XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

PİLON TİBİA KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ VE SONUÇLARIMIZ

1911'de Destot tarafından tanımlanan pilon kırıkları(5,10,11,14,15,16) distal tibianın eklem içi kırıkları olup tibia plafond kırıkları olarak ta bilinir(3,5,711,13,15,17). Pilon kırıkları tibia kırıklarının yaklaşık %1 - 10'unu (5,11,14,15) ve tüm alt ekstremite kırıklarının %1'ini oluşturur(3,5,10). Bu yaralanmaların yaklaşık %20-25'i açık kırık şeklindedir(11). Pilon kırıkları, aksiyel kuvvetlerin etkisiyle talusun tibia alt eklem yüzüne yer değiştirmesi(3,5,7,10,1 1,15,16, 17), rotasyonel ve makaslama kuvvetlerin etkisiyle(5,11,14) oluşur. Yaralanma anında ayağın pozisyonu, oluşan kırık şekli üzerinde etkilidir dorsal fleksiyonda iken tibial plafondun anterior, planter fleksiyonda iken tibial plafondun posterior bölümünde kırık oluşur(3,5).

Pilon tibia kırıklarının tedavisinde alçılı tespit, kalkaneusdan iskelet traksiyonu, eksternal fiksatör, açık redüksiyon ve vidayla fiksasyon, açık redüksiyon ve destek plagıyla internal fiksasyon ile primer artrodez gibi çeşitli yöntemler önerilmiştir. Yaralanmaya neden olan travmanın şekliyle yumuşak dokuların durumu, yumuşak doku ile kemik yapısının beslenme derecesi, eklem yüzeyindeki hasarın derecesiyle ili kırık tipine bağlı olarak yukarıdaki yöntemlerden uygun olanının kullanılabileceği bildirilmiştir(3,5,9,10,11,14, 15,17).

Biz bu çalışmamızda, cerrahi yöntemlerle tedavi ettiğimiz pilon tibia kırıklarından aldığımız sonuçları gözden geçirdik.

Hastalar, Yöntem ve Bulgular

Sağlık Bakanlığı, İstanbul Haydarpaşa Numune Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Ocak 1991-Arılık 1995 tarihleri arasında pilon tibia kırığı olan 29 olgu cerrahi yöntemlerle tedavi edildi. Çalışmamızda, düzenli takip ve son kontrolleri yapılabilen 15 olgumuzdaki 16 pilon kırığına ait sonuçlarımızı değerlendirdik.

8'i erkek, 7'si bayan olan olgularımızın ameliyat olduklarındaki ortalama yaşları 35.3 (19-69) idi. 15 olgumuzdaki 16 kırığın 9'u sağ, 7'si sol ekstremitede oluşmuştu. Yaralanmaya neden olan etkenler gözden geçirildiğinde bir olguda bilateral olmak üzere 10 olguda yüksekten düşme, 4 olguda trafik kazası ve bir olguda burkulma sonucu kırık oluştuğu saptandı. Kırıkları Ruedi ve Allgöwer sınıflamasına göre (3,5,9,10,11) değerlendirdik. Kırıkların 2'si tip-I, 9'u tip-II, 5'i tip-III olarak değerlendirildi. Yüksekten düşme ifadesiyle getirilen 2 olguda kırıklar 2'nci ve 3'üncü derece açık kırık şeklindeydi. İlave yaralanma olarak 3 Oluda krus kırığı, bir olguda paraplejiye neden olan 3 olguda vertebra kırığı, 2 Oluda kalkaneus kırığı, 1 olguda kalvikula kırığı, 1 olguda mandibula kırığı, 1 olguda pelvis kırığı, 1 olguda akciğer kontüzyonu saptandı. Yaralanma ile ameliyat arasında geçen süre ortalama 15.3 (8-24) gün olarak saptandı. Cerrahi yöntem olarak 8 kırığa açık redüksiyon ve destek plağıyla osteosentez, 6 kırığa açık redüksiyon ve vidayla osteosentez, 2 kırığa eksternal fiksatör uygulandı. 12 kırıkta fibulanın osteosentezi yapıldı. Ameliyat edilene kadar geçen bekleme döneminde kalkaneusdan iskelet traksiyonu uygulandı, bacak yüksekte tutuldu. Olgularımız ortalama 23.2 (15-37) gün hastanede yatırıldılar. Eksternal fiksatör uygulanan 2 olgu dışındaki 13 olgudaki 14 kırığa ortalama 48 (21-75) gün alçılı tespit uygulandı. Kalkaneo-diafizer uygulanan eksternal fiksatörler radyolojik kontrolle 3'üncü ayın bitiminde çıkartıldı. Paraplejik olgumuz dışındaki 14 olgumuza ortalama 82 (60-105) günde yük verildi. Şekil 1'de olgularımızdan bir örnek görülmektedir.

Ameliyat sonrası, 15 olgumuza ait 16 ameliyatlı kırıktan 3'ünde pansumanla iyileşen yüzeyel cilt nekrozu, 4'ünde antibiotik tedavisine cevap veren yüzeyel enfeksiyon, uzun süreli tespit uygulanan 5 kırıkta inaaktivite osteoporozu gelişti. Osteosentez materyalleriyle ilgili yetersizlikle ve psodoartrozla karşılaşmadık.

Ortalama 24.8 (12-56) ay takip edilen olgularımız son kontrollerinde Baird ve Jackson'u ayak bileğinin klinik ve radyolojik bulgularına göre derecelendirme sistemine göre değerlendirildiler(2). Buna göre olgularımızın 7'sinde değişik derecelerde ağır, 2'sinde instabilite, 4'ünde yürüme ve 3'ünde koşma yeterliliğinde azalma, 1'inde sadece seçilmiş işlerin yapılabildiği kısmi sakatlık hali ile 4'ünde dorsal fleksiyonun 5 dereceden az olduğu saptand. Radyolojik değerlendirmede, 5 kırıkta tibio-talar eklem aralığının daraldığı, 2 olguda sinostoz geliştiği tespit edildi. Klinik ve radyolojik bulguların kötü olduğu ve sonucu olumsuz yönde etkileyen olguların tip-III kırığı olan olgular ile açık kırıklı olgular oldukları belirlendi.

Tartışma

Pilon tibia kırıklarının cerrahi tedavisinde amaç tibia eklem yüzünün rekonstrüksiyonu, metafizyel defektin spongioz kemikle greftlenmesi, tibia ve fibulanın anatomik uzunluklarının ve dizilimlerinin sağlanması ile erken hareketle fonksiyonların kazanılmasıdır(3,5,8,9,10,11, 13,15,16,17). Alçılı tedavinin kaymamış kırıklar ile çok parçalı kırıklarda olguyu artrodeze hazırlamak için uygulanabileceği bildirilmiştir(3,5). Cerrahi yöntem olarak açık redüksiyon ve vidayla osteosentez (1,12), açık reduksiyon ve değişik tip plaklarla osteosentez(1,4,7,8,11,13,16,18), minimal internal fiksasyon ilaveli eksternal fiksatör(1,4,7,8,11,13,16,18) uygulanabileceği bildirilmiştir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulayan yazarlardan Ruedi ve Allgöwer %70-73 olguda iyi ve çok iyi, Heim ve Nazer %90 iyi ve mükemmel sonuç aldıklarını bildirdiler. Yine cerrahi yöntem sonucu Bourne ve ark. Ruedi-Allgower tip-I ve tip-II kırıklarda %80 başarılı sonuç alırken tip-III kırıklı olgularda başarı oranlarını %32-44 olarak Kellam ve Waddel rotasyonel kırıklarda %84 çok iyi sonuç alırken yüksek enerjiyle oluşan yaralanmalardaki başarı oranlarının %53 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu olguların çoğu düşük enerjili travmalarla oluşmuş yaralanmalardı(10, 14). Yüksek enerjili travmalarla oluşan, cilt ve yumuşak doku sorunu olan açık kırıklarla internal fiksasyonun uygulanamayacağı çok parçalı kırıklarda bazı yazarlar eksternal fiksatör önermektedirler(3,4,5,7,9,11,14, 16). bu fiksatörlerin ayak bileğine hareket veren menteşeli tipleri(13,16) veya metafizo-diafizer uygulanabilme özelliği olan tipleri de (11,14) vardır. Bu yöntemle de metafizer defekt spongioz kemikle doldurulabilir, fibular kırık tespit edilebilir. Biz de fibula kırığının tespit edilerek çok parçalı olgularla açık kırıklarda minimal internal fiksasyon eklenmiş eksternal fiksatör uygulanmasını, cilt problemi olmayan olgularda açık redüksiyon ve plakla rijit internal fiksasyonun gerekli olduğuna inanıyoruz. Birçok yazar, gelişmesi olası ödem sonrası yumuşak doku sorunlarını en aza indirebilmek için, distal tibia kırıklarında rekonstrüksiyonun ilk 8-12 saatte veya 7-10'uncu günlerde yapılmasını önermektedirler.(3,5,10,12). Biz, şartlarımız gereği olgularımızı ortalama 15.3 (824) günde ameliyat edebildik. Ameliyat sonrası cildin kapanma sorunuyla hiç karşılaşmadık (Şekil 1 ).

Özellikle yüksek enerjili yaralanmalara bağlı olarak gelişen kırıklarda görülen komplikasyon oranlarının fazla olduğu bildirilmiştir. Posttravmatik artrit ve avasküler nekrozun %50-54, malunionun %42, ek cerrahi girişimlerin %42, yumuşak dokuyla ilgili olanların %0-36, varus angulasyonunun %30, artrodezin %27, metal erezyonunun %25, psödoartrozun %18, osteomiyelitin %17, refleks sempatik distrofinin %14, diz altı amputasyonunun %6 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir(11,14).

Bizim serimizde tip-III kırıklı ve yüksek enerjiyle oluşan açık kırıklı olgu sayımızın azdı. Tip-III sınıflamasına giren 5 kırıkta klinik olarak eklem hareketlerinin kısıtlı ve radyolojik olarak tibio-talar eklem aralığının daraldığı tespit edildi.

Sonuç

Pilon tibia kırıkları eklem içi kırıkları olmaları nedeniyle, fonksiyonel bir ayak bileği elde edebilmek için: eklem yüzeyinin restorasyonuyla fibula ile tibianın anatomik dizilim ve uzunluklarının sağlanarak erken dönemde hareket verilmesi gerektiğine inanıyoruz. Kırık tipi uygun olduğunda ve cilt problemi de yoksa açık redüksiyon ve internal fiksasyonla başarılı sonuçlar alınabileceği kanaatindeyiz.

Referanslar

1. Adıyaman S., Demirören, H, Ay, S., Mergen, E.: Tibia Pilon kırıklarının Tedavsü. XIII. Milli türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, (Düz.: Ege, R.), 728-730, T.H.K. Basımevi, Ankara, 1994.

2. Baird, R.A., anda Jackson, S.T.: Fractures of the Distal Part of the Fibula with Associated Disruption of the Deltoid ligament (Treatment without repair of the deltoid ligament). J. Bone Joint Surg., 69-A (9), 1346-1352, 1987.

3. Bone, L.B.: Fractures of the Tibial Plafond (The Pilon Fracture). Orthop. Clin. North America, 18(1), 95-104, 1987.

4. Bone, L., Stegeman, P., McNamara, K., and Seibel, R.: External Fixation of Severely Comminuted and Open Tibial Pilon Fractures. Clin. Orthop. 292; 101-107, 1993.

5. Brumback, R.J., and McGarvey W.C.: Fractures of the Tibial Plafond (Evolving Treatment Concepts for the Pilon Fracture). ORthop. Clin. North America, 26 (2), 273285, 1995.

6. Etter, C., and Ganz, R.: Long-term results of tibial plafond fractures treated with open reduction and intemal fixabon. Arch. Orthop. Trauma Surg., 110: 227-283, 1991.

7. Gaudinez, R.F., Mallik, A.R., and Szporn, M.: Hybrid External Fixation in Tibial Plafond Fractures. Clin. Orthop., 329: 223-232, 1996.

8. Gökçe, C., Turan, S., Koşay, C., Şenel, Ş.: Eklem İçine Uzanan Kırıklarda Eksternal Fiksatör Uygulamalarımız. XIII. milil Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, (Düz.: Ege, R.), 573-577, T.H.k. Basımevi, Ankara, 1994.

9. Griend, R.V., Michelson, J.D., Bone, L.W.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia. Ch.: 31 (In: Instnıctional Course Lectures, Volume: 46, Ed.: Springfield, D.S.), 311-321, AAOS, Rosemont, IL, 1997.

10. Helfet, D.L., Koval, K., Pappas, J., Sanders, R.W., and DiPasaquale, T.: Intraarticular "Pilon"Fracture of the Tibia. Clin. Orthop., 298: 221-228, 1994.

11. Karas, E.H., and Weiner, L.S.: Displaced Pilon Fractures (An Update). Orhop. Clin. North America, 25 (4), 651-663, 1994.

12. Kılıçkap, C., Eren, A.H., Döğerli, E., Yılmaz, M.: Deplase pilon Kırıklarının Tedavisi. XIV. Mili Türk ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, (Yay.: Ege, R.), 291-294, Bizim Büro Basım Evi, Ankara, 1996.

13. Marsh, J.L., Bonar, S., Nepola, J.V., Decoster, T.A., and Hurwitz, S.R.: Use of an Articulated External Fixator for Fractures of the Tibial Plafond. J. Bone Joint Surg., 77-A (10), 1498-1509, 1995.

14. McDonald, M.G., Burgess, R.C., Bolano, L.E., and Nicholls, P.J.: Ilizarov Treatment of Pilon Fractures. Clin. Orthop., 325: 232-238, 1996.

15. Ovadia, D.N., and Beals, R.K.: Fractures of the Tibial plafond. J. Bone Joint Surg., 68-A (4), 543-551, 1986.

16. Saleh, M., Shanahan, M.D.G., and Fern, E.D.: Intara-Articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited intemal fixation and articulated distraction. Injury, 24 (1), 37-40, 1993.

17. Teeny, S.t., and Wiss, D.A.: Open reduction and Internal Fixation of Tibial Plafond Fractures (Variables Contributing to Poor Results and Complications). Clin. Orthop. 292: 108117, 1993.

18. Yorgancıgil, E., Baran, A., Yıldız, M., Aksu, S., Gürbüz, A.: Pilon kırıklarının tedavisinde açık redüksiyon ve internal fiksasyonun yeri. Acta Orthop. Trauma. Turcica, 28 (2), 87-89, 1994.