XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

KRONİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ YETMEZLİĞİNİN SEMİTENDİNOZUS (ST) ve GRASİLİS (G) TENDONLARI İLE REKONSTRÜKSİYONUNUN ORTA DÖNEM SONUÇLARI

Ön çapraz bağ (ÖÇB) diz ekleminin kinematiği açısından temel bir yapısıdır ve yokluğu durumunda tibiada anormal anteriora kayma oluşur. ÖÇB onarımlarının amacı eklem hareketinde bir kısıtlanma yapmaksızın anteroposterior stabiliteyi sağlamaktır. Bu amaçla biyolojik ve sentetik materyaller kullanılmaktadır. Tedavi endikasyonları ve yöntemleri konusunda tam bir görüş birliği bulunmamasına rağmen genç (>35 yaş) ve aktivite düzeyi yüksek hastalarda Patellar tendon grefti (bone to bone) ile yapılan rekonstrüksiyon "Gold Standart" olarak kabul edilmektedir (4). Bu çalışmada, alternatif bir greft olarak PDS (Ethicon) bant ile güçlendirilmiş semitendinozis ve grasilis (ST+G) tendonlarının ortak kullanımıyla yapılan rekonstrüksiyonun, dizin fonksiyonel insatibliteisen etkisi ve morbiditesinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır ve orta dönem sonuçları sunulacaktır.

Materyal ve Metod

Nisan 1991 ve Şubat 1994 tarihleri arasında kliniğimizde kronik ÖÇB lezyonu tanısı konulan 20 erkek 20 dizine (13 sol, 7 sağ) PDS bant ile desteklenmiş ST+G tendonlarıyla rekonstrüksiyon yapılmıştır. İşlem 13 olguda artroskopik olarak kapalı, 7 olguda da miniartrotomi ile açık olarak gerçekleştirilmiştir. Ortalama yaş 27.5 yıl (en küçük 17, en büyük 43 yaş) ve ortalama izleme süresi 55 aydır (en kısa 34, en uzun 68 ay).

Cerrahi Teknik (Åžekil 1 )

Tüm girişimler genel anestezi ile ve turnike kullanılarak yapılmıştır. Artroskopik teknikte greft alımı ile tibial tünel açılımına olanak sağlayan antromedial yüzde Pes Anserinus'un üst kenarına paralel 3 cm oblik bir kesi ile greftin femur lateral yüzüne tespiti sağlayacka lateral uyluk kesisi, mini artrotomi tekniğin de ise greft alımı ve tibial tünel hazırlanmasına olanak sağlayan anteromedial kesi ile lateral uyluk kesileri kullanılmıştır.Her iki teknikte de ST ve G tendonlarının insersiyon yerleri korunarak, proksimalden ve muskulotendinöz bileşkeden ayrılıp PDS bant (0.8 x 15 cm) ile kuvvetlendirilmiştir. PDS bandın distal uç statik tespiti sağlamak amacıyla serbest bırakılmıştır. Böylece ortalama 20-25 cm'lik bir greft elde edilmiştir. Tibial tünel, artroskopik yolla veya mini artrotomiyle Clancy (3)'nin tanımladığı şekilde, 6 mm kanüle dril ile ve kılavuz kullanılarak (Telos) hazırlandı greft daha sonra over-the-top (OTT) noktasından femoral kondilin lateral yüzüne çekildi. Tüm olgularda notch plasty yapıldı. Diz 20 fleksiyonda iken tensiometre ile (Med metrics isometer) ortalama 20-30 N pretension uygulanırken önce PDS bant ayrı olarak distalde daha sonra greft ve PDS bant birlikte Lateral femoral kondile iki adet bağ staple ile fikse edildi. Kesiler sütüre edildikten sonra diz 20 fleksiyonda iken uzun bacak alçı ateli ile diz immobilize edildi.

Ä°lave Ameliyatlar

Bir olguda daha önce açık olarak total medial menisektomi, 7 olguda ise aynı seansta artroskopik olarak parsiyel menisektomi (5 lateral, 2 medial) yapılmıştır.

Ameliyat Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

Tüm olgularda 48 saat sonra dren alınarak alçı çıkarılmış ve ayarlı, polisentrik menteşe ihtiva eden ameliyat sonrası takip breys'i kullanılmaya başlanılmıştır. İlk dört hafta 20°-90° arasındaki hareket müsaade edilmiş, 4 hafta bitiminde kısmi, 6 hafta bitiminde de tam yüklenmeye izin verilmiştir. Kuadrıseps ve Hamstring egzersizleriyle ROM egzersizlerine hemen başlanılmış, 3 aydan sonra koşu, modifiye antreman ve proprioseptif duyu egzersizlerine, 8-12 aydan sonra da spora izin verilmiştir.

Sonuçların Değerlendirilmesi

Sonuçlar: poliklinik gözlem ve sorgulama formu aracılığıyla yapılan klinik (subjektif ve objektif, Lysholm Diz Skoru), aktivite düzeyi (Lysholm-Tegner aktivite skoru) ve radyolojik bulgular (Fairbanks kriterleri) esas alınarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Tablo 1 'de olgulara ait genel veriler ile sonuçlar toplu olarak görülmektedir. Verileri toplanabilen 17 olgu değerlendirmeye alınmıştır. Daha önce başka bir klinikte total medial menisektomi yapılmış olan ve varus alignamenti nedeniylede erken greft gevşemesi (ilk yıl içerisinde) bir olguda radyolojik olarak medial kompartmanda Fairbanks kriterleri (+) bulunmuş diğer olgular normal olarak değerlendirilmiştir. Lysholm diz skoruna göre 17 olgunun 13'de (%76.4) çok iyi-iyi sonuç (86-100, orta 93) ve 2 olguda orta ve 2 kötü sonuç elde edilmiştir. Lysholm-Tegner aktivite skoru ile değerlendirildiğinde sadece 11 olgunun 7-10 düzeyinde (Lysholm skoru > 86) diğer olguları ise <7 düzeyinde olduğu görülmüştür. İki olguda fonksiyonel durum iyi olmasına rağmen spor yapmaktan korktuğu için aktivite düzeyi düşük değerlendirilmiştir. Bir olguda 15° ekstansiyon eksikliği, 4 olguda ise (+) pivot shift saptanmıştır. Hiç bir olguda patellofemoral ekleme ait yakınma gözlenmemiştir.

Tartışma

Akut ve kronik ÖÇB lezyonu nedeniyle instabilitesi bulunan hastalarda bağın onarımı veya rekontrüksiyonuna ilk dikkati Hey Groves (1917)(6) ve Palmer (1938) (10), çekmiştir. Sıklıkla spor yaralanması olarak karşımıza çıkan ve fonksiyonel instabilite yapmış ÖÇB lezyonlarında, genç ve aktif hastalarda cerrahi tedavi konusunda tam bir görüş birliği vardır. Ancak halen tedavi şekli, greft seçimi ve teknik konularda bir görüş birliğine varıldığı söylenemez.

Klinik başarı greft seçimiyle yakından ilgilidir. Bone-to-Bone Patellar tendon günümüzde sıklıkla seçilen bir greft olmasına rağmen Noyes ve ark.(9), biyomekanik olarak ST ile %75, ST+G ile %124 oranında dayanıklılığı olduğunu göstermişlerdir. PDS bant ile greftin tensil kuvvetlerine dayanıklılığı hem artırılmış olmakta, hem de grefti iyileşme döneminde zararlı etkilerden koruyarak erken ve hızlı rehabilitasyona olanak sağlamaktadır. Çift kat ST veya G kombinasyonu, LAD ile güçlendirme patellar tendona eşit bir gerilme kuvvetlerine karşı sağlamlık sağlayabilmektedir(4). Patellar tendonun tüm avantajlarına rağmen kuadriseps zayıflığı, patellofemoral instabilite ve ağrı, Patella kırığı ve krepitasyon gibi sorunlar ortaya çıkabilir(2). ST veya ST+G patellofemoral eklem ve kuadrisepsin korunması açısından büyük avantaj sağlar. Hamstring fonksiyonu üzerinde de olumsuz etkisi olmamaktadır.

Greft rekonstrüksiyonunda tünel pozisyonu başarı açısından önemlidir. Isometrik pozisyon önem kazanır. Özellikle anterior femoral pozisyon ciddi başarısızlıklara neden olur(11 ). Her ne kadar isometrik bir pozisyon olmamasına ve birçok yazar tarafından reddedilmesine rağmen OTT noktası standart proksimal yerleşim sağlar(7). Hamstring tendon grefti donör sahasındaki morbiditenin az olması nedeniyle önerilir. Major dezavantajı greftin insersiyon noktalarındaki iyileşme süresinin uzun olması ve başlangıç gerilme kuvvetlerine direncinin zayıf olmasıdır(4). Ancak bizim bu çalışmada da uyguladığımız gibi ST'nin katlanması, G ile birleştirilmesi ve LAD, PDS bant ile güçlendirilmesiyle bu dezavantaj giderilebilir. Aglietti ve ark.(1), Marder ve ark.(8) kronik ÖÇB lezyonu olan olgularda pateller ve hamstring tendon greftinin sonuçlarında istatistiki olarak bir farklılık saptamamışlardır. Gomez-Castresana ve ark.(5), 78 kronik ÖÇB lezyonunda, LAD ile güçlendirilmiş ST ile rekonstrüksiyonda iki yıllık izleme sonucunda %89.4 oranında başarılı sonuç bildirmektedirler. Bu çalışmada da olguların %76.4'de 55 aylık takip süresinde başarılı sonuç elde edilmiştir.

Sonuç olarak; uyguladığımız yöntemin donör saha morbiditesinin az olması ve orta dönem takip süresinde olguların önemli bir kısmında diz stabilitesi sağlayabilmesi özellikleriyle seçilmiş olgularda (orta düzeyde aktivitesi olan) alternatif yöntem olduğu söylenebilir.

Referanslar

1. Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G: Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis in anterior cruciate ligament reconstruction. l8th Annual American Orthopaedic Society for Sports Medicine Meeting, Abstracts and Outline, San Diego, CA 29-30, 1992.

2. Aglietti P, Buzzi R, D'Andria S, Zaccherotti G: Patellofemoral problems atter intraarticuler anterior cruciate ligament reconstruction. Clin ORthop, 288: 195-203, 1993.

3. Clancy WG, et a.: Anterior cruciate ligament reconstruction using One- Third of Patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers, J Bone Joint Surg 64A: 352359, 1982.

4. Fu FH, Schulte, KR: Anterior cruciate ligament surgery 1996. State of art? Clin Otthop 325: 19-24, 1996.

5. Gomez-Castresana FB, Basto MN, Sacristan CG.: Semitendinosus Kennedy ligament augmentation device anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop, 283: 21-33, 1992.

6. Hey-Groves EW: Operation for the repair of crucial ligaments. Lancet 2: 674-675, 1917.

7. Jonsson H, Elmqvist LG, Karrholm J, Tegner Y: Over-the-top or tunnel recontruction of the anterior cruciate ligament? J Bone Joint Surg 768: 82-87, 1994.

8. Marder RA, Raskind JR, Carroll M: Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstnıction. Am J Sports Med 19: 478-484, 1991.

9. Noyes Fr, et al.: Biomechanical analysis of human ligaments grafts used in knee ligament reparis and reconstruction. J Bone Joint Surg 66A: 344-352, 1984.

10. Palmer I: On he injuries to the ligaments of the knee joint. A clinical study. Acta Chir Scand 53 (suppl): 11-273, 1938.

11. Schutzer SF, Christen S, Jacob RP: Further observations on the isometricity of the anterior criciate ligament: an anatomical study using a 6 mm diameterr replacement Clin Orthop 242: 247-255, 1989.