XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

AYAK BİLEĞİ KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

Günümüzde ayak bileği kırıklarının görülme sıklığı giderek artmaktadır. Bu artışa bağlı olarak da ayak bileği kırıkları üzerine yapılan çalışmalar ve araştırmalar da artmaktadır. Bazı kırıklarda kapalı tedavinin sonuçlarının kötü olması, röntgen ve anestezideki gelişmeler ve cerrahi asepsi ilkelerinin gelişmesi ayak bileği kırıklarının cerrahi tedavisine ilginin artmasına yol açmıştır(8,10,15). 1894 yılında Lane(6) ayak bileğinin anatomik redüksiyon için cerrahi tedaviyi öneren ilk kişidir. 1950'lerde yayınlanan Lauge-Hansen sınıflanmış kemik ve ligament yaralanması arasındaki ilişkiyi vurgulardı. Bu sınıflandırmanın anlaşılması, kırıkların kapalı redüksiyonuna rasyonel bir yaklaşım sağladı(6,14). 1970'lerde, anatomik, biyomekanik ve klinik çalışmalarla hem medial hem de lateral malleolün ikisinin de anatomik redüksiyonunun sağlanmasının önemli olduğu ortaya çıkarıldı(9,12,13,16). Anatomik redüksiyon, stabil fiksasyon ve erken fonksiyonel rehabilitasyonu vurgulayan Lambotte, Danis, AO grubu ve diğerlerinin ilkelerinin yeniden gözden geçirilmesi ile iyi sonuçlar elde edilmiştir (7).

Kliniğimizin ayak bileği kırıklarındaki cerrahi uygulamaları, yayınlanan çalışmalar değerlendirilerek retrospektif olarak değerlendirildi.

Materyal ve Metod

S.B. Ankara Hastanesi II. Ortoedi ve Travmatoloji kliniğinde Eylül 1993-Haziran 1996 tarihleri arasında açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan ve izleme süreleri en az 6 ay olan 35 hasta değerlendirilmeye alındı. Bu hastaların 23'ü (%65.7) erkek, 12'si (%34.3) bayan ve ortalama yaşları 36.6 yıl (16-62 yıl) idi. Ondört (%40) hastada sağ ayak bileği, 21 (%60) hastada ise sol ayak bileği kırığı mevcuttu. Bilateral ayak bileği kırığı olan hiç bir olgumuz yoktu. Ortalama izleme süreleri 14 ay (6-32 ay) idi.

Kırıkların anatomik yerleşimine göre 8 olguda (%24.8) sadece tek malleol kırığı (5 medial malleol, 3 lateral malleol kırığı) 23 olguda (%65.8) bi-malleoler kırık ve 4 Oluda (%11.4) tri-malleoler kırık saptandı. Kırıkların 26'sı (%74.28) kapalı, 7'si (%20) 1. derece, 2'si (%5.71 ) 2. derece açık kırık idi. 3. derece açık kırık hiç bir olguda yoktu. Etiyolojik faktör olarak, düşme 21 (%60), trafik kazası 11 (%31.4), ayağa taş düşmesi 2 (%5.7) ve iş kazası 1 5%2.8) olguda tesbit edildi. Kırık tipleri LaugeHansen'e göre sınıflandırıldı. En büyük gurubu 19 (%54.3) olguyla Supinasyon Eversiyon gurubu oluşturdu. Bunu sırasıyla 8 (%22.8) olgu Supinasyon-Adduksiyon, 5(%14.3) Pronasyon-Eversiyon, 3 (% 8.6) olgu Pronasyori-Abduksiyon yaralanmaları sonucu idi.

Ameiyatta medial melleol fiksasyonu için gergi (tension) band tekniği veya vida ile K-teli, lateral malleol fiksasyonu için 1/ 3'lük semi-tübüler plak, posterior malleol için ise vida kullanıldı. Medial ve lateral malleol fiksasyonundan sonra sindezmozun redükte olmadığı 4 olguda sindezmoz fiksasyonu yapıldı. Ameliyattan sonra tüm hastalara kısa bacak ateli uyguladı. Ameliyat sonrası 2. günden itibaren gece ateline geçilerek ayak bileği hareketleri başlandı. 4. haftada röntgende kaynama belirtileri görülünce hastalara yük verdirilmeye başlandı. Sindezmoz fiksasyonu yapılanlarda 4-6. haftada vida çıkarıldıktan sonra yük verdirilmeye başlandı.

Sonuçlar Robert'in(17) objektif ve subjektif kriterlerine göre değerlendirildi. Objektif olarak ayak bileğini sağlam tarafa oranla hareket yüzdesi, radyolojik olarak ta osteoporoz ve artritik değişiklikler göz önüne alındı. Subjektif olarak dinlenirken, yürürken ve uzun süreli yük vermede oluşan ağrı ve diğer yakınmalar (kesi yeri rahatsızlığı gibi) göz önüne alındı.

Bulgular

Olguların sonuçları Robert'in objektif ve subjektif kriterlerine göre değerlendirildiğinde subjektif kriterler açısından 33 (%94.28) hasta tatminkar olmuştur. Buna karşın objektif kriterler açısından da 31 (%88.87) hasta tatminkar olmuştur. Objektif kriterlere göre en iyi sonuç %75 ile Supinasyon-Adduksiyon yaralanmasında, subjektif kriterlere göre de en iyi sonuç %87.5 ile Supinasyon-Adduksiyon yaralanmasında bulundu.

Ayak bileği hareketleri normal taraf ile karşılaştırıldığında, 17 olgunun normal ayak bileği hareketleri %90'ına, 4 olgunun %80'i, 10 olgunun %70'i, 3 olgunun %50 ve 1 olgunun ise %40 oranında kazanılmıştı. Lauge, Hansen sınıflamasına göre baktığımızda 4 olguda kötü sonuç alınmış olduğu görülmektedir. Bu olguların ameliyattan sonraki grafileri incelendiğinde 3'ünde anatomik redüksiyonun sağlanamadığı görülmektedir. Derin enfeksiyon, psödoartroz ve malunion hiçbir olguda görülmedi. Altı (%17.14) olguda görülen yüzeyel enfeksiyon ikinci bir cerrahi girişime gerek olmadan, antibiyotik yara pansumanı ile iyileşti. Geç komplikasyon olarak, artrit 7 (%207, tibiofibular sinostoz 1 (%2.85), Sudek artrofisi 3 5%8.57) olguda görüldü.

Tartışma

Ayak bileği kırıklarında tedavinin amaçları anatomik redüksiyonu sağlamak, kırık iyileşene kadar bu redüksiyonu sürdürmek ve ağrısız hareketli bir ayak bileğiyle hastayı yaralanmadan önceki düzeyine döndürmektir.

Konservatif tedavinin endikasyonları kaymamış veya stabil kırıklar, anatomik redüksiyon sağlanan kırıklar ve hastalanan veya bacağın durumundan dolayı cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlardır. Cerrahi tedavi ise kapalı redüksiyon başarısızlıklarında, kapalı redüksiyon ayağın güçlü ve anormal pozisyonunu gerektirdiği zaman (güçlü platar fleksiyon ve inversiyondaki gibi), heri ki malleolün veya unstabil kırıklarında ve açık kırıkların çoğunda uygulanır. Hastanın yaşı esas alınarak cerrahi endikasyonların saptanması, literatürde desteklenmemiştir (1,2,5,7,1 8).

Ramsey ve Hamilton(1/7 talus laterale 1 mm yer değiştirdiği zaman, tabiotalar eklemde temas alanının %42 azaldığını, 3 mm laterale kaymasının ise temas alanında %60'dan daha fazal azalmayla sonuçlandığını belirterek lateral malleolün önemini vurgulamıştır. Şablon(19) ve arkadaşlarının çalışmasına kadar genellikle kaymış bi-malleoler kırıkların anatomik redüksiyonunda, medial malleolün redüksiyonunun anahtar olduğu kabul edilirdi. Yablon ve arkadaşları medial malleolden önce, lateral malleol anatomik olarak redükte edildiği zaman, talusun lateral malleolü izleyerek redükte olduğunu göster-mişlerdir. Eğer medial malleol önce redükte edilirse, lateral malleol, lateral ligament kompleksinin gerilmesiyle redükte edilebilir. Bu da, sıklıkla redüksiyonuri geç kollapsına vea ligamentöz instabiliteye neden olur.

Serimizde ilk 72 saatten sonra başvuran tüm hastalar daha önce sınıkçıya gitmişti ve sonuçlar gecikmeyle orantılı olarak kötüleşmekteydi. Carrage ve arkadaşlarının(4) yayınında ilk 24 saatte fiksasyonu yapılmayân kırıklarda %44 komplikasyon varken, ilk 24 saatte ameliyat edilen kırıklarda bu oran %5.3'dür. Bu nedenle kırıkların fiksasyonuna mümkün olduğunca erken yapmaya çalışmalıdır.

Hastalar objektif kriterlere göre değerlendirildiğinde 21 (%60) iyi, 10 (%28.57) Orta ve 4 (%11.43) kÖtü sonuç vardı. İyi ve orta sonuçlar toplandığında %88.57 tatminkar, yeterli sonuç elde edildi. Literatüre de bakıldığında benzer sonuçlar görülmektedir? Supinasyon-Adduksiyon kırıklarının %75'inde sonuçlar iyi iken Supinasyon-Eversiyon kırıklarının ancak %52.63'ünde sonuç iyiydi. SupinasyonEversiyon kırıklarında iyi sonuç oranını düşüren sebep hastaların sınıkçıya gidip kırık oluşumundan 3 gün sonra bize gelmeleri idi. Objektif olarak iyi sonuç alınan 21 olgumuzun hepsinde de uygun anatomik redüksiyon sağlanmıştı. Orta derece sonuç alınan 10 hastamızdan 6'sında uygun anatomik redüksiyon vardı. Kötü sonuç olarak değerlendirien 4 hastamızdan 1'sinde uygun anatomik redüksiyon sağlanmıştı. Robert(17) anatomik redüksiyon ile iyi sonuç arasındaki ilişkiyi vurgulayarak kötü sonuç aldığı hiç bir olguda anatomik redüksiyon olmadığını belirtmektedir. Burwel ve Charnley(3) cerrahi tedavi edilen ayak bileği kırıklarında anatomik olarak redükte edilen hastaların %25'inde, yetersiz redükte edilen hastaların %72'sinde ve kötü redükte edilen hastaların %100'ünde artrit geliştiğini vurgulamaktadırlar.

Serimizde medial, lateral kırıklar uygun olarak redükte edilmesine rağmen, ameliyat esnasında yapılan kontrollerde sindezmozun instabil olduğu 4 olguda sindezmoz fiksasyonu uyguladık. Bunların takiplerinde ikisinde iyi sonuç, ikisinde de orta sonuç vardı. Hiç birinde artroz bulguları yoktu.

Çeşitli yayınlarda konservatif olarak tedavi edilen bi-malleoler kırıklarda %30-48 oranında malunion ya da psödoartroz bildirilmektedir(19). Biz cerrahi olarak tedavi ettiğimiz olgularımızın hiçbirinde malunion veya psödoartroz görmedik.

Sonuç olarak ayak bileği kırıklarında başarısızlığın en büyük nedenlerinden biri olan lateral malleolun tam olmayan redüksiyonu ve rezidüel talar tilt önlenirse ve de lateral malleolun anatomik restorasyonu ile rijit osteosentezi mümkün olduğu kadar erken yapılırsa cerrahi tedaviden o oranda iyi sonuçlar elde etmek mümkündür (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Ahl, T.; Dalen, N.; Selvik, G.: Mobilization after operation of ankle fractures. Acta Orthop Scandinavica, 59: 302-306, 1988.

2. Bauer, M.; Bergström, B.; Hemborg, A.; Sandegard, J.: Malleoler fractures: Nonoperative versus operative treatent. Clin Orthop, 199: 17-27, 1985.

3. Burwell H.N.; Chanley A.D.: The treatment of displaced fractures of the ankle by rigid intirnal fixation and early joint movement. J Bone Joint Surg, 47-B: 607, 1965.

4. Carragee, E. J.; Csongradi, J.J.; Bleck, E.E.: Early complications in the operative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg, 73-B (1 ): 79-82, 1991.

5. Cimino, W.; Ichtretz, D.; Slabaugh, P.: Early mobilization of ankle fractures after open reduction and internal fixation. Clin Orthop, 267: 152-156, 1991.

6. Crenshaw, A. H.: Campbell's Operative Orthopaedics. Mosby Year book, Volume 2, Eighth edition. 785-800, 1992.

7. Dindar, N.: Ayak bileği kırıklarının cerrahi tedavisi. uzm. tezi. Ankara, 1996.

8. Hedström, M.; Ahl, T.; Dalen, N.: Early postoperative ankle exercise. Clin Orthop, 300: 193-196, 1994.

9. Hughes, J.L.;Weber, H.; Willenegger, H.; Kuner, E.H.: Evaluation of ankle fractures. Clin Orthop, 138: 111-119, 1979.

10. Hüner, H.; Çetinus, E.; Demiryontar, N.; Ertrük, H.: Ayak bileği kırıklarının cerrahi tedavisi. XIV. Milli türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 295-297, 1996.

11. Kristensen, K.D.; Hansen, T.: Closed treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scandinavica, 56: 107-109, 1985.

12. Leeds, H.C.; Ehrlich, M.G.: Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleoler and tri-malleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg, 66-A: 490-503, 1984.

13. Litchfield, J.C.: The treatment of unstable fractures of the ankle in the elderly. Injury, 18: 128-132, 1987.

14. Michelson, J.D.: Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg, 77-A: 142-152, 1995.

15. Raasch, W.G.; Larkin, J.J.; Draganich, L.F.: Assessment of the posterior malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle. J Bone Joint Surg, 74-A: 1201-1206. 1992.

16. Ramsey, P.L.; Hamilton, W.: Changes in tibiotaiar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg, 58-A: 356-357, 1976.

17. Roberts, R.S.: Surgical treatment of displaced ankle fractures. Clin Orthop, 172: 164-170, 1983.

18. Van Laarhoven, C.H.J.M.; Meeuwis., J.D.; Van Der Werken, C.: Postoperative treatment of intemally fixed ankle fractures. J Bone Joint Surg, 78-B: 395-399, 1996.

19. Yablon, J.G.; Heller, F.G.; Shouse, L.: The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg, 59-E, 169-173, 1977.