XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

DİZ ÖNÜ AĞRISI HASTALARDA Q AÇISI, FEMORAL ANTEVERSİYON, TİBİAL TORSİYONUN PATELLOFEMORAL EKLEM UYUMU ÜZERİNE ETKİLERİ

Diz önü ağrısı diz eleminde sık karşımıza çıkan bir belirtidir.(14). Etyolojisinde birçok faktör vardır. Patello femoral sorunları olan hastalarda patolojinin sadece patellada olmadığı, Q açısı, artmış femoral anteversiyon ve tibial torsiyonun da patellofemoral uyumu etkileyerek bu sorunlara yol açabileceği bilinmektedir(1,3,13, 19).

Artmış femoral anteversiyon sık görülen bir gelişim bozukluğudur ve kızlarda erkeklere oranla iki kez fazla görülür(18). 3-12 ay arasında ortalama 39° iken, 2 yaşında ortalama 3t°, 10 yaşında ortalama 24°'ye düşer. Tibiada ise doğumda 0° iken 1 yaşında ortalama 5°, 10 yaşına kadar ortalama 10°, erişkinde ise ortalama 14° lateral torsiyon gözlenir(17). Q açısı diz tam ekstansiyonda iken kuadriseps tendonu ile patellar tendon arasındaki açıdır(15). Normalde erkeklerde 10° ± 5°, kadınlarda 15° ± 5° olarak bulunmuştur(16).

Bu çalışmada değişik diz fleksiyon derecelerinde uyluk kasları kontraksiyonlu ve kontraksiyonsuz olarak BT ile patellofemoral eklem aksiyel kesitleri alınarak tilt ve kongruens açıları ölçülmüştür. Yine BT ile femoral anteversiyon ve tibial torsiyon açıları ölçülerek, bu açıların patellofemoral eklem uyumu üzerindeki etkileri araştırılmıştır.

Materyal ve Metod

Ekim 1994 ile Ocak 1996 tarihleri arasında D.E.Ü.T.F. Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim dalı polikliniğine diz ağrısı şikayetleri ile başvuran hastalarda diğer patolojilere karte edildikten sonra iki taraflı diz önü ağrısı olan 20 hasta ile tek taraflı diz önü ağrısı olan 21 hastanın 41 dizi çalışmaya alındı. Hastaların 18 tanesi bayan, 3 tanesi erkek idi. Yaş ortalaması 29.4 (16-44) idi. Kontrol grubu olarak hiçbir diz yakınması olmayan 5 gönüllünün 10 dizi çalışmaya alındı. Kontrol grubu 2 bayan, 3 erkekten oluşuyordu ve yaş ortalaması 26 (20-35) idi.

Her iki dizde O açıları dizler tam ekstansiyonda iken ölçüldü ve kaydedildi. Bilgisayarlı tomografi ile önce tüm alt ekstremite skenogramı alınarak bunun üzerinde femur boynu, femur kondilleri, tuberositas tibia ve ayak bileğinde malleoller seviyesinden birer kesit alınarak Yağı ve Sasaki'nin tanımladıkları yöntemle femoral anteversiyon ve tibial torsiyon ölçümleri yapıldı(21 ). Daha sonra patellofemomoral eklemden uyluk kasları kasılı ve gevşek iken, ayrı ayrı 0°, 10°, 20°, 30°, 40°, 60° diz fleksiyonlarında kesitler alınarak bu kesitler üzerinde sulkus, kongruens ve tilt açıları ölçülerek kaydedildi.

Hastaların ve kontrol grubunun Q açıları, femoral anteversiyon açıları, tibial torsiyon açıları, değişik diz fleksiyon derecelerindeki sulkus açıları uyluk kasları kontraksiyonlu ve gevşek olarak kongruens ve tilt açıları ayrı ayrı değişkenler olarak bilgisayara yüklendi. Her iki grupta ayrı ayrı, değişkenler arasındaki ilişi Pearson Korelasyon Testi uygulanarak araştırıldı. Çalışma ve kontrol grubu arasındaki farklılığı araştırmak için her iki grubun tüm değişkenlerine Mann-Whitney U Testi uygulandı.

Sonuçlar

Hastaların 41 dizinde patellofemoral uyumsuzluk tipleri analiz edildiğinde 11 dizde tilt ve lateralizasyon, 6 dizde tilt, 5 dizde lateralizasyon, 6 dizde medializasyon saptanırken 12 diz ise normal olarak değerlendirildi O açısı 10 dizde normal sınırların üzerinde bulundu. Bunların 7 tanesinde artmış lateral tibial torsiyon, 1 tanesinde de artmış femoral anteversiyon saptandı.

Femoral anteversiyon, 6 alt ekstremitede normalin üzerinde değerlerde saptanıldı. Bunların hepsine artmış lateral tibial torsiyon ve eşlik etmekteydi. Artmış lateral tibal torsiyon, 24 alt ekstremitede saptandı. olguların ölçüm sonuçlarına uygulanan Pearson korelasyonunda femoral anteversiyon açısı ile tüm diz derecelerindeki tilt ve kongruens açıları arasında anlamlı bir ilişki saptanamadı ( p > 0.05). Buna karşın kontrol grubunda femoral anteversiyon açısı ile patellar tilt açısı arasında 20° ve 30° kontraksiyonlu kesitlerde yapılan ölçümlerde pozitif bir korelasyon anlamlı olarak bulundu (p < 0.05).

Tibial torsiyon ile tüm diz fleksiyon derecelerindeki kesitlerde ölçülen patellar tilt açısı arasında anlamlı bir ilişki bulunamazken (p > 0.05), 10° ve 20°'lik diz fleksiyonlarındaki kesitlerde ölçülen kongruens açıları arasında pozitif bir korelasyon saptandı (p < 0.05).

Q açısı ile 0° diz fleksiyonundak ikontraksiyonlu kesitte ölçülen tilt açısı ve 20 fleksiyonda ölçülen kongruens açısı arasında ozitif bir ilişi anlamlı olarak bulundu (p < 0.05). Hem olgu grubunda hem de kontrol grubunda femoral anteversiyon açısı ile O açısı arasında anlamlı ve doğur orantılı bir ilişki saptandı (p < 0.05). Her iki grupta da tibial torsiyon açısı ve O açısı arasında anlâmlı bir ilişki saptanmadı (p > 0.05). Her iki grupta da tibial torsiyon açısı ve Q açısı arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p > 0.05). Olgu ve kontrol grubu sonuçlarını karşılaştırmak amacıyla uygulanan Mann-Whitney U testinin sonucunda, her iki grubun O açıları arasında ortaya çıkan fark çok anlamlı olarak değerlendirildi (P = 0.001 ). Her iki grubun femoral anterversiyon, tibial torsiyon, sulkus ve kongruens açıları arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p > 0.05). Patelar tilt açılarının karşılaştırılmasında ise 20°lik diz fleksiyonundaki tilt açıları arasında anlamlı farklılık bulunurken (p < 0.05), diğer diz fleksiyon açılarında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p > 0.05).

Tartışma

Diz önü ağrısı genç erişkinlerde sıklıkla karşımıza çıkan bir belirtidir. Günümüzde diz önü ağrısının, patellanın dizilim bozukluğunun sonucunda oluşan kıkırdak lezyonları ve peripatellar retinakulumdaki gerilmeler sonucunda ortaya çıktığı kabul edilmektedir(5,6,9).

Patellofemoral dizilim bozukluğunun nedenleri çoğunlukla mekaniktir(4). Bunların arasında kuadriseps güçsüzlüğü, artmış Q açısı, artmış femoral anteversiyon, patellanın şekil farklılıkları, artmış lateral tibial torsiyon, artmış sulkus açısı, eklem laksitesi, medial fasetin aşırı kullanımı, odd fasetin az kullanımı sayılabilir (8,9,11,12,19).

Lee ve arkadaşları(13) yaptıkları biyomekanik çalışmada femoral anteversiyonun artmasıyla lateralde, azalmasıyla da medialde patellofemoral basıncı ve kuadriseps gerginliğinin arttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada patellofemoral basıncı ve kuadriseps gerginliğinin normalin 20° altında ve üstündeki torsiyonlarda anlamlı olarak artmadığı, normalin 30° altında ve üstündeki torsiyonlarda ise basınç artışının ve kuadriseps gerginilğinin anlamlı olduğu bulunmuştur.

Dejour ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada femoral anteversiyon, kontrol grubunda ortalama 10.8° ± 8.7°, patellofemoral sorunları olan hastalarda 15.6° ± 9.0° olarak bulunmuştur(2). Tibial torsiyon miktarı ise kontrol grubu ve patellofemoral problemleri olan hastalarda sırasıyla ortalama 35° ve 33° olarak bulunmuştur. Dejour'a göre artmış femoral anteversiyon ve lateral tibial torsiyon patellar instabilitenin karakteristik ama spesifik olmayan faktörleridir ve patellar instabiliteye neden olmaktan çok, zemin hazırlarlar.

Bizim çalışmamızda patellofemoral sorunları olan hastalarda ortalama femoral anteversiyon açısı 17.29° ± 8.88° iken, asemptomatik kontrol grubunda ortalama 13.8° ± 3.8° idi. Arada istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p > 0.05). Ayrıca istatistiksel korelasyon testinde de femoral anteversiyon ile tilt ve kongruens açıları arasında anlamlı bir bağlantı saptanamadı. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında belirttiği femoral torsiyonda anlamlılık sınırı olan 30° üzerindeki sapma olgularımızın 1 tanesinin tek alt ekstremitesinde vardı ve bu dizde tüm derecelerde lateralizasyon ve tilt saptandı. Çalışmamızda ortalama lateral tibial torsiyon açısı da olgularda ortalama 30.17° ± 12.49°, kontrol grubunda ortalama 27.9° f 5.36° olarak saptandı ve bu iki grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p > 0.05). Yagi bilgisayarlı tomografik yöntemle 12 kişilik asemptomatik gönüllünün 24 alt ekstremitesinde lateral tibial torsuyonu 23.5° ± 5.1 ° olarak bulmuştur(20). Bizim çalışmamızda hem olgular grubunda hem de kontrol grubunda tibial torsiyon miktarları çoğunlukta olan yayınlara göre daha yüksek, Dejour'un yayınına göre ise daha düşük olarak bulunmuştur. Bunun yanında istatistiksel olarak lateral tibial torsiyon ile patellofemoral dizilim bozukluğu arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır.

Huberti'ye göre fizyolojik Q açısı patellofemoral problemlerde dominant bir rol oynamaktadır(10). Q açısında 10°'lik bir artışın 20°'lik diz fleksiyonunda temas basıncının %45 artırdığını ve temas yüzeyini laterale kaydırdığını, 10°'lik bir azalmanın ise temas basıncında ortalama %50'lik bir artışa ve temas yüzeyinde mediale kaymaya yol açtığını saptamıştır. Çalışmamızda Q açısı, olgular grubunda kadınlarda ortalama 20.72° ± 6.04° iken, erkeklerde 17.2° ± 4.1 °, toplamda 20.1 ° ± 5.04°, kontrol grubunda ise bayanlarda 16° ± 3.22°, erkeklerde 11.5° ± 3.75°, toplamda 13.3° ± 2.75° olarak bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak çok anlamlı idi (p = 0.0001 ). Bu sonuçlar Aglietti'nin sonuçları ile uyumluluk göstermektedir. Bizim olgularımızda yapılan istatistiksel çalışmanın sonucunda Q açısı, femoral anteversiyon ve tibial torsiyon arasında olumlu ya da olumsuz yönde anlamlı bir bağlantı saptanamamıştır.

Referanslar

1. Cooke T D V, Price N, Fisher B, Hedden D: The inwardly pointing knee. Clin Orthop 260, 56-60, 1990.

2. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Fuier Ch: Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg, Sports Traumatol. Arthroscopy 2, 19-26, 1994.

3. Eckhof D.G: Effect of limb malrotation on malalignment and osteoarthritis. Orthopedic Clinics of North America Vol 25 No 3, 1994.

4. Fairbank J C T, Pynsent P B, Poortvliet J A, Poortvliet J A, Phillips H: Mechanical factors in the incidence of knee pain in adolescents and young adults. J Bone Joint Surg Vol 66-B No 5, 685-693, 1984.

5. Fox J M, Del Pizzo W: The Patellofemoral Joint. McGraw-Hill Inc, California, 1993.

6. Fulkerson J P: Awareness of the retinaculum in evaluating patellofemoral pain. Am J Sports Med 10, 147-151, 1982.

7. Fulkerson J P, Shia K P: Disorders of patellofemoral alignment. Current concepts review. J Bone and Joint Surg, vol 72-A No 9, 1424-1429, 1990.

8. Goodfellow J, Hungerford D S, Zindel M: Patellofemoral joint mechanics and pathology, I Functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Vol 58B No 3, 287-290, 1976.

9. Goodfellow J, Hungerford D S, Woods C: Patellofemoral joint mechanics and pathology, II-Chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Vol 58-B No 3, 291-299, 1976.

10. Huberti H H, Hayes W C: Patellofemoral contact pessures. J Bone Joint Surg Vol 66A No 5, 715-724, 1984.

11. Insall J N, Aglietti P, Tria A J: Patellar pain and incongruence II: Clinical application. Clin Orthop 176, 225-232, 1983.

12. Insall J: Patellar pain, Current concepts review. J Bone Joint Surg Vol No 1, 147-152, 1982.

13. Lee O T, Anzel S H, Bennett K A, Pang D, Kim W C: The influence of fixed rotational deformities of the femur on the patellofemoral contact pressures in human cadaver kness. Clin Orthop 302, 69-74, 1994.

14. Lök V: Patellofemoral hastalıklarda kenservatif tedavi. Acta Orthopaedica et Traumatica Turcia, Vol: 29, No: 5, 376-379, 1995.

15. Olerud C, Perg P: The variation of teh O angle with different positions of the foot. Clin Orthop 191, 162-165, 1984.

16. Rhoads DD, Noble PC, Rheuben JD: The effect of femoral component position on patellar tracking after total knee arthroplasty. Clin Orthop 260, 43, 1990.

17. Staheli L T: Rotational problems in children. J Bone Joint Surg Vol 75-A No 6, 939, 949, 1993.

18. Tachdjan M O: Pediatric Orthopedics. W. B. Saunders Company, PHiladelphia, 1990.

19. Turner M S, Smillie I S: The effect of tibial torsion on the pathology of the knee. J Bone Joint Surg Vol 63-B No 3, 396-398, 1981.

20. Turner M S: The association between tibial torsion and knee joint pathology. Clin Orthop 302, 47-51, 1994.

21. Yagi T, Sasaki T: Tibial torsion in patients with medial type osteoartritic knee. Clin Orthop 213, 177-182, 1986.