XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

MENÄ°SKÃœS LEZYONLARININ MRG VE ARTROTOMÄ° Ä°LE DEÄžERLENDÄ°RMESÄ°

Travmatik menisküs lezyonları tüm diz lezyonlarının yaklaşık 2/3'ünü oluşturmaktadır. Oluşan lezyon erken dönemde ağrı ve fonksiyon kaybı, geç dönemde osteoartrit yapması veya osteoartrit gelişimin hızlandırması açısından hala önemli bir morbidite sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır(2). MRG'ı diz eklemi patolojilerinin görüntülenmesinde ilk kez 1983 yılında Kean kullanmıştır(7). Yüksek yumuşak doku kontrast rezolüsyonuna sahip olan MRG'ın diğer tanısal modalitelere büyük üstünlüğü vardır. Bu çalışmamızda klinik olarak menisküs lezyonu tesbit ettiğimiz olgulara MRG incelemesi yaptık ve sonuçlarını artrotomi sonuçlarıyla karşılaştırdık.

Materyal Metod

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine Şubat 1995 ile Nisan 1996 tarihleri arasında başvurup klinik muayene ve direk grafilerle meniskopati tanısı konan 54 hasta değerlendirildi. Bu hastalârdan 22 tanesine ya MRG incelemesi yapılamadı veya yapılsa da ameliyat sonrası kontrollere gelmediklerinden çalışma dışı bırakılmıştır. Kalan 32 hastaya MRG incelemesi yaptırdık. Hastaların yaşları 14 ile 67 arasında olup ortalama yaş 40.5 olarak bulundu. Olguların 8'i bayan, 24'ü erkekti. Hastalardan 9'u sol, 23'ü sağ dizinden şikayetleri vardı. Diz MRG incelemeleri 0.5 MRG cihazı ile şu protokol ile yapılmıştı matriks 192x256, field of view (FOV) 20 cm, kesit kalınlığı 4 mm ve kesitler arası boşluk b.5 Tesla 1 mm'dir. İncelemeler Spin Echo sekansı ile T1 ağırlıklı sagittal, koronal planlarda ve T2 ağırlıklı sagittal planda ve diz nötral pozisyonda iken yüzeysel diz koili kullanılarak yapıldı. MRG'de menisküs yırtığı saptanan 28 hastaya ve yırtık saptanmayan ama klinik olarak kuvvetle muhtemel meniskopati düşündüğümüz 4 hastaya artrotomi uygulandı.

Hastaların başvuru şikayetleri ağrı, hareket kısıtlılığı ve dizde klik sesiydi. Ayrıca 6 olgu primer olarak akut kilitlenme nedeniyle başvurmuştu. Akut 6 olgu dışındakilerin hepsi çeşitli yerlerde medikasyon ve fizik tedavi görmüşlerdi.

Toplam 32 hastaya artrotomi uygulandı. Bunun için Smillerin antreromedial ve anterolateral ve bazı olgularda Bruser kesisi uygulandı. Olgulardan 7 tanesinde MRG'de menisküs yırtığına ilaveten ACL yırtığı tesbit edilmiş olduğu için bu hastalara orta kesiyle girilerek aynı seansta ya primer onarım yapılmış veya semimembranöz tendonuyla rekonstrüksiyon uygulanmıştır.

Olguların değerlendirilmesinde şu tanımlar kullanılmıştır(2,4,6);

1. MRG'de yırtık var ve artrotomide de yırtık varsa; gerçek pozitif (+)

2. MRG'de yırtık yok ve artrotomide de yırtık yoksa; gerçek negatif (-)

3. MRG'de yırtık var ama artrotomide yırtık yoksa; yalancı pozitif (+)

4. MRG'de yırtık yok ama artrotomide yırtık varsa; yalancı negatif (-).

Buna göre;

Duyarlılık = gerçek (+) / gerçek (+) + yalancı (-)

Bulgular

Artrotomi ve MRG yapılan 32 hastadan MRG'de yırtık bulunmuş olmasına rağmen artrotomide meniskal dejenerasyon ve popliteal kist bulundu. Kalan 30 hastanın 27'sinde iç, 2'sinde dış ve 1 olguda hem iç hem de dış menisküste yırtık saptandı. Yırtıkların 7'si sol dizde ve 23'ü sağ dizde bulundu. İç menisküs yırtığı çıkan 27 Oludan 3'ünde ek olarak popliteal kist ve 1 hastada diskoid lateral menisküs saptandı. Yırtıkların 22'si kova sapı, 8'inde flep ve 2 parrot bağ tipinde bulunmuştur. Horizontal yırtık, perriferik yırtık, meniskokapsüler ayrılma ve intrasubstans yırtık tiplerine hiç rastlanmadı. Hastalardan 4 tanesinde MRG'de yırtık yoktu. Buna rağmen kliniğine göre artrotomi endikasyonu koyduk ve hepsinde yırtık bulundu.

Tüm bunlara göre gerçek (+) sonuç 26, gerçek (-) sonuç 0, yalancı (+) sonuç 2 ve yalancı (-) sonuç 4 olguda karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle menisküs lezyonlarının MRG ve artrotomi ile değerlendirilmesiyle MRG'in doğruluk oranı: 26 + 0 / 32 = %81.2 ve duyarlılık oranı: 26/26+4 = %86.6 olarak bulunulmuştur.

Tartışma

Diz eklemi görüntülenmesinde direk grafiler, ultrasonografi, artrografi ve/veya bilgisayarlı tomografi kullanılmıştır. Bu yöntemlerin hepsinde çeşitli nedenlerden kullanımlarında sınırlılıklar vardır. Direk grafi ve ultrasonda menisküslerin görülememesi, artrografinin invaziv oluşu sınırlılığın temel sebepleridir. Artrografide doğruluk oranı %78 iken, tomografide bu oran %75 olarak bildirilmektedir. Bunların kombine kullanımında ise en çok %91.6 başarılı sonuç bildirilmektedir(1,5). MRG bu modaliteler üzerinde şu avantajları vardı r(3,6,9):

1. Yumuşak dokularda yüksek kontrast rezolusyonuna sahiptir,

2. Multiplanar inceleme yapabilmektedir,

3. Non invazivdir,

4. Noniyonizan radyasyon kullanılmaktadır.

Bunların yanı sıra pahalı oluşu ve her yerde bulunamaması gibi dezavantajları da vardır. Ayrıca diagnostik pitfallarının oluşu değerlendirilmesinde deneyim gerektirmesi istatistiksel sonuçlarda değişikliklere neden olmaktadır(6).

MRG'de yırtık görünüpte artromotimde yırtık bulamadığımız 2 olgumuz vardı. Bu yanlış (+)'lik oranları çeştli serilerde %1040 olarak bildirilmektedir(3,6;9). Bizim seride yanlış (+) değer %6.25 olup bu litaretürden düşüktür.

Bunu 3 nedene bağladık:

1. Artrotomi yaparken seçici davrandık. Her MRG Radyloji bölümümüzle konsulte edilmiştir,

2. Grad 2 (degenerasyon) ve Grad 3 (yırtık) sinyal özelliklerinin ayırımında MRG incelemelerini yapan kişinin deneyimi ön plana çıkmaktadır,

3. Koronal planda lineer sinyal artışının eklem yüzüne uzanmadığı durumlarda makroskopik olarak yırtık bulunmayabilir. MRG'de yırtık denilipte artrotomide yırtık bulunmayan 2 olgumuzda bu durum vardı. Grad 2 lezyon denilipte klinik muayenesine göre artrotomi yaptığımız ve yırtık bulduğumuz 4 olgumuz vardı. MRG'de yalancı (-)'lik oranları %6 - 16 olarak bildirilmektedir. Bizim serimizde bu değer %12.5 olarak bulunmuş olup literatürle uyumludur (3,6,9).

ACL yırtıkları çeşitli serilerde %0-79 oranlarında meniskopatiye eklenebilmektedir(8). Bizim serimizde bu değer %21.2 olarak bulunmuş olup literatürle uyumludur.

Çok merkezli bir araştırmada MRG doğruluk oranı iç menisküs için %64-95, dış menisküs için %83-94 olarak bildirilmiştir(2,3,4,5,6,7,8,9). Bizim serimizde iç menisküs ün %81.25, dış menisküs için %100 olarak bulunmuştur.

Sonuç

MRG menisküs lezyonlarının görüntülenmesinde diğer tüm tanısal amaçlı modalitelerden üstündür. Bunu artrotomiyle doğruladık. Ancak %6.25 olguda yırtığı saptayamamış ve %12.5 olguda yanlış olarak yırtık bulmuştur. Bu ortalama %17 oranındaki hata payı, tanıda ve hastanın tedavisinin planlanmasında klinik muayenin de kesinlikle göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir.

Referanslar

1. Adam G, Bohndorf K, Drobnitzky M, et al. MR imaging of knee: Three dimensional volume imaging combined with fast processing. JCAT 1989; 13: 1984.

2. Boeree NR, Watkinson AF, Ackroyd CE, et al. Magnetic resonance imaging of meniscal and cnıciate injuries of the knee. J Bone Joint Surg. 1991; 73: 452-457.

3. Cila A. Diz eklemi patolojilerinde magnetik rezonans görüntüleme. Artroplasti artroskopik cerrahi 1993; 6 (4): 2-7.

4. Crues JV, Mink J, Levy TL, Lotysch M, Stoller DW. Meniscal tears of knee: Accuracy of magnetic resonance imaging. Radiology 1987; 164: 445-448.

5. Ghelman B. Meniscal tears of the knee: Evalotion by high resolution CT combined with arthrography. Radiology 1985; 157: 2327.

6. Herman LJ, Beltran J. Pitfalls in MR imaging of the knee. Radiology 1988; 167: 775.

7. Kean DM, Worthington BS, Preston BJ, et al. NMR imaging of the knee: example normal anatomy and pathology. BR J Radiol 1983; 56: 355-364.

8. Nütsu M, Anno I, Fukubayashi T, Shimojo H, Kuno S, Akisada M. Tears of cruciate ligaments and menisci: Evaluation with cine MR imaging Radiology 1991; 178: 859-864.

9. Tandoğan NR, Doral MN, Atay A, Altuğ T. Menisküs lezyonlarının tanısında MR görüntüleme ile artroskopi bulgularının karşılaştırılması. Hacettepe J. Orthop. Surg. 1993; 3(1 ): 43-45.