XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 9: Diz Sorunları

<< | Ýçindekiler | >>

GONARTROZ OLGULARINDA YÃœKSEK TÄ°BÄ°AL OSTEOTOMÄ° VE OSTEOSENTEZ ALTERNATÄ°FLERÄ°

1958'de Jackson'un ilk tanımlamasından bu yana, yüksek tibial osteotomi, unikompartmantal gonartroz olgularında, deformite ve fonksiyonunun düzeltilmesi ve ağrının giderilmesi amacıyla yaygın olarak kullanılan bir yöntem olmuştur(6). Coventry, yine aynı yıllarda, kendi adıyla anılan tekniği geliştirmiş ve 1960'lı yıllardan bu yana ameliyat ettiği 213 Olgunun %67'sinde, 10 yıl sonra bile, eklem fonksiyonunun iyi olduğunu ve ameliyat öncesine göre, ağrılarının daha az olduğunu saptamıştır(4).

Gonartrozda, yüksek tibial osteotominin amacı, dizin aşırı yük binen kompartmanını bu yükten kurtarmak ve böylece eklemin ömrünü uzatmaktır.

Yüksek tibial osteotomi başlığı altında yer alan birçok modifiye girişimlerde, fiksasyon amacıyla staple çivisi ve plak gibi implantlar kullanılmıştır. Fakat, her travmatik veya tedaviye yönelik kırıkta olduğu gibi, burada da, amaç diz ekleminin ve dolayısıyla hastanın erken mobilizasyonu olduğu için, bu durum, araştırmacıları, yeni arayışlara yönlendirmiştir. Sonuçta, artık ortopedi ve travmatolojinin birçok alanında kullanılan eksternal fiksatörler, yüksek tibial osteotomide de, kendine yer bulmaya başlamıştır.

Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde gonartroz nedeni ile yüksek tibial osteotomi uygulanmış ve fiksasyon için staple çivisi ve eksternal fiksatör kullanılmış olan olguların, ağrı ve fonksiyon açısından karşılaştırılmasıdır.

Materyal ve Metod

1986-1996 yılları arasında, unikompartmantal gonartroz nedeni ile, kliniğimizde ameliyat edilen 34 olgunun 36 dizi değerlendirmeye alındı. Olguların yaş ortalaması 48 (4:-73) olup, 26'sı bayan, 8'i erkekti. Ameliyat öncesi dönemde, 30 Oluya klinik ve radyolojik, 4 olguya ise klinik, radyolojik ve artroskopik olarak yüksek tibial osteotomi endikasyonu kondu. Tüm olgularda, kapalı kama osteotomisi uygulandı. 17 olgunun sağ, 15 olgunun sol, 2 olgunun ise her 2 dizine, yüksek tibial osteotomi yapıldı.

Olguların 5'inde sadece alçı tesbiti uygulanırken, 22 olguda basamaklı staple çivisi, 4 olguda ise İlizarov sirküler eksternal fiksatör ve 3 olguda Orthofiks kullanıldı. Takip süresi, staple uygulanan olgularda, ortalama 52.7 ay (12-90), ekstrenal fiksatör uygulanan olgularda ise 31 ay (11-62) idi.

Ameliyat öncesi ortoröntgenogramlarda ölçülen femorotibial açı ortalaması, 8 (423) varus idi. Staple ve eksternal fiksatör uygulanan olgular arasında, bu açıdan fark gözlenmedi. Ameliyat sonrası son kontrolde çekilen grafilerde, ortalama femorotibial açı, 5° (0-9) valgus şeklindeydi. Sadece alçı tespiti veya staple çivisi ve alçı tespiti uygulanan 27 olguda ortalama alçı süresi 6.6 hafta olup, tam yüklenme ise, ortalam 14 hafta sonunda sağlandı. Son kontrollerinde yapılan değerlendirmede ortalama fleksiyon derecesi 110° olarak bulunurken 27 olgunun 5'inde ortalama 10° fleksiyon kontraktürü saptandı. Sonuçta, bu olguların 6'sında total diz protezi endikasyonu kondu.

Olguların 12'si (%44) ağrılarının ameliyat öncesi döneme göre çok daha iyi olduğunu belirttiler bunların izleme süreci ortalama 4.5 (1-7) yıldı. 5 (%22) olgu, ameliyat öncesi döneme göre, az daha iyi olduklarını belirtirken bunların ortalama izleme süresi ise 5.5 (1-10) yıldı. 9 (%33) olgu ise, ameliyat öncesine göre ağrılarının değişmediğini ve zaman içerisinde daha da arttığını söylediler. Bu olguların ortalama takip süresi 8 (2.5-10) yıldı.

Eksternal fiksatör uygulanan 7 olguda, fiksatörün hasta üzerinde ortalama kalış süresi 12 hafta olup, parsiyel yüklenmeye ameliyatın 4. günü, tam yüklenmeye ise, ortalama 3.5 hafta sonunda izin verildi. Diz fleksiyon hareketi ise, ameliyatın 2. gününden başlayarak serbest bırakıldı. Bu olguların son kontrollerinde, ortalama fleksiyon derecesi 130 olup, hiçbir dizde fleksiyon kontraktürüne rastlanmadı. Tüm olgular, ameliyat öncesine göre ağrı ve fonksiyonlarının çok daha iyi olduğunu dile getirirken, cihazın yol açtığı psikolojik etkiler bir yana, özellikle erken yüklenmeden dolayı memnun oldukları gözlendi.

Tartışma

Unikompartmantal gonartrozlarda, iyi seçilmiş olgularda, birçok çalışmacı, iyi sonuçlar elde etmişlerdir. Insall ve ark.(7), 5 yıllık izlemleride, olguların %4.7'sinde sonuçların tatmin edici, yeterli olduğunu, Hernigou ve ark.(7), 5 yıllık izlem sonucunu olguların %90'ında çok iyi ve iyi sonuç verdiğini, aynı olguların 10 yıllık izleminde ise, bu oranın %45'e indiğini bildirmişlerdir. Matthews ve ark.(4), 40 olguluk serilerinde, sürekli uygun fonksiyonun, 1 yıl sonunda %86,3 yıl sonunda %64.5 yıl sonunda %50 ve 9 yıl sonunda ise %28 oranında korunduğunu saptamışlardır.

Bizim çalışmamızda, olgular, retrospektif olarak değerlendirilmiş ve bu yüzden de ancak, izleme süresi ortalaması, staple çivisi uygulanan grupta 52.7 ay, eksternal fiksatör uygulanan grupta ise 31 ay olan olgular çalışmaya alınmıştır. Ancak son kontrollerinde ağrı ve fonksiyonlarının, ameliyat öncesine göre değişmediği veya bozulduğu saptanan grupta, ortalama izleme süresinin 8 yıl olması, sonuçlarımızın, diğer çalışmalara benzer olduğunu göstermektedir (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Doğrudan alçı veya staple çivisi ile tespit edilen olgularda, eklemin uzun bacak alçısı ile tespiti, ortopedinin erken hareket ettirme ilkesine ters düşmektedir. Bu da, ortopedik cerrahları, yeni arayışlara itmiş ve eksternal fiksatörler gündeme gelmiştir.

Japonya'da Yasuda ve ark(7)., 1971-77 yılları arasında Charnley eksternal fiksatör cihazı ile tespit uyguladıkları 51 olguda, ameliyat sonrası 1. gün aktif diz hareketlerine ve 8. hafta sonunda tam yüklenmeye izin vermişlerdir. Fonksiyon 6 yıllık izlemlerinde %88, 10 yıllık izlem sonucunda ise %63 iyi ve orta dereceli olarak değerlendirilmiştir.

Literatürde, yüksek tibial osteotomi yapılan olgularda, eksternal fiksatör kullanılması ile ilgili pek fazla yayına rastlayamadık. Fakat, olgularımızda, özellikle fonksiyon açısından başarılı sonuçlar almamız, bize serimizi arttırma yönünde cesaret verdi. Özellikle ameliyat sırasında, osteotomi açısının çok rahat şekilde korunduğu gözlendi.

Kaynama süresi açısından staple ve eksternal fiksatör kullanılan olgular arasında fark gözlenmedi. Ancak eskternal fiksatör kullanılan olgularda, hemen fleksiyona izin verilmesi ve çok kısa sürede hastaların harekete başlaması, fonksiyonun çok hızlı bir sürede düzelmesini sağladı. Son kontrolde, özellikle bu açıdan ve normal hayatlarına çabuk dönüş nedeniyle memnuniyet gözlendi.

Eksternal fiksatör kullanılan olgu sayısının az olması nedeniyle, olguların osteotomi açısının korunması konusunda net bir araştırma ve karşılaştırma yapmadık. Eksternal fiksatör uygulanan hasta serimiz arttıkça ve takip süreleri uzadıkça, bu karşılaştırmayı yapma şansımızın artacağına inanıyoruz.

Referanslar

1. Berman, A.t., Bosacco, S.J., Kirshner, S., Avolio, A.: Factors Influencing Long-Term Results in High Tibial Osteotomy. Clin. Orthop. 272: 192-197, 1991.

2. Cass, J.R., Bryan, R.S.: High Tibial Osteotomy. Clin. Orthop. 230: 196-199, 1988.

3. Coventry, M. B., Isstrup, D.M., Wallrichs, S.L.: Proximal Tibial Osteotomy. Bone and Joint Surg. 75-A, 196-201, 1993.

4. Nagel, A., Insall, J.N., Scuderi, G.R.: roximal Tibial Osteotomy. Bone and Joint Surg. 78-A: 1353-1357, 1996.

5. Rudan, J.F., Simurda, M.A.: Valgus High Tibial Osteotomy. Clin. Ortop, 268: 157-160, 1991.

6. Sim, F.H., Hsu, R.W.W., Chao, E.Y.S.: Orsteotomy. Current Orthop. 88-94, 1990.

7. Yasuda, K., Majima, T., Tsuchida; T., Kaneda, K.: A Ten-to 15-year Follow-Up Observation of High Tibial Osteotomy in Medila Compartment Osteoarthrosis. Clin. Orthop. 282: 186-195, 1992.