XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

<< | Ýçindekiler | >>

ÜST EKSTREMİTE VE DİĞER BÖLGE OSTEOSARKOMLARINDA GENEL TEDAVİ İLKELERİ

Bilindiği gibi osteosarkom birinci sıklıkta femur alt uç ve tibia üst ucu tutar. Diz çevresinden sonra en çok sevdiği bölge humerus üst ucu ve femur proksimalidir. Osteosarkomun tedavisinde güncel yaklaşım ameliyat öncesi kemoterapi, ameliyat ve ameliyat sonrası kemoterapi şeklinde özetlenebilir. Lokal rekürens ve uzak metastazların oluşumunda en önemli etkenler cerrahi sınırın güvenirliği ve olgunun kemoterapiye verdiği yanıttır. Osteosarkomun tedavi ilkeleri tutulan bölgeye göre değişiklik göstermez. Fakat rekonstrüksiyon konusunda farklı özellikler vardır. Bu yazıda bölgelere göre ekstremite kurtarıcı cerrahi girişimlerin farklı özelikleri verilmeye çalışılmıştır.

El Son derece ender olarak görülür. Elin organ olarak küçük olması ve fasya gibi doğal bariyerden yoksun olması nedeniyle sıklıkla 1-3 parmağı içeren ray (dizi) amputasyon uygulanır. Çok özel durumlarda amputasyonsuz geniş rezeksiyon uygulanabilir.

El BileÄŸi

Yüzde 0.5 oranında görülür. Doğal bariyerlerin bulunmaması anatomik olarak küçük bir bölge olması nedeniyle ekstremite kurtarıcı ameliyat yapmak her zaman mümkün olmaz. Ulna distal uç rezeksiyonunun fonksiyonel sonuçları oldukça iyidir. Radius distal uç rezeksiyonları ise ipsilateral fibula ile rekonstrükte edilebilir. El bileği eklemi bozulmuşsa artrodez uygulanabilir.

Ön Kol

Binde 2-3 oranında görülür. Önkol introsseöz membranla ön ve arka kompartmana ayrılır. Ön ve arka kompratmanlarda kalın kas tabakaları bulunduğundan sıklıkla ekstremite kurtarıcı ameliyat yapabilmek olasıdır. İnterkalar rezeksiyon sonrası oluşan kemik defektinin rekonstrüksiyonu için vaskülarize fibula ya da nonvaskülarize oto greftler veya allogreftler kullanılabilir.

Dirsek Çevresi

Ender osteosarkom lokalizasyonlarındandır.Radius proksimal rezeksiyon protezi kullanılabilir. Proteze alternatif olarak, bisepsin radiusa yapışma yeri korunabilmişse radius ulnanın yerine transpoze edilebilir. Bu yöntemle dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu sağlanır. Humerus distal uç rezeksiyonlarında korunabiliyorsa ulnar sinirin yaralanmamasına dikkat edilmelidir. Bisepsin yapışma yerinin korunması iyi fonksiyon sağlar. Rekonstrüksiyon için protez, allogreft-protez veya artrodez uygulanabilir. Epikondiler bölgelere yapışan kaslar proteze veya yumuşak dokulara tutturulmalıdır. Protezin ulnar komponentinin ulna proksimalinin anatomik özelliklerinden dolayı kısa ve ince olması nedeniyle uzun süre takipte sorunlar görülebilir.

Humerus Diafizi

Radial sinir sıklıkla tümörle yakın komşulukta veya invazedir. Rekürens riskini artıracağı düşünülen durumlarda feda edilebilir. Feda edildiği durumlarda ameliyata internal splint, destek eklenmelidir. Bisepsin korunduğu durumlarda muskulokutanöz sinirde korunmalıdır. Rekonstrüksiyon için interkalar rezeksiyon protezi, oto-allogreftler kullanılabilir. Vaskülerize kemik grefti kullanıldığında tesbit plak veya eksternal fiksatörle yapılaiblir, nonvaskülerize greft kullanıldığında ise kilitli veya konvansiyonel Küntscher, marquetti çivisi kullanılabilir. Gerekli durumlarda humerus ortezinden de yararlanılabilir.

Humerus Proksimali

Osteossarkomun üçüncü sıklıkta yerleştiği yer humerus proksimalidir. Kitlenin rezeksiyonu sırasında rotator cuff ve deltoid sıklıkla önemli oranda rezeke edilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde omuz fonksiyon skoru düşüktür. Humerus proksimalini örten kas yapıları deltoid, rotator cuff, brakialis, biseps, triseps brakü, latissimus dorsi ve pektoralis majördür. Rekonstrüksiyon için seçenekler artrodez ve artroplastidir. Artroplasti için protez veya allogreft-protez kombinasyonu seçilebilir.

Artrodez bu bölge için sık kullanılır ve 2 adet fibula ile yapılır. Tümör eklemini içine giriyorsa rezeksiyona glenoid de katılır. Skapulada da infiltrasyon varsa klavikula lateral bölümü ile birlikte parsiyel subtotaltotal olarak çıkartılır. Rekonstrüksiyon olarak protez kullanılacaksa protezin "spacer" olarak iş göreceği unutulmamalı ve protez glenoid veya kostaya tutturulmalıdır. Anterior bölümde oluşan cilt defektleri pektoralis major ile kapatılabilir. Humerus proksimal uç osteosarkomunda biseps ve trisepsin bir bölümü ve sinirlerin tamamı genellikle korunabildiğinden dirsek ve distalinde güç ve hareket normal düzeyde korunur Skapulanın tutulma sıklığı yüzde 1'in altındadır. Skapulanın volar ve dorsal yüzü kas tabakası ile örtülü olduğundan geniş rezeksiyon yapma şansı yüksektir. Rezeksiyon sırasında mümkünse glenoid korunmalıdır. Glenoidin korunduğu parsiyel skapulektomi uygulanan olguların fonksiyonel sonuçları daha iyidir. Total skapulektomi uygulandığı takdirde humerus başı triseps ve bisepsin uzun başı yardımıyla klavikulaya asılmalıdır.

Toraks Duvarı

Son derece ender olarak rastlanır. Plevra sağlamsa toraks duvarı rekeze edilebilir. Defekt kas flebi (latissimus dorsi) veya sentetik greftlerle kapatılabilir.

Vertebra

Son derece enderdir. Geniş rezeksiyon yapmak genellikle mümkün değildir.

Sakrum

Son derece ender olarak rastlanır. S1-S3 kökteri tek taraflı olarak feda edildiğinde sfinkter kusuru oluşmaz. Total sakrektomi sonrası lomber vertebra ve iliak kanatları içeren enstrüman ile stabilizasyonun uzun süre başarılı olabilmesi için kemik greftleri ile desteklenmesi gerekir. Ameliyat sonrası komplikasyon oranı yüksektir.

Pelvis

Yüzde 5 oranında görülür. İliak kanat medialde iliak ve lateralde gluteus kasları ile çevrelendiğinde geniş rezeksiyon şansı vardır. Rezeksiyon sırasında asetabulum korunmuşsa ve iliak kanat ya da iskionpubis kolu izole olarak rekeze edilmişse rekonstrüksiyona gerek yoktur. İliak kanatasetabulum veya asetabulum-iskion-pubis kolu rezeksiyonlarında artrodez veya artroplasti uygulanabilir. İliak kanatın korunduğu asetabulum-iskion ve pubisin rezeke edildiği durumlarda saddle protezden yararlanılabilir. Her 3 kemiğin çıkarıldığında ise seçenekler rekonstrüksiyon yapmama, protez veya allogreft-protez kombinasyo-nudur. Fonksiyon olarak en kötü sonuç rekonstrüksiyonun yapılmadığı durumlarda elde edilir.

Sonuç

Üst ekstremite büyük tümörlerinde geniş eksizyon için yeterli alan bulmada zorluklar vardır.

Omuz bölgesi rezeksiyonlarında omuz protezleri daha çok spacer görevi görür.

Üst ekstremitede bazen küçük kas guruplarının rezeksiyonu bile büyük fonksiyon bozukluklarına neden olabilir:

Omurga osteosarkomlarında geniş margin elde edebilmek oldukça zordur.

Amputasyon Endikasyonları

Görüntüleme yöntemlerinde, cerrahi teknikte, kemoterapi ve rekonstrüksiyon tekniklerindeki ve mikrocerrahideki gelişmeler sonucunda endikasyonlar geçmişe oranla oldukça daralmıştır. Rekürens riski, hastanın genel durumundaki olumsuzluklar, ekonomik sorunlar ve korunulan ekstremitenin fonksiyon durumu mutlaka göz önünde bulundurularak tedavi planı çizilmelidir. Güvenli bir sınırdan yapılması dışında teknik olarak başka nedenlerle yapılan amputasyonlardaki temel ilkeler tümör cerrahisi içinde geçerlidir.

Referanslar

1. Brown KLB: Complications of Limb Salvage, Prevention, Management and Outcome 6 th International Symposium ISOLS, 1991 .

2. Campanacci M: Bone and Soft Tissue i umors, Springer-Verlag, New York, 1990.

3. Chao EYS, Ivins JC: Tumor Prosthesis for Bone and Joint Reconstruction, Thieme Stratton Inc. New York, 1983.

4. Enneking WF: Musculoskeletal Tumor Surgery, Vol I-II, Churchill Livingstone, Edinburg-London, l983.

5. Heinrich SD, Scarborough MT: Pediatric Orthopedic Oncology, The orthopedic Clinics of North America Vol 27, No:3, 1996.

6. Pho RWH: Limb Salvage, Curent Trends, ISOLS, Singapore, 1993.

7. Unni KK: Dahlin's Bone Tumors fiftl edition, Lippincott-Raven Philadelphia New York, 1996.