XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TİBİA PİLON KIRIKLARINDA SINIRLI AÇIK REDÜKSİON, MİNİMAL İNTERNAL FİKSASYON VE AYAK BİLEĞİ HAREKETLİ EKSTERNAL FİKSATÖR İLE TADAVİ

Plafondu ilgilendiren ayak bileği kırıkları aksiel ve rotasyonel kuvvetler sonucu oluşur(6): Bu kuvvetler sonucu değişik derecelerde metafiziel harabiyet, artikuler hasar ve malleolar kayma plafond kırığına eşlik eder. Kırık tipi daha önc tarif edilmesine rağmen Pilon (çekiç) kavramını ilk olarak Destot 1911 yılına kullanılmıştır(4).

Materyal Metod

Çalışmanın materyalini hastanemize başvuran ayak bileği eklem içi kırığı olan hastalar oluşturdu. 1992-1995 yılları arasında acil servise başvuran 21 hasta cerrahi olarak tedavi edildi. Hastaların 4 tanesi çeşitli nedenlerle takipten çıktıkları için çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaşları 18 ile 80 arasında ortalama 41.2 idi. Kırıkların hepsi yüksek enerjili travma sonucu oluşmuştu. Sadece 1 hastada Gustilo tip 2 açık kırık vardı. 7 hastada eşlik eden diğer patolojiler vardı. Hastalar Reudi Allgöwer sınıflamasına göre değerlendirildi. 8 hasta tip-1, 3 hasta tip-2, 6 hasta ise tip-3 olarak değerlendirildi. Hastaların ortalama izlem süreleri 25.6 aydır(9-36).

12 hastada eşlik eden lateral malleol kırığı vardı. Bunların 8 tanesine açık redüksion internal fiksasyon uygulandı. Hastalar limitli açık redüksion minimal internal fiksasyon ve ayak bileği hareketli eksternal fiksatör ile tedavi edildi. 12 hastaya primer otojen kemik grefti kondu. 4 hastada çivi dibi yüzeyel enfeksion gelişti. Kültür sonucu oral antibiotik tedavisi ile enfeksion giderildi. Kırığın stabilitesine bağlı olmak üzere hastaların ayak bileği hizasındaki ball-joint gevşetilerek ortalama 7.5 (3-12) haftada ayak bileği hareketlerine başlandı. Eksternal fiksatör ortalama 4.4 ayda dinamize edildi.

Tartışma

Pilon kırığının tedavisi geçmişte zor ve genelde umutsuz olarak tanımlanmıştır (8,5). Manipulasyon ve alçı tespiti, alçı içinde veya eksternal fiksatör kullanarak kalkaneal traksion, vertikal transartikuler çivi fiksasyonu, büyük fragmanların perkutan çivilerle tespiti ve alçılama, sadece fibuler stabilizasyon, anahtar fragman denilen parçaların limitli açık redüksionu, ayak traksionda iken hemen başlanan hareket, primer artrodez ve hatta acil amputasyon tarihte yapılmış olan ve gerekirse günümüzde de uygulanabilecek tedavi yöntemleridir(4) (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

İlk zamanlarda uygulanan cerrahi rekonstruksionlarda kötü sonuçlar elde edilmiş ve tedavi protokolu konsvervatif tedavi olmuştur. Bu 1963 yılında AO grubunun pilon kırıklarında açık redüksion internal fiksasyon ilkelerini geliştirene kadar sürmüştür(4).

İlk zamanlarda uygulanan cerrahi rekonstruksionlarda kötü sonuçlar elde edilmiş ve tedavi protokolu konservatif tedavi olmuştur. Bu 1963 yılında AO grubunun pilon kırıkları da açık redüksion internal fiksasyon ilkelerini geliştirene kadar sürmüştür(4). 1963'ten sonra cesaret verici cerrahi sonuçlar literatürde gözlenmeye başlamıştır. Ovaida ve Beals %35 oranında kötü sonuç alınmasını inceleyerek kırık tipinin tedavide en önemli faktör olduğunu vurgulamışlardır. Teeny ve Wiss 60 pilon kırığına uyguladıkları cerrahi tedaviyi sunmuşlardır. %75 oranında kötü sonuç elde etmişlerdir. Bunların %37'sinde derin enfeksiyon gelişmiş ve %26'sı artrodeze gitmiştir(8). Bazı yazarlar tedavide en etkin yöntemin uzunluğu sağlamak için erken açık redüksion, rijid internal fiksasyon, plafondun rekonstriksionu, primer kansellöz kemik grefti, tibial destek plağı, erken hareket ve uzun süre yük vermeme olduğunu savunurlar(5,6). Bazı yazarlar da yüksek enerjili pilon kırıklarında açık redüksion, internal fiksasyon sonucu gelişebilecek olan cilt sorunlarının eklem yüzeyinin sınırlı internal fiksasyonu ile beraber uygulanan eksternal fiksasyon tekniği ile önlenebileceğini söylemişlerdir (8,1,3,7,2).

Sonuç

Kliniğimizde tibia Pilon kırığı tanısı ile limitli açık redüksion minimal internal fiksasyonla beraber eksternal fiksatör yöntemi ile ameliyat ettiğimiz 17 hasta ameliyat sonrası Teeny'nin 1993'te modifie ettiği Mazur'un ayak bileğine ait sınıflamasına göre değerlendirildi(8). 6 hasta çık iyi, 7 hasta iyi, 3 hasta iyi, 1 hasta ise kötü olarak değerlendirildi. Uyguladığımız tedavi yönteminin sonuçlarının yeterli olması ve açık redüksion internal fiksasyona göre komplikasyonların az görülmesi sevindiricidir.

Referanslar

1. Bonar K.S., Lawrence M.: Unilateral External tixation for Severe Pilon Fractures. J. American Orthopaedic and Ankle Socitey; Vol 14, No 2 (57-64), Geb. 1993.

2. Bone L, Stegeman P.: External Fixation of Severely Comminuted and Open Tibial Pilon Fractures. Clinical Orthopaedics and Releated Research; number 292 (101-107), July 1993.

3. Brad W, Mark M.: Operative Treatment of Fractures of the Tibial Plafond. J. of Bone and Joint Surg. 78 A (1646-1657), Nov. 1996.

4. Karas E.H, Weiner L.S.: Displaced Pilon Fractures: An Update. The Orthopaedics of North America; 25.4 (651-665) Oct. 1994.

5. Mast J.W., Spiegel P.G.: Fractures of the Tibial Pilon. Clinical Orthopaedic and Rel. Research; Number 230 (68-82) May 1988.

6. Ovaida D.N., Beals K.R.: Fractures of the Tibial Plafond. J. of Bone and Joint Surg. Vol 68A, No 4(543-551 ), April 1986.

7. Scheck M.: The Treatment of Comminuted Distal Tibial Fracture:> by Combined Dual-Pin Fixation and Limited Open Reduction. J. of Bone and Joint Surg. Vol 47A, No 48 (1537-1553) Dec. 1965.

8. Teeny S.M., Wiss D.A.: Open Reduction and Internal Fixation of Tibial Plafond Fractures. Clinical Orthopaedics and Releated Research; Number 292 (108-117), July 1993.