XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

TÄ°BÄ°AL PÄ°LON KIRIKLARINDAKÄ° TEDAVÄ° YAKLAÅžIMLARIMIZ

Tibial pilon kırıkları anatomik özeliği nedeni ile değişik komplikasyonlar ile sonuçlanabilir. Konservatif veya cerrahi yaklaşım kararı, tedavi prensiplerinin iyi bilinmesi ve deneyimli cerrah gerektirir. Vücut ağırlığını taşıyan ve yürüme gibi önemli bir fonksiyonu yerine getiren ayak bileğinin bozulmuş eklem yüzeyinin anatomik bütünlüğünün sağlanması konusunda yazarlar hemfikirdirler.

01.06.1991 - 30.09.1993 tarihleri arasında 6 pilon kırıklı olgu kliniğimizde tedavi edilmiştir. Olguların 5'i erkek, 1'i bayan idi. Ortalama yaş 23.1 idi. Olgular Ruedi'nin sınıflamasına göre; Tip A 1, Tip B 3 ve Tip C 2 olguda saptandı. Tip C olgularda cilt defekti vardı. Tip A kırıklı olguya konservatif, Tip B kırıklı olguların ikisine açık redüksiyon internal fiksasyon, Tip B olguların 1'ine ve Tip C kırıklı olgulara İlizarov sirküler eksternal fiksatörü tedavileri uygulandı. Tip C kırıklı olgulardaki cilt sorunları için aynı seansta girişinde bulunulmuştur.

ilizarov tekniği uygulanan olgularda ameliyat sonrası dönemde hemen ağırlık verdirilerek 1,5 ayda kalkaneal halkaları çıkartılmış ve ayak bileğine hareket verilmiştir. Tip A kırıklı olguya uygulanan uzun bacak alçı 3. ayın sonunda çıkartılarak yürüme alçısı uygulanmış ve ağırlık vermesine izin verilmiştir. Açık redüksiyon yapılan olgulara da uzun bacak alçı uygulanarak 2. ayın sonunda çıkartılmış ve yürüme breysi uygulanarak ayak bileğine hareket verilmiş, ağırlık vermelerine 4. ayın sonunda izin verilmiştir. Olguların tedavileri ortalama 8,5 (6-10) ayda tamamlanmıştır. Elde edilen fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarımız 3 iyi, 2 orta ve 1 kötüdür. Ortalama izlem süremiz 25,8 (23-30) aydır. Kötü sonuçlanan olguya 1 yıl sonra posttravmatik artrit ve sürekli ağrı nedeniyle artrodez uygulanmıştır.

Tibia pilon kırıklarında ayak bileği ekleminin bütünlüğünün tekrar düzenlenmesi olguların ilerideki yaşamlarında az ağrılı yürümesi anlamındadır. Deneyimli cerrah, erken dönemde uygulanan yaklaşımlar ve erken rehabilitasyon tedavinin başarısını artırır.

Pilon kırığı bir distal intraartiküler tibial metafiz kırığıdır ve alt ekstremite kırıkları içerisinde %1, tüm tibia kırıkları içerisinde ise %5-10 oranında gözlenir(10). Distal tibianın yatay ağırlık taşıyan yüzeyine tibial "plafond"da denir ve bu kırığın oluşmasında talusun plafond'a güçlü çarpması ana sebeplerden biridir. Genellikle fibula distal uç kırığı da beraberinde gözlenir. Bu kırığın tedavisinde çeşitli seçenekler bulunsa da yazarların çoğu ağırlık taşıyan eklem yüzeyinin anatomik restorasyonu ve erken hareket verilmesi konusunda hemfikirdirler(9,18).

1969'da Ruedi ve Allgöwer pilon kırıklarını cerrahi olarak tedavi ettikleri ilk geniş seriyi sunmuşlar ve AO/ASIF kurallarını izleyerek %74 iyi sonuç aldıklarını bildirmişler, fakat olguların düşük dereceli kırıklardan oluştuğu şeklinde eleştirilere uğramışlardır(17). 30 yıl sonra, artan yeni fiksasyon teknikleri ve cerrahi deneyimlere rağmen sonuçlar hala ideal düzeye ulaşmış değildir. Bunun da yüksek enerjili travmaya eşlik eden kompleks kırık yapısı ve yumuşak doku hasarı ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir(11).

Tibial pilon kırıklarının sınıflandırılmasında bugün en sık kullanılan sistem Ruedi ve Allgöwer'in 1969 yılında tanımladığı, parçalı kırığın ve kaymanın derecesine göre yapılmış sınıflandırmadır(17). Bu sınıflandırma bugün tedaviye yönelik en iyi sınıflandırma olarak geçerliliğini korumaktadır. Buna göre;

Tip A: Belirgin kayma olmaksızın eklem içi kırık,

Tip B: Belirgin eklem düzensizliği ile minimal parçalı eklem içi kırıklar,

Tip C: Çok parçalı ve ezilmiş eklem içi kırıklardır.

1986 yılında Ovadia ve Beals, Ruedi'nin sınıflandırmasına iki grup ekleyerek yeni bir sınıflama yapmışlardır(13).

Lauge ve Hansen bu kırıkları, ayak bileğinin pronasyon-dorsofleksiyon ve supinasyon-dorsofleksiyon kırıkları şeklinde etiopatolojik olarak sınıflandırmıştır(7). AO/ASIF grubunun yaptığı ve parçalılık oranına göre daha detaylı yapılmış olan sınıflandırma ise yaralanmayı tam tanımladığından araştırma çalışmalarında daha iyi kıyaslama yapılabilmesine olanak sağlar(12).

Bu tip kırıkların tedavisinde; 1) fibula veya tibianın uzunluğunun ve doğrultusunun yeniden sağlanması, 2) tibianın distal ucunun eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonu, 3) kansellöz otojen greftler ile ezilmeden doğan defektin doldurulması, 4) geç varus deformitesini önlemek için tibianın medialinin plak ile desteklenmesi esas unsurlardır(17).

Fibula, 1/3 tubular veya 3.5 mm.lik AO/ ASIF dinamik kompresyon plağı (DCPSynthes) ile kırığın seviyesine ve stabilitenin gereken derecesine göre redükte edilir. Gene 3.5 mm.'lik AO/ASIF yonca yaprağı (cloverleaf plate, Synthes) şeklindeki destek plağı ve vidalar ile gerekirse otojen greftlemeden sonra distal tibial kırık onarılır.

Plak fiksasyonunun uygun olmadığı veya yara kapatılma sorunlarının olduğu durumlarda indirek redüksiyon tekniği kullanılarak eksternal fiksasyon uygulanabilir. Bu durumda Kirschner telleri ile perkütan veya vidalar ve K telleri ile minimal internal fiksasyon uygulanarak eklem bütünlüğü sağlanmaya çalışılır(15) (Şekil 1a , Şekil 1b ). Yumuşak doku hasarının dikkatli incelenmesi, tedavi sonuçlarını çok yakından ilgilendirir. Biz de bu çalışmada elimizdeki pilon kırıklı olgularımıza tedavi yaklaşımlarımızı sunmak istedik.

Materyal ve Metod

Bu çalışmada 1 Haziran 1991 ve 30 Eylül 1993 tarihleri arasında GATA Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalına pilon kırığı nedeniyle başvuran ve kliniğimizde tedavi edilen 6 hastanın sonuçları retrospekitf olarak incelenmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, kırık şekli, yaralanma mekanizması, yumuşak doku durumları ve uygulanan tedavileri gözden geçirilmiştir. Çekilen radyografiler incelenerek Ruedi ve Allgöwer sınıflandırmasına göre kırıklar sınıflandırılmıştır. Bir olguda bilgisayarlı tomografi ile de kırık parçalılığı değerlendirilmiştir. Açık kırıklı olgularda ciddi debritman ve irrigasyon yapılmıştır. Ameliyat edilen olgularda iki kesi uygulanmıştır. Medial (tibial) kesi, proksimalde tibia kınının lateralinden başlatılmış ve medial malleolun anterioruna doğru eğimli olarak distale uzatılmıştır. Lateral (fibular) kesi ise tibial kesinin 5-7,5 cm. lateralinden, fibula kırığını merkezleyecek şekilde longitudinal doğrultuda yapılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde daima emici dren uygulanmış ve cilt kapatılmasında sorun gözlenmemiştir. İlizarov eksternal fiksatörü uygulanan olgularda ise yara içinden çivi geçmemesine ve anatomik kesitlere uygun çivi yollanmasına özen gösterilmiş, kalkaneal çivi önce çıkartılarak erken harekete olanak sağlanmış, ameliyat sırasında primer cilt greftlenmesi ile yara kapatılması yapılmıştır. Antibiyotik seçimi, ilk planda kontaminasyonun ve yaranın derecesine göre daha sonra kültür sonucuna göre yapılmıştır. Ameliyat sonrası hastalar izlenmiş ve komplikasyonlar kaydedilmiştir.

Sonuçlar

6 pilon kırıklı olgunun ortalama yaşı 23.1 idi. Olguların 5'i erkek, 1'i bayan idi. AP ve L grafiler incelenerek Ruedi ve Allgöwer sınıflamasına göre 1 olgu Tip A, 3 olgu tip B ve 2 olgu Tip C olarak belirlendi (Tablo 1 ). tip A ve B olgularının oluş nedeni trafik kazası, Tip C olguların oluş nedeni ise ateşli silah yaralanması idi. Tip C olgularda cilt defekti mevcut idi. Tip A kırıklı olguya kenservatif, Tip B kırıklı olguların ikisine çık redüksiyon-internal fiksasyon, birine İlizarov sirküler eksternal fiksatör, Tip C kırıklı olgulara İlizarov eksternal fiksatör tedavileri uygulanmıştır. Tip C kırıklı olgulardaki cilt sorunları için aynı seansta girişimde bulunulmuştur. Olguların hepsine ilk 8 saat içinde ameliyat ediliştir. Cerrahi tedavi uygulanan olgularda ilk olarak fibula onarılmış, ikinci aşamada tibia eklem yüzü rekonstrükte edilmiş, üçüncü aşamada impaksiyon fazla ise otojen greftleme uygulanmış ve son aşamada da tibianın mediali desteklenmiştir.

İlizarov tekniği uygulanan olgularda ameliyat sonrası dönemde hemen ağırlık verdirilerek, 1.5 ayda kalkaneal halkaları çıkartılmış ve ayak bileğine hareket verilmiştir. Tip A kırıklı olguya uygulanan uzun bacak alçı, 3. ayın sonunda çıkartılarak yürüme alçısı uygulanmış ve ağırlık vermesine izin verilmiştir. Açık redüksiyon yapılan olgulara da uzun bacak alçı uygulanarak 2. ayın sonunda çıkartılmış ve yürüme breysi uygulanarak ayak bileğine hareket verilmiş, ağırlık vermelerine 4. ayın sonunda izin verilmiştir. Olguların tedavileri ortalama 8,5 (6-10) ayda tamamlanmıştır.

Tüm sonuçlar ağrı, deformite olmayan, anatomik olarak eklem yüzeyinin restore edldiği ve eklem sertliği olmayan olgularda iyi, ağır aktivite veya spor esnasında ağrı olan, deformite olmayan, minimal radyolojik değişiklik ve minimal eklem sertliği olan olgularda orta, yürüyüşle ağrı varlığında, radyolojik deformite ve posttravmatik artrit veya %50'nin üzerinde eklem sertliği varlığında ise kötü olarak değerlendirildi. Ayrıca hareket genişliği sınırları olarak da iyi olgularda en az 10 derece dorsofleksiyon, 30 derece plantar felksiyon, orta olgularda en az 5-10 derece dorsofleksiyon, 20 derece plantar fleksiyon kötü olgularda en az 0-5 derece dorsofleksiyon, 10 derece plantar fleksiyon kabul edildi. Elde edilen fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarımız; 3 iyi, 2 orta ve 1 kötüdür. Ortalama izlem süremiz 25.8 (23,30) aydır. Kötü sonuçlanan olguya 1 yıl sonra posttravmatik artrit ve sürekli ağrı nedeniyle artrodez uygulanmıştır.

Her ne kadar özellikle yüksek enerjili travma sonucu oluşan Tip C kırıklar olmak üzere, pilon kırıklarında cilt nekrozu, enfeksiyon, fiksasyon kaybı, psödoartroz, malunion gibi yüksek komplikasyon oranı bildirilmişse de olgularımızın sayısının az olması, ilk 8 saat içinde girişimde bulunulması ve dikkatli bir ameliyat öncesi değerlendirme nedeniyle olgularımızda komplikasyon olarak sadece bir İlizarov olgusunda çivi enfeksiyonu gözlendiği ve lokal yara bakımı ile gerilediği saptandı.

Tartışma

Tibial plafond kırıkları nadir olmakla birlikte tedavisi oldukça zordur. Çünkü kırık her iki malleol ve bazen de posterior dudağa uzanmasına rağmen travmanın asıl etkisi medial maleol üzerindedir(10). Bu kırk oluşmasında aksiyel kompresyon ve/veya rotasyonel kuvvetler etkili olurken, aksiyel kompresyon eklem yüzünde ve kıkırdakta çok parçalı ve ezikli kırıkla sonuçlanacağından tedavi sonuçları daha kötü, rotasyonel kuvvetlerle olan spiral kırıklarda ise ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçlar daha iyi olarak bulunmuştur(5). İkinci nokta pilon kırıklarında sadece %25 oranında fibulanın sağlam kalabilmesidir. Çoğunlukla eklem çizgisinin hemen üstünden kırılmıştır ve sindesmotik bağ da hasarlanmıştır(10). Üçüncü nokta çevre yumuşak doku örtüsünün ayak bileğinde çok ince olmasıdır. Açı kırıklar cerrahi yaklaşımı riske ederken, kapalı kırıklar da cildi gerebilir.

Travmadan sonra 12 saat geçti ise yumuşak doku ödeminin çözülmesine kadar kalkaneustan geçilecek iskelet traksiyonu ile hem elevasyon yapılıp hem de uzunluk korunarak 8-10 gün kadar beklenebilir. Acil ameliyat gerekli ise ideal olarak iki kesi kullanılmalı, önce tibial kesi kapatılarak fibular keside gerilme olursa primer cilt grefti ile kapatılması uygun olur (9). Hastanın genel durumu, politravmatize olup olmaması, eşlik eden diğer yaralanmaların varlığı ve kemik kalitesi de tedavinin sonuçlarını etkileyen diğer faktörlerdir.

Konservatif tedavi; belirgin eklem içi kayma olmayan Ruedi-Allgöwer Tip A kırıkların hepsinde dizüstü alçılama şeklinde yapılabilir ve sonuçlar genellikle başarılıdır(17). Fakat Tip B kırıkların konservatif tedavi sonuçları çok iyi değildir(1). 6-12 hafta ağırlık verilmez, 6. haftada kaynama sağlanırsa breysler ile ayak bileğine hareket verilebilir. Biz Tip A olan bir olgumuzda bu tedaviyi uyguladık ve orta sonuç elde ettik.

Tip B ve C olan pilon kırıklarında açık redüksiyon-internal fiksasyon erken hareket verilmesine ve dolayısıyla "geç artroz" riskinin %50'den %33'e azalmasına olanak sağlamaktaysa da cerrahinin başarısı; deneyimli bir cerrah ile yumuşak dokunun çok iyi korunmasına, eklem yüzeyinin tam anatomik rastorasyonuna, bunun rijit internal tiksasyon ile desteklenmesine ve ameliyat sonrası erken harekete dayanır(16). interfragmanter kompresyon vidası ve/veya nötralizasyon plağı ile en stabil tespit yapılır. Fakat bu sırada uygulanan geniş cerrahi disseksiyon, yüksek oranda gözlenen yara sorunları ve enfeksiyonlardan sorumludur (6). Salah ve ark. özellikle Tip C açık kırıklarda K-telieri ve/veya vidalar ile minimal internal fiksasyon yanında dinamik aksiyel fiksatör uygulayarak ekstremite doğrultusunu ve stabilizasyonunu minimal yumuşak doku hasarı ile sağlamış ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir(18). Eksternal fiksatör elastik yapısı nedeniyle kemik greftlemesi gerekliliğini de azaltmıştır(2). İlizarov sirküler eksternal fiksatörü ile de başarılı sonuçlar alındığı, bildirilmiştir (19). Biz de İlizarov ile tedavi uyguladığımız 3 olgumuzun ikisinden iyi, birinden ise orta sonuç elde ettik. Hastalar fiksatöre uyumsuzluk göstermediler. Kalkaneal halkayı 1,5 ay sonra çıkartıp ayak bileğine hareket verdiğimiz olguların sonuçları ARİF uygulanan olgulara göre daha iyi bulundu.

Pilon kırıklarında posttravmatik artritik değişiklikler sık gözlendiğinden ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu arttırmak için artrodez uygulanma oranı Tip A ve B kırıklarda %10 iken, bu oran Tip C kırıklarda %26'ya çıkarmaktadır(4). Genelde konsolidasyonun tam oluşmasından sonra artrodez önerilmektedir. Bunun yanında, eklem içi değişiklikleri ile tüm eklem yüzü kaybında eksternal fiksatör ile akut artrodez uygulanabilir(18). Bourne ve ark. ARİF ile tedavi ettikleri Tip A ve B kırıklarda %80 iyi sonuç aldıklarını, sadece Tip C kırıkların %32'sinde çok iyi sonuç aldıklarını, %32'sinde ise artrit geliştiğini yayınlamışlardır(3). Kellam ve Waddell cerrahi tedavi edilen pilon kırıklarında sonuçların %84'ünü uygun bulurken, daha ağır kırık tiplerinde %53'ünü kabul edilebilir olarak saptamışlardır(8). Pierce ve Heinrich 21 parçalı pilon kırığı serilerinde erken komplikasyonlar olarak %33 oranında cilt kaybı, %14 oranında enfeksiyonu tanımlarken geç komplikasyonlar olarak %14 refleks sempatik distrofi, %30 varus açılanması, %25 metal erozyonunu belirtmişlerdir(14).

Bizim de ARİF uygulanan Tip B, 2 hastamızın birinde iyi sonuç alırken diğer olgumuza geç artroz gelişmesi ve ağrı şikayetlerinin geçmemesi üzerine ikinci bir ameliyat ayak bileği artrodezi uygulanmıştı. Özellikle Tip C açık pilon kırıklarında enfeksiyon %20 oranında gözlendiğinden osteomyelitden ve amputasyondan kaçınmak için agresif debritman ve antibiyotik uygulanmalıdır(11).

Sonuçta; pilon kırıklarının tedavisi halâ ortopedistler için bir sorun oluşturmaktadır. Genelde basit kırık tipleri iyi sonuçlanırken, kompleks tip kırıklarda sonuçlar çok iyi olmamaktadır. Kırığa neden olan enerjinin yüksek olup olmaması, iyi bir ameliyat öncesi değerlendirme (gerekirse BT kullanılarak) ve tedavi planlaması yapılması başarılı sonuçlar alınmasına yol açacaktır(20). Yüksek enerji ile oluşan kırıkların yüksek komplikasyon oranı gözardı edilmemelidir. Tedavideki son eğilim; açık redüksiyon ve plaklamadan, eksternal fiksatör ile stabilizasyon ve minimal internal fiksayona doğru kaymıştır.

Pilon kırıklarının tedavisindeki değişik görtişleri kapsayan tartışmalara rağmen, çoğu yazar yürüme gibi önemli bir fonksiyonu yerine getiren ayak bileği eklem yüzeyinin anatomik bütünlüğünün sağlanması konusunda hemfikirdirler. Sonuç olarak tibial pilon kırıkları anatomik özelliği nedeniyle değişik komplikasyonlar ile sonuçlanabilir. Konservatif veya cerrahi yaklaşım kararı, tedavi prensiplerinin iyi bilinmesi ve deneyimli cerah gerektirir.

Referanslar

1. Ayeni JP: Pilon fractures of the tibia: A study based on 19 cases. Injury 19, pp: 109, 1988.

2. Bone L, Stegemann P, McNamara K, Seibel R.: External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Ortop Rel Research, 292, pp: 101-107, 1993.

3. Bourne RB, Rorabeck Ch, Macnab J.: Intraarticular fractures of the distal tibia: The pilon fracture. J Trauma 23, pp: 591-596, 1983.

4. Heim U.: Te pilon tibial fracture: Classification, surgical techniques, results. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.

5. Helfet DL, Kocval K, Pappas J: ıntraarticular pilon fracture of the tibia: Clin Orthop 298, pp: 221-228, 1994.

6. Hontzsch D, Karnatz N, Jansen T.: One or two step management with external fixator of severe pilon tibial fractures. Aktuel Traumatol 20, pp: 199, 1990.

7. Kasser JR.: Ankle and foot: Trauma Published by: American Academy of Orthopedic Surgeons. ist. Ed, pp: 515-524, 1996.

8. Kelam JF, Waddell JP.: Fractures of the distal tibial metaphysis with intraarticular extension: The distal tibial explosion fracture. J Trauma 19, pp: 593-601, 1979.

9. Leone V, Ruland R, Meinhard B.: The management of the sott tissues in pilon fractures: Clin Ortop Rel Research, 292, pp: 315-320, 1993.

10. Levine, A.M.: Fractures of the tibial plafond: Trauma. Published by: American Academy of Orthopedic Surgeons. ist. Ed, pp: 17721783, 1996.

11. McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ: Complications encountered in the treatment of pilon fractures: Clin Ortop Trauma, 6, pp: 195-200, 1992.

12. Müller ME, Nazarian S, Koch P.: THe comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1990.

13. Ovadia DN, Beals RK: Fractures of the tibial plafond: J Bone Joint Surg., 68-A, pp: 543-551, 1986.

14. Pierce R, Heinrich J.: Comminuted intraarticular fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg 19, pp: 828, 1979.

15. Reis MD, and Meinhard, B.P: Medial external fixation with lateral plate internal fixation in metaphyseal tibial fractures: A report of eight cases associated with severe sott tissue injury. Clin Orthop 256, pp: 215, 1990.

16. Resch H, Pechlaner S, Benedetto KP.: LonÄŸ term results atter conservative and surgical treatment of fractures of the distal end of the tibia. Aktuel Trumatol i6, pp: 117, 1986.

17. Ruedi TP, Allgöwer M.: Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: Injury, 1, pp: 92-99, 1969.

18. Salah M, Shanahan MD, Fern ED: Intraarticular fractures of the distal tibia: surgical Management by limited intemal fixation and articulated distraction. Injury. 24, pp: 3),40, 1993.

19. Tometta P III, Weiner L, Bergman M.: Pilon fractures: Treatment with combined intemal and extemal fixation. J. Orthop Trauma 7, pp: 489-496, 1993.

20. Tometta P III., Gorup J.: Axial computed tomography of pilon fractures: Clin Orthop 323, pp: 273-276, 1996.