XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TÄ°BÄ°A PÄ°LON KIRIKLARINDA CERRAHÄ° TEDAVÄ°

Günümüzde trafik kazalarının sayı ve şiddetinin artması, teknoloji ve sanayiinin gelişmesiyle, iş kazalarının daha sık görülmesi ve spor faaliyetleri sırasında, genel olarak yaralanmalardaki artışa paralel olarak ayak bileği yaralanmaları da artmıştır(1 ).

Ayak bileği eklemine uzanan ve ilk defa 1911 yılında DESTOT tarafından tanımlanan 'Tibia pilon kırıkları' distal tibia eklem içi kırıkları, tibia plafond kırıkları, eksplosion kırıkları ve distal tibia metafizyel kırıkları olarak da adlandırılır(9,10).

Tibia pilon kırıkları yük taşıyan eklem yüzeyinin önemli derecede bozulmasına neden olan ve yüksekten düşme, trafik kazası gibi yüksek enerjili travmalarla oluşan, prognoz yönünden şanssız yaralanmalardır(2,5).

Bu sorunlu kırıkların tedavisinde pek çok yöntem kullanılmaktadır. Tedavi yöntemlerinin temeli eklem yüzünün anatomik rekonstrüksiyonu ve stabil fiksasyonu ile erken hareket vererek osteoartrit riskini en aza indirmektir.

Ruedi ve Allgöwer açık redüksiyon ve internal fiksasyon uyguladıkları olguların en az komplikasyon ve en tatminkar sonuçla iyileştiğini bildirmişlerdir(16).

Bugün yeni ve çok çeşitli tespit araçlarının kullanılmasına ve cerrahi deneyimin artmasına rağmen tibia pilon kırıklarının sonuçları hala mükemmel değildir. Biz bu çalışmamızda tibia pilon kırıklarında, kliniğimizde uyguladığımız cerrahi tedavi sonuçlarının etkinliğini inceledik.

Materyal ve Metod

Ankara Numune Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Nisan 1987Kasım 1995 tarihleri arasında 63 kaymış (deplase) pilon kırıklı olgu yatırılarak tedavi edilmiştir. Cilt yapısı uygun olan ve anatomik redüksiyon sağlanan 42 olguya açık redüksiyon-internal fiksasyon uygulandı. 21 olgu açık kırık ya da eklem içi çok parçalı ve ufalanmış kırık olması nedeniyle, distraksiyon amacıyla eksternal fiksatör ile tedavi edildi ve bu çalışma dışında tutuldu.

Olgularımızın 23'ü (%54.7) erkek, 19'u (%45.3) kadındı. Olguların 25'inde sağ (%59.5) 17'sinde (%40.5) sol ekstremitede kırık vardı. En genç hastamız 22 yaşında, en yaşlı hastamız 64 yaşında olup, ortalama yaş 39.5 idi.

Etyolojide en sık neden trafik kazaları olup bunu yüksekten düşme izlemekteydi (Tablo 1 ). 9 olgumuzda ek patoloji vardı (Tablo 2 ).

Olgularımız Ruedi-Allgöwer sınıflamasına göre sınıflandırıldı. 22 olgu (%52.4) tip 2, 20 olgu (%47.6) tip 3 idi. Olgularımızın 5'inde (tip 2) redüksiyon sonrası stabil olduğu gözlenerek vida tespiti uygulandı. 23 olguda May anatomik plak ile osteosentez sağlandı. 14 olguda da değişik tip plaklar kullanıldı. 42 olgunun 27 sinde fibulaya osteosentez uygulandı. 15'nide tespit yapılmadı. 21 olguda plak-vida ile tespit sağlanırken, 6 olguda kirshner teli ya da kirshner+serklaj uygulandı. 2'si Tip 2, 9'u Tip 3 olan 11 olgumuzda metafizer defekt iliak kanattan alınan greftle dolduruldu (Tablo 3 ).

Olgularımıza ameliyattan sonra 4-6 hafta sirküler alçı tespiti uygulandı. Radyolojik kontrolü takiben eklem hareketlerine başlandı. Kaynama 3-6 ayda, ortalama 4 ayda sağlandı. Önce destekli daha sonra desteksiz yük verildi.

Sonuçlar

Olgularımızın en az 12 ay, en çok 68 olmak üzere ortalama 39 ay izlendi. Olgularımızı Olerud-Molander kriterlerine göre değerlendirdik. Tip 2 kırıklı 22 Olunun 17'sinde iyi, 5'inde orta, Tip 3 kırıklı 20 olgunun 13'ünde iyi, 7'sinde orta sonuç elde ettik. Toplam olarak 30 olguda (%71 ) iyi, 12 olguda (%29) orta sonuç elde ettik.

2 olgumuzda cilt nekrozu gelişti, lateralden cilt flebi kaydırılarak defekt kapatıldı. 2 olguda Sudeck atrofisi gözlendi. 5 olguda yüzeyel enfeksiyon gelişti, antibiyotik tedavisi ile iyileşti. 11 olguda (%26) ise orta derecede ameliyat sonrası dejeneratif artrit gözlendi.

Tartışma

Tibia pilon kırıkları, ayak bileğinin en ciddi yaralanmaları arasındadır ve genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşurlar (2,5,7,11). Mast, pilon kırıklarında belirleyici kuvvetin vertikal kompresyon olduğunu belirtirken, Ovadio ve Beals, Rotasyonal ve aksiyel kuvvetlerin etkisinin de önemli olduğunu belirtmişlerdir. Olgularımızın 34'ünde (%81) tibia distal eklem yüzeyine uzanan kırığın, metafize uzanan kırık çizgilerini de içermesi, aksiyel kompresyon yanında rotasyonal kuvvetlerin de kırık oluşumundaki önemini göstermektedir(15).

Etyolojik faktörler pilon kırğının prognozunun belirlenmesinde etkilidir. Etter ve Ganz ile Ruedi-Allgöwer spor yaralanmalarının etyolojide ilk sırayı aldığını belirtmesine rağmen Bourne, Ayoni ve Helfet, yüksekten düşme ve trafik kazalarının etyolojide ilk sıraları aldıklarını belirtmişlerdir. Bizim serimizde Helfet ve Ayoni'nin serileri ile uyumlu olarak trafik kazaları %57, yüksekten düşme %26, düşme %9.5 ve direkt travma %7.2 idi. Bu etyolojik faktörler sonuçlarımızı etkilemekteydi(1,6,8,9,15, 16).

Kellam ve Waddel, rijid internal fiksasyon ile distal tibianın anatomik redüksiyonunun ardından erken eklem hareketlerinin kırığın oluş mekanizması ile beraber sonucu etkileyen temel faktörler olduğunu bildirdiler(10).

Rüedi ve Algover; 84 pilon kırıklı serilerinde cerrahi tedavi sonucu %74 iyi ve mükemmel sonuç bildirdiler. Fibulanın uzunluğunun restorasyonu, tibia eklem yüzünün restorasyonu, metafizeal defektlerin greftlenmesi ve medialden plak tespitinin başarıyı arttırdığını belirttiler (15,16).

Ovadia ve Beals, 145 olguluk serilerinde rijit internal fiksasyonla %74 iyi çok iyi sonuç elde ettiklerini bildirdiler. Bizim ruedi ve Algover'in ilkelerine sadık kaldığımız 42 olguluk serimizde %71 iyi sonuç elde etmemiz literatürle uyumludur(14).

Yumuşak doku durumunun ve cildin açık redüksiyona izin vermediği deplase pilon kırıklarında, açık kırıklarda ve çok parçalı kırıklarda eksternal fiksatör primer tedavi seçeneği olabilir. Biz, Wyrsch ve arkadaşlarının eksternal fiksatörün efektivitesini vurgulamasını da gözönüne alarak, açık ve çok parçalı kırıklarda eksternal fiksatörü tercih ediyoruz ve sonuçlarından memnunuz(3,4,17,18).

MC Ferran ve Smith, serilerinde %54 lokal komplikasyon bildirirken, Bourne %55.5 dejeneratif artrit ve %7 enfeksiyon bildirmiştir. Bizim serimizde ise lokal komplikasyon oranı %42 iken, dejeneratif artrit oranı %26 idi. Ancak bizim izleme süremiz kısadır. Zamanla iyi anatomik sonuçlar orta veya kötü sonuca değişebilir(5,12).

Sonuç

Deplase pilon kırıklarında iyi bir ameliyat öncesi değerlendirmeyi takiben cerrahi olarak yapılan anatomik redüksiyon ve rijid internal fiksasyon sonuçları osteoartrit riskinin en aza indirilmesi bakımından başarılıdır (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).

Referanslar

1. Ayeni, J.P.: Pilon fractures of the tibia: A study based on 19 cases. Injury, 19: 109114, 1988.

2. Behrens, F.: Fractures with soft tissue injuries in sceletal trauma. Brownex, First edition Saunders comp. Philedelphia, 311, 1992.

3. Bonar, S.K., Marsh, J.L.: Unilateral external fixation for severe pilorı fractures. Foot & Ankle, 14: 57-64, 1993.

4. Bone, L.: Fractures of the tibial plafond: The pilon fracture. Orthop. Clin. North Am. 18: 95-104, 1987.

5. Bourne, R.B., Boraebeck, C.H., Macnab, J.: Intraarticuler fractures of the distal tibia: The pilon fracture. J. Travma, 25: 591-596, 1983.

6. Bourne, R.B.: Pilon fractures of the distal tibia. Clin. Orthop, 240: 42-45, 1989.

7. Tibial pilon kırıklarının cerrahi tedavisi Uımanlık tezi. Ankara Numune Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji kliniği Ankara, 1997.

8. Etter, C., Ganz, R.: Long-term results of tibial plafond fractures treated with open reduction and interal fixation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 110: 277-283, 1991.

9. Helfet D., L., Kaval, K., Papas, J.: Intraarticuler 'pilon' fracture of the tibia. Cilin. Orthop. 298: 221-228, 1994.

10. Kellam, J.F., Waddell, J.P.: Fractures of the distal tibial metaphysis with intraarticuler extension the distal tibial explosion fracture. J. Trauma, 19: 593-601, 1979.

11. Mast, J.W., Spiegel, P.G., Pappas, J.N.: Fractures of the tibial pilon. Clin. Orthop. 230: 68-82, 1988.

12. Mc Ferran, M.A., Smith, S.W., Boulas, H.J.: Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J: Orthop. Trauma 6: 95200, 1992.

13. Olerud, C., Molander, H.: A Scoring scale for symptomatic evaluation after ankle fractures. Arch. of ORthop. and Trau. Surg. 1903: 190, 1984.

14. Ovadia, D.N., Beals, R.K.: Fractures of the tibial plafond. J. Bone Joint Surg. 68 A: 543-551,1986.

15. Ruedi, T.P., Allgwöwer, M.: Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury. 1: 92-99, 1969.

16. Ruedi, T.P., Allgöwer, M.: Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint. Results nine years after open reduction and internal fixation. Injiry, 5: 130-134. 1973.

17. Tornetta, P.I.I., Weiner, L., Bergman, M.: Pilon fractures; Treatment with combined internal and extemal fixation. J. Orthopaedic Trauma 7: 489-496, 1993.

18. Wyrsch, B., McFferran, M.A., Mc Andrew, M.: Operative treatment of fractures of the plafond. J. Bone and Joint Surg. 78 A: 1646-57, 1996.