XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

KEMİK BLOK-TEK İNTERFERENCE VİDA TEKNİĞİ İLE YAPILAN ÖÇB REKONSTRÜKSYONUN ERKEN SONUÇLARI

Mart 1995-Kasım 1996 tarihleri arasında ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtılması (rüptürü) nedeniyle kliniğimize başvuran 5'i bayan 31'i erkek toplam 36 hastaya kemik blok-tek interference vida tekniği (KIV) ile ÖÇB onarımı yapıldı. Yaş ortalaması 27 olan hastalar ortalama 9 ay izlendikten sonra 100 puan skalası ile değerlendirildi.

Ameliyat sonrası subjektif değerlendirme olarak 20 (%55.6) hastada çok iyi 6 (%16.6) hastada İyi, 6(%16.6) hastada Orta ve 4 (%11.2) hastada kötü sonuç elde edildi.

Ameliyat sonrası objektif değerlendirme olarak 2 2(%61.1 ) çok iyi, 8 (%22.2) iyi, 4 /%1 1.1 ) orta ve 2 5%5.6) kötü sonuç elde edildi.

Femoral tünelde interference vidası kullanılmadan kemik blokla yapılan fiksasyonun, yeterli güce sahip olup, hastaya eklem içi yabancı bir madde olan interference vidasından, vidayı çıkarmak için ikinci bir ameliyattan ve ekonomik yükten koruyabildiği gösterildi.

GiriÅŸ

Kemik-patellar tendon-kemik (KPK) otogrefti kullanılarak yapılan ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonunda, eklemin erken mobilizasyonu için greftin güvenilir fiksasyonu gereklidir(1). Greft fiksasyonu amacıyla pek çok teknik tanımlanmıştır (2,3). Günümüzde en sık kullanılan femoral ve tibial tünellerde interference vidalarıyla yapılan ÖÇB rekonstrüksyonlarında, femoral ve tibial tünellerde interference vidaların kullanılmasına bağlı çok sayıda komplikasyon tanımlanmıştır(4,5,6).

İnterference vida kullanımı nedeniyle olabilecek komplikasyonları en aza indirmek amacıyla kliniğimizde 1995 yılından beri femoral tünelde kemik blok-tibial tünelde interference vida (KİV) tesbiti kullanmaktayız.

Bu çalışmada amacımız kasım 1996 tarihine kadar KİV tesbiti uyguladığımız 36 ÖÇB rekonstrüksyonlu hastanın erken dönemde subjektif ve objektif bulgularını değerlendirmek ve bu yönteme bağlı olabilecek komplikasyonları erken dönemde saptamaktır.

Materyal ve Metod

Bu çalışmada, Mart 1995-Kasım 1996 tarihleri arasında 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.Dalında kronik ÖÇB lezyonu tanısı konularak KPK otogreft ile rekonstrüksiyon yapılan 5'i kadın 31'i erkek toplam 36 hastanın dizi materyalimizi oluşturdu.

Fiksasyon TekniÄŸi

* KPK greft hazırlanırken patellar kemik parça tibial parçadan 2-3 mm daha kalın ve enli hazırlandı.

* Femoral tünel dıştan içe doğru iç içe 2 top olacak şekilde hazırlandı (Şekil 1 ).

* Hazırlanan greft femoral tünelden tibial tünele çekildi, böylece greftin kalın bölümünün femoral tünelde subkondral bölgede kilitlenmesi sağlandı.

* Tibial tünelde interference vidası ile fiksasyon yapıldı (Şekil 2 ).

* İmmobilizasyon uygulanmadı ikinci günden itibaren aktif harekete ve CPM ile pasif harekete başlandı.

Sonuçların Değerlendirilmesi

Hastaların takip süresi en az 6 ay, en fazla 16 aydı (ortalama 9 ay). Değerlendirmeler Straub ve Hunter'in (7) kullandığı subjektif ve objektif kriterler kullanılarak yapıldı. Subjektif değerlendirmede ağrı, instabilite, şişlik, kilitlenme, takılma ve krepitasyon sorgulandı. Objektif değerlendirmede şişlik, atrofi, hareketle krepitasyon, stabilite muayene edildi. Sonuçlar 100 puan üzerinden hesaplandı.

90-100 çok iyi, 80-89 iyi, 70-79 orta ve 0-69 kötü olarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışma grubunu oluştura olguların yaş, cins ve taraf dağılımı Tablo 1 'de sunulmuştur.

Hastaların 29'u (%80'i) aktif sporculardır. Bunların %50'si futbol yaralanması idi. Subjektif şikayetlerin içinde ilk sırayı instabilite almaktaydı (%91.6). Şişlik ve ağrı instabiliteyi izleyen şikayetlerdir. Ameliyat sonrası değerlendirmede insatibilte hataların 5'inde (%13.9) devam etmekteydi (Tablo 2 ).

Ön çapraz bağın klinik olarak değerlendirilmesi de Lachman, Pivot şift ve 90' fleksiyonda ön çekmece testleri yapılarak elde edilen ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmeler karşılaştırıldığında Lachman ameliyat öncesi %91.6 Oluda 5mm'nin üstünde iken ameliyat sonrası bu oranın %16.6'ya indiği görüldü (Tablo 3 ).

Straub ve Hunter'ın 100 puan sistemine göre değerlendirildiğinde, ameliyat sonrası subjektif bulgular 20 hastada (%55.6) çok iyi, 6 hastada (%16.6) iyi, 6 hastada (%16.6) Orta ve 4 hastada (%11.2) kötü olarak, objektif bulgular 22 hastada (%61.1 ) çok iyi, 8 hastada (%22.2) iyi, 4 hastada (%11.1) orta ve 2 hastada (%5.6) kötü olarak değerlendirildi.

Çalışma gurubunda elde edilen toplam puanları ameliyat öncesi ve sorası değerlendirildiğinde son kontrollerde subjektif puanlarda %62 artış ve objektif puanlarda % 58 oranında artış saptandı (Tablo 4 ).

Fiksasyon tekniğine bağlı komplikasyon görülmedi. 10 hastada (%27.8) proksimalde kullanılan kesi lokalizasyonunda ağrı tanımlandı. 1 olguda ektopik kemik gelişimi görüldü.

Tartışma ve Sonuç

Çift interference vida fiksasyon sisteminin, özellikle femoral tarafta, teknik hata ve komplikasyonları konusunda pek çok yayın vardır. Bunların bazıları femoral tünel posterior duvarının kırılması, kemik plak ile vidalanan farklı yönlerde olması, vidanın posteriora girmesi, vidanın intraartiküler gevşemesi, tendonun vida tarafından kesilmesi şeklinde sıralanabilir (4,5,6,8,9,10). Diğer bir sorun da vidanın çıkartılmasıdır.

Bize göre ideal metod yabancı cisimlerin minimal kullanarak güçlü fiksasyon yapmaktır. Önceki çalışmamızda, IV fiksasyonun biomekanik çalışmasını koyun dizlerinde yapmış ve yayınlamıştık(11).

KIV fiksasyonu kullanarak yaptığımız ÖÇB rekonstrüksyonlarının erken dönem incelemelerinde, yukarıda tanımlanan komplikasyonları görmedik. 10 olguda femoral tünel açılırken kullanılan insizyon bölgesinde ağrı saptadık. 1 olguda da bu lokalizasyonda ektopik ossifikasyon gelişti. Bu bulgular femoral tünelin proksimalden hazırlanması sırasında olabilecek travmayı minimale indirmemiz gerektiğini, çevre yumuşak dokuların tünelden boşaltılan kemik talaşlarından korunması gerektiğini gösterdi.

Hastaların subjektif ve objektif bulgularına göre, ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmelerde stabilite kriterleri olarak kullanabileceğimiz instabilite, şikayetinin ameliyat öncesi %91.6 oranında ameliyat sonu kontrolde %13.9'a inmesi, Lachman testinin (5 mm'den fazla) ameliyat öncesi %91.6 oranından ameliyat sonrası kontrollerde %16.6 oranına inmesi uyguladığımız yöntemin stabilite yönünden başarı sağladığını gösterdi.

Subjektif bulgularda 26 hastada (%72.2) çok iyi ve iyi, objektif bulgularda 30 hastada (%83.3) çok iyi ve iyi sonuç, KPK otogreft kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksyonlarından elde edilen sonuçlarla uyumludur.

Sonuç olarak, KIV fiksasyon tekniği femoral tünelde interference vida kullanımına bağlı olabilecek komplikasyonlardan kurtulmak için güvenle kullanılabilir bir teknik olduğu ve bu teknik kullanılarak yapılan ÖÇB rekonstrüksyonun sonuçlarının başarılı olduğu kanısına varıldı.

Referanslar

1. Mathews LS, Lawrence SJ, Yahiro MA, Sinclair MR. Fixation strenghts of patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy 1993; 9(1 ): 76-81.

2. Daniel DM. Principles of knee ligament surgery. In Daniel DM, Akenson WH, O'connor JJ (eds): Knee ligaments: Structure, Function, Ä°njury and repair. New York, Ny, Raven 1990, p 11-29.

3. Steiner ME, Hecker At, Brown Ch, Hayes WC. Anterior cruciate ligament graft fixation, Am J Sports Med. 1994; 22: 240-7.

4. Bach Br. Potential pittalls of Kurosaka interference fixation for ACL surgery. Am J Knee Surgery 1989; 2: 76-81.

5. Fulkerson JP, Hosick WB, Malkani A. Potential problems in Kurosaka screw fixation of bone-tendon-bone graft transplants. Arthroscopy 1993; 9: 347-8.

6. Matthews LS, Soffer SR. Pittalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction: Brief report. Arthroscopy. 1989; 5(3): 225-6.

7. Straub T, Hunter RE. Acute anterior cruciate ligament repair. Clinical Orthopedics and Related Research. 1988; 227: 238-249.

8. Mead TD, Dickson TB. Technical pittalls of single incision arthroscopic-assisted ACI ligament reconstruction. Am J Arthroscopy 1992; 11 (2): 15-20.

9. Graf BK, Henry J, Rothenberg M, Vanderby R. Anterior cruciate ligament reconsturcüon with patellar tendon. An ex vivo study of wear-related damage and failure at the femoral tunnel. Am J Sports Med. 1994; 22 (1 ): 131-5.

10. Kurosaka M, Yoshiya S, andrish JT. A bimecanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987; 15(3). 225-9.

11. Gülman B, Mollaian S. ÖÇB rekonstrüksyonunda yeni bir greft fiksasyon yöntemi, Koyunlarda biyomekanik çalışma. 3. Türk Spor Travmatolojisi- Artroskopi ve Diz Cerrahi Kongresi. Ankara 1996.