, (2) uzun hayat beklentisi olan ve hayat koşulları itibarı ile stabil, ağrısız bir ekstremiteye gerek duyan hastalar, (3) psikolojik olarak hareketsiz bir dizi kabul etmeye hazır kimseler, (57 ekstansör mekanizmanın tümü ile feda edilmesi gereken tümörler, (6) Ayak bileği ekleminin feda edilmesi gereken tibia alt uç tümörleri.

2d- Endoporotez: Çeşitli greftlerin kullanıldığı artrodez yöntemlerinin komplikasyonlarından korunmak için geliştirilen diğer bir yöntem de modüler, titanyum, fibermetal artrodez protezleridir.

4. HAREKETLİ REKONSTRÜKSİYONLAR (intaarkiüler ve ekstraartiküler rezeksiyonlar)

4a- Otogreft (konvansiyonel, otoklavize, irradiye): Nadiren eksantrik ve fazla ekspanse olmayan femur ve tibianın tek bir kondili rezeke edilebilir. Bu rekonstrüksiyonda kapsüloligamentöz yapılar korunmalı ve son aşamada gergin olarak rekonstrüksiyon için defekte uygun biçimde kenarları şekillendirilmiş bir allogreft kullanılabilir.

Yine böyle defektlerin rekonstrüksiyonu için aynı tarafın patellası osteoartiküler anlamada kullanılabilir. Patellanın eklem yüzü hem tibia platosunun hem de femur kondilinin yerini şeklen alabilir. Daha agresif ve tüm eklem yüzünü tutan tümörlerin rekonstürksiyonunda otojen greft kullanmanın bir başka yolu da çıkarıtan spesimenin önceki bölümde anlatıldığı şekilde otoklavize veya irradiye edilmesi ve reimplantasyonudur. Bu uygulamanın avantajı defekte tam anlamıyla anatomik uygunluk gösteren bir rekonstrüksiyon alması, yumuşak dokuların reinsersiyonu için uygun yerlerin korunması, hareketli bir rekonstrüksiyon olması ve fonksiyonel açıdan diğer yöntemler ile karşılaştırılabilecek sonuçlar vermesidir. Kaynama gecikmesi, greft kırığı, infeksiyon gibi beklenen komplikasyonlar ise yönteme damarlı fibula greftinin eklenmesi ve otoklavize greftin modüler bir protezin etrafında speysir olarak kullanılması ile çözülmeye çalışılmış ve yayınlanan serilerde bu komplikasyonların oranlarını azaldığı yayınlanmıştır.

4b.c- Osteoartiküler allogreft, osteoartiküler allogreft+vaskülarize otogreft kombinasyonları: İntra/ekstraartiküler rezeksiyonlardan sonra yapılacak hareketli diz rekontrüksiyonları için günümüzde kullanılan en popüler yöntemler osteoartiküler allogreftler, modüler protezler ve kompozitlerdir. Osteoartiküler allogreftleri tercih eden cerrahlar biyolojik bir defisini biyolojik rekonstrüksiyonu felsefesini uygulamaktadırlar. Bu bağlamda allogreftlerin avantajları: (1 ) intraoperatif ayarlanabilen uzunluk, (2) yumuşak dokuların grefte biyolojik iyileşme ile tutunmaları, (3) kalan kemik segmenti kısa dahi olsa rijit fiksasyon imkanı, (4) kalan kemik stoğuna endoprotezin vereceği mekanik zararların önlenmesi, (5) donör alan morbiditesinin ortadan kalkması olarak özetlenebilir. Bu yöntemin dezavantajları ise: (1 ) uzun iyileşme zamanı gerekmesi, (2) hastalık bulaşma riski, (3) artmış infeksiyon ihtimali, (4) imün rejeksiyon ihtimali, (5) eklem yüzlerinin tam anatomik uyum zorunluluğu, instabilite ve geç dejeneratif hastalık ihtimali, (6) uzun vadede dahi kırılma ve kamama riski, (7) uzun cerrahi süre ve büyük diseksiyondur.

4d- Endoprotez: Modüler defekt replasman protezleri iskelet defektlerini rekonstrüksiyonu ve eklem hareketinin restorasyonu konusunda büyük ilgi toplamışlardır. Klasik endoprotez cerrahisinde olduğu gibi modüller replasman protezlerinin uzun vadedeki başarı da implant fiksasyonuna bağlıdır.

Alt ekstremitede en sık kullanılan üç rekonstrüksiyon yönetmi rezeksiyon artrodezi, masif osteoartiküler allogreftler ve modüler protezlerdir. Artroplasti özellikle hareketin korunması ve erken fonksiyonel restorasyon gibi iki çok önemli avantaja sahiptir. Yaşlı hastalarda yüksek gredlı tümörü olan ve hayat beklentisi kısa olan hastalarda, femoral lezyonlarda, intraartiküler rezeksiyonlardan sonra, diğer yöntemleri psikolojik olarak kabullenmeyecek hastalarda tartışmasız seçkin ve ilk akla gelmesi gereken rekonstrüksüyon yöntemidir. Bu yöntem ile elde edilen erken sonuçlar çok yüz güldürücüdür ancak uzun vadede protezin sürvisini etkileyecek olan olası mekanik komplikasyonlar kullanımında soru işareti yaratan başlıca unsurlardır. İmplant dizaynında gelinen nokta ve biyolojik fiksasyon ilkelerinin daha iyi anlaşılıp daha yaygın kullanılır hale gelmesi bu komplikasyonların oranını azaltacaktır. Bu yöntemde greft inkorporasyonu gibi bir oluşum beklenmeden fonksiyon başlayabileceği için kemoterapi altındaki hastalarda hiç düşünmeden artroplasit kullanılabilir.

5. Çocuk ve adolesanlarda (iskelet matüritesini tamamlamayan) diz bölgesinde ekstremite koruyucu cerrahi: Primer malign kemik tümörlerinin yaklaşık %25'i 4-14 yaş gurubunda ve bunların %75'inde büyüme kıkırdaklarının çevresinde, çoğunlukla alt ekstremitede yerleşir. Onkolojik tedavinin yanı sıra ekstremite kurtarıcı cerrahi uygulamaya karar veren ortopedist rekonstürksiyon metoduna karar verirken büyüme kıkırdaklarını feda edilmesi sonucu oluşan kısalık ve deformiteler ile de mücadele edebilmelidir. Günümüzde kullanılan bir rekonstrüksiyon yöntemi replase edilen segmentin periyodik olarak uzatıldığı uzayabilen modüler protezlerdir. Bu tür protezler bir speysır olarak ta iş görebilirler ve büyümenin sonunda bir protez komplikasyonu olsa da olmasa da başka bir yönteme (modüler protez, osteoartiküler allogreft, kompozit protez vb.) geçilebilir.

Literatür bilgileri ile alt ekstremitede oluşan defektlerin en ideal rekonstrüksiyon yönteminin hangisi olduğuna karar vermek mümkün değildir. Rekonstrüksiyon aşamasında bu kararı vermek karmaşık değerlendirmeleri gerektirir. Cerrah tümörün yaygınlığı, anatomik lokalizasyonu ve gradı, hastanın mesleği, hayat beklentisi ve hayattan beklentileri ve ayrıca kendi bilgi ve deneyimlerinin, yöntemlerin elde edilebilirliklerini aklında tartışarak kendine göre en uygun yöntemi seçmelidir. Seçilecek rekonstrüksiyon yöntemi hastanın ihtiyaçlarına ve tümöre göre bireyselleştirilmelidir. Onkolojik cerrah ta bu geniş seçenek yelpazesinden seçim yapabilecek ve sorunları halledebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalıdır.

OSTEOSARKOM VE TEDAVİSİNDE ALT EKSTREMİTEYE AİT ÖZELLİKLER

1) Proksimal Femur

Primer osteosarkomların yaklaşık %5'i proksimal femura lokalizedir. Kalça bölgesi, diz ve proksimal humeruslar tümörün üçüncü sıklıkta tuttuğu bölgedir. Ortalama tutulma yaşı 17-18'dir. Karakteristik olarak tümör metafizer bölgeye yerleşir, trabeküler destrüksiyona sebep olur, korteksi aşar, sınırlanması belirgin değildir, priostu yükseltir, eleve eder (Codman üçgeni) ve genelde sarkomatöz kemik yapımı (tümü ile litik olan telanjiyektatik osteosarkom dışında) bulguları mevcuttur. Lezyonların önemli çoğunluğu evre II B veya evre III olarak teşhis edilirler.

1970'li yıllarda bu bölgeye ait 5 yıllık sağ kalım oranları %10-25 olarak bildirilmekteydi. Bugün gelişmiş merkezlerde evre II B osteosarkomlarının 5 yıllık sağ kalım oranları %75 civarındadır. Ne yazık ki proksimal femurun lokal nüks oranları diğer anatomik bölgelere göre oldukça yüksektir (%21 ) ve başka bölgelere göre hastalıksız sağ kalım süreleri daha kısadır. (örneğin proksimal humerusta %80 civarında). Bu bölgeye özel olarak lokal nüks çoğunlukla iliopsoas kası boyunca, yani yumuşak doku skip lezyonları nedeni ile gerçekleşir. Geniş lokal rezeksiyon alanına bu bölümün de katılmasına özellikle dikkat edilmelidir.

2) Diz

Evre II B osteosarkomun tedavisned neoadjuvarı kemoterarpi protokolü ve geniş rezeksiyonu amaçlayan cerrahi girişim yöntemleri, çeşitli rekonstrüksiyonlar ile lokal tümör kontrolü ve fonksiyonel kapasite açısından ümit verici sonuçlar elde edilmiştir.

literatür bilgileri ile diz çevresinde oluşan defektlerin en ideal rekonstrüksiyon yönteminin hangisi olduğuna karar vermek mümkün değildi. rekonstrüksiyon aşamasında bu kararı vermek karmaşık değerlendirmeleri gerektirir. Cerrah tümörün yaygınlığı, anatomik lokalizasyonu ve gradı, hastanın mesleği, hayat beklentisi ve hayattan beklentileri ve ayrıca kendi bilgi ve deneyimlerinin, yöntemlerin elde edilebilirliklerini aklında tartışarak kendine göre en uygun yöntemi seçmelidir. Seçilecek rekonstrüksiyon yöntemi hastanın ihtiyaçlarına ve tümöre göre bireyselleştirilmelidir. Onkolojik cerrah ta bu geniş seçenek yelpazesinden seçim yapabilecek ve bu sorunları halledebilecek bilgi ve deneyime sahip olmalıdır.

Diz bölgesinde en sık kullanılan üç rekonstrüksiyon yöntemi rezeksiyon artrodezi, masif osteoarkitüler allogreftler ve modüler protezlerdir. Artroplasti özellikle hareketin korunması ve erken fonksiyonel restorasyon gibi iki çok önemli avantaja sahiptir. Yaşlı hastalarda, yüksek gradlı tümörü olan ve hayat beklentisi kısa olan hastalarda, femoral lezyonlarda, intraariküler rezeksiyonlardan sonra diğer yöntemleri psikolojik olarak kabullenemeyecek hastalarda tartışmasız seçkin ve ilk akla gelmesi gereken rekonstrüksiyon yöntemidir. Bu yöntem ile elde edilen erken sonuçlar çok yüz güldürücüdür. Ancak uzun vadede protezin sürvisini etkileyecek olan olası mekanik komplikasyonlar kullanımında soru işareti yaratan başlıca unsurlardır. İmplant dizaynında gelinen nokta ve biyolojik fiksasyon ilkelerinin daha iyi anlaşılıp daha yaygın kulanılır hale gelmesi bu komplikasyonların oranını azaltacaktır. Bu yöntemde greft inkorporasyonu gibi bir oluşum beklenmeden fonksiyon başlayabileceği için kometerapi altındaki hastalarda hiç düşünmeden artroplasti kullanılabilir.

3) Ayak Bileği ve Ayak

Tüm primer kemik osteosarkomlarının yaklaşık %1'i bu bölgeyi tutar. Klinik olarak tümör ağrılı, hızla büyüyen bir kitle olarak tesbit edilir. Radyolojik tetkikler ile tümörün genelde bulunduğu kompartmanı aştığı görülür. Olgu buyük çoğunluğunda, neoadjuvan tedavinin de yardımı ile geniş okal rezeksiyon mümkün olmaktadır. Kemik rekonstrüksiyonu hemen tüm olgularda artrodez yöntemlerinde biri şeklindedir.