XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONU REVİZYONU

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası başarısızlık, teknik hatalar, greftin biyolojik inkorporasyon yetmezliği veya travmaya bağlı olabilir. Bu çalışmada, çeşitli nedenlerle başarısız olan ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarının revizyon cerrahisi sonuçları gözden geçirildi.

Hastalar ve Yöntem

Daha önce ön çapraz bağ onarımı yapılan ve dizinde instabilite yakınmaları olan 9 olgu incelendi. Olguların hepsi erkekti, ortalama yaş 27 (21-37) olarak hesaplandı. İlk cerrahiden sonra geçen süre ortalama 21 (14-29) aydı. İlk cerrahi işlem olarak 2 olguda primer onarım (birinde semitendinosus ile güçlendirme), 3 olguda otolog kemik-patellar tendon -kemik (KPT-) grefti ile rekonstrüksiyon, 2 olguda allogreft K-PT-K grefti ile rekonstrüksiyon, bir olguda Dacron ve fasya lata kompoziti ile rekonstrüksiyon yapılmıştı. Bir olguda ise hastanın K-PT-K greft alınmıştı, ancak revizyon sırasında greft veya tesbit materyaline ait bir görünüm saptanamadı. Revizyon sırasında, 3 olguda allogreft, 5 olguda otogreft kemik-patellar tendon kemik grefti, 1 olguda semitendinosusgrasilis (ST-G) grefti kullanıldı. Revizyonların 6 sı artroskopi destekli, 3 ü açık yöntemlerle yapıldı. K-PK-K greftleri fizyometrik kemik tünellerden geçirildi, ST-G grefti tibial insersiyonu yerinde bırakılarak, tibiada tünelden geçirildi, femurda "over the top" yerleştirildi. Tesbit için K-PT-K greftlerinde interferans vidası, ST-G grefti için özel pullu vida (Ligament washer) kullanıldı. Cerrahi sonrası erken tam ekstansiyon ve giderek artan fleksiyon ile 3 haftada tam hareket genişliği kazanıldı. Otogreftlere 6 hafta allogreftlerde 8 hafta parsiyel ağırlık ile mobilizasyon sağlandı. Revizyon sonrası ortalama izlem 23 (1330) aydı. Hastaların değerlendirilmesi IKDC (International Knee Documntation Comitee) skorlama sistemine göre yapıldı.

Sonuçlar

İlk cerrahiden sonra başarısızlık nedeni olarak, 6 olguda teknik hata, 2 olguda greftin biyolojik inkorporasyon bozukluğu ve bir olguda şiddetli travma saptandı. Son kontrolde, IKDC kriterlerine göre, 2 hastada normal diz, 5 hastada normale yakın diz ve 2 hastada hafif anormal diz elde edildi. Olguların hiçbirinde ekstansiyon kısıtlılığı yoktu, 2 olguda 10 derece terminal fleksiyon kısıtlılığı saptandı. Altı hastada Lachman testi negatif hale geldi, 3 olguda ise sert son nokta olacak şekilde, 5 mm'lik Lachman testi saptandı. Bu üç olguda pivot-shift testi kayma ("slide") şeklinde müsbetti. Sonuçlarda belirleyici faktörün, stabiliteden çok ağrı ve hastanın dizini sübjektif değerlendirmesi olduğu gözlendi. İki olguda medial eklem mesafesinde hafif artritik değişimler saptandı, bu olgulara ilk cerrahi sırasında menisektomi yapılmışıt. İlk cerrahi sırasında allogreft kullanılmış bir olguda, histolojik olarak rejeksiyon bulguları saptandı.

Tartışma

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası tekrarlayan laksite üç nedenle olur. Bazı olgularda tek bir neden olabileceği gibi, bazılarında birden fazla neden birlikte etkili olabilir Bunlar:

1. Teknik hatalar: En sık görülen başarısızlık nedeni budur. İlk cerrahi sırasında greft seçimi, yerleşimi, gerginliği, tesbiti ve ikincil stabilize edici yapıların gözardı edilmesi ile ilgili hatalar sınucu laksite tekrar ortaya çıkar. Bu grupta en sık görülen neden femoral tünelin anterior yerleşimidir. Nitekim, olgularımızın 6 tanesinde başarısızlık nedeni teknik hata olarak kabul edilmişti.

2. Greftin biyolojik inkorporasyon (uyum), bütünleşme bozukluğu: Teknik hata olmaksızın, erken dönemde stabil olan dizde, geç dönemde laksite bulgularının ortaya çıkmasıdır. Bilinmeyen nedenlerle (immünolojik, sinoviyal ortam) avasküler olan greft revaskülarize olmaz. Ayrıca, total ön çapraz bağ protezlerinin zaman içinde görülen örselenme ve kopmaları da bu grupta incelenebilir. İlk cerrahi sırasında, allogreft ve allogreft-Dacron kompoziti kullanılan iki olgumuzdaki başarısızlık nedeninin biyolojik bütünleşme eksikliği olduğu düşünülmüştür. Allogreftlerde, humoral immün cevap olmuşsa bile, bunun klinik önemi olmadığı kabul edilir(1). Bizim olgumuzda, çıkartılan allogreftin yapılan histolojik incelemesinde hücresel rejeksiyon bulgularının saptanmış olması ilginçtir.

3.Travma: Yüksek enerjili bir travma sonrası, normal bir ön çapraz bağı yırtabilecek şiddette zorlanmalar ile neoligament kolaylıkla kopar. Bir olgumuıda ilk cerrahiden 27 ay sonra, spor sırasında meydana gelen yaralanma bu mekanizmaya örnektir. Ayrıca, uygun olmayan greft ve tesbit ile birlikte agresif rehabilitasyon yapılırsa laksite ortaya çıkabilir.

Revizyan cerrahisi düşünülen hastalarda çokiyi bir ameliyat öncesi planlama gereklidir. Cerrahi öncesi mümkünse dizdeki hareket genişliği kazanılmalıdır. Ayrıca, sonuçların hiç bir zaman primer cerrahi kadar iyi olamayacağı hastaya anlatılmalıdır. Revizyon öncesi grafilerde, tünel pozisyonları iyi ve tünellerde genişleme yoksa, aynı tüneller kullanılabilir. Vidalar genellikle sorunsuz olarak çıkartılabilir. Tünel yerleşimi, olması gerekenin çok uzağındaysa da sorun çıkmaz, doğru tüneller değişik açı ve yerleşimle açılarak onarılabilir. Bu hastalarda, özellikle femoral vidanın yerinde bırakılması önemli bir sorun yaratmaz. Asıl sorun, genişlemiş veya normal yerleşimin komşuluğunda açılmış tünellerdedir. Bu hastalarda, revizyon sırasında yeterli tesbit ve yerleşim sağlanamayacaksa, önce vida ve varsa sentetik bağlar çıkartılır, defekt freftlenir, ikinci seansta revizyon cerrahisi yapılabilir. Greft seçiminde kullanılmamış olan otolog dokular, karşı diz veya allogreft seçimi cerraha kalmıştır. Tesbit genellikle interferans vidası ile yapılabilir, olmazsa, kortikal vida çevresinde düğümlenen kalın absorbe olmayan dikişleri bir seçenek olabilir. İlk cerrahi sırasında gözden kaçan çevre stabilize edici yapıların hasarı varsa, bunlar da revizyon sırasında ele alınmalıdır. Rehabilitasyon programı daha yavaş ve dikkatli uygulanmalıdır. Bu hastalarda, spora dönüş eğer olacaksa, en erken bir yıl sonra olmalıdır.Bu çalışmada revizyon cerrahisi ile stabilite yönünden elde edilen sonuçlar tatminkardır. Olguların hepsinde Lachman testleri 5 mm altına inmiştir. Buna karşın, hastalanın subjektif diz değerlendirmeleri ve ağrı skorları toplam IKD skorlarında düşmelere neden olmuş ve ancak iki hastada normal diz elde edilmiştir. Harner'ın 35 olguluk revizyon serisinde hiç bir hasta IKDC skoruna göre dizini normal olarak kabul etmemiştir(2). Waren gurubunun 87 olguluk serisinde olguların sadece %62.8'inde iyi sonuç elde edilmiştir(3). Bizim serimizde de, sadece iki hastada revizyon sonrası normal IKDC skorları elde edilmiştir. Bu hastalarda, ilk cerrahi işlemin (birinde primer onarım, diğerinde ise allogreft K-PT-K ile rekonstrüksiyonu), dizdeki diğer yapılara fazla zarar vermemiş olmasının, revizyonda iyi sonuç elde etmede etkili olduğu düşüncesindeyiz.

Revizyon cerrahisinden en fazla fayda görecek hasta gurubu, tekrarlayan laksitesi olan, dizde artirit bulgusu olmayan genç hastalardır. Asıl yakınması ağrı olan hastaların revizyon cerrahisinden fayda görmesi için, dizin içinde tedavi edilebilir bir patolojinin olduğunun göstermesi şarttır. Ameliyat edilen dizlerde MRG'nin yüksek derecede yanıltıcı sonuçlar verdiği gözönüne alındığında, çok iyi bir klinik muayene ile objektif verilere göre karar verilmelidir.

Sonuç olarak, ön çapraz bağa yönelik revizyon cerrahisi sırasında, yeterli güçte, uygun yerleşimli ve sağlam tesbit edilmiş greftler kullanılarak tatminkar sonuçlar elde edilebilir ancak, bunlar hiç bir zaman primer cerrahi kadar iyi değildir.

Referanslar

1. Fu, F.H., Jackson, D.W., Jamison, J., Lemos, M.J., Simon, T.M.: Allograft Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. In: The Anterior Cruciate Ligament. Current and Future Concepts. Ed. DW Jackson, Raven Press, New York, s. 325-338.

2. Hamer, C.D.: Revision ACL surgery. Principles of treatment and results. AANA Specialty Day 25 Åžubat 1996 Atlanta, A.B.D.

3. Carson, E.W., Anisko, E.M., Warren, R.F.: Revision anterior cruciate ligament reconstruction: etiology and clinical results. American Academy of Orthopaedic Surgeons 64th Anual Meeting, 13-17 Şubat 1997, San Francisco A.B.D. özet kitabı s. 274.