XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

BÄ°MALLEOLER KIRIKLARDA CERRAHÄ° TEDAVÄ°

Ocak 1993-Haziran 1996 tarihleri arasında, kliniğimizde bimalleoler kırık teşhisiyle 48 hastaya cerrahi tedavi uygulandı. Ameliyat sırasında öncelikle fibulanın plak ve vidayla tesbitini takiben, iç malleol için malleol vidası; tibio-fibular diyastaz tespit edilen olgularda plak üzerinden bir transfiksiyon vidası uygulandı. Ortalama izleme süresi 20.2 ay olan 18 hasta değerlendirildi. Maryland Ayak Skorlama Sistemi'ne göre ortalama puan, 90.6 olarak saptandı.

GiriÅŸ

Bimalleoler kırık deyimi; her iki malleolün kırıldığı, bir malleol kırığına, karşı taraf bağlarında ciddi hasarın eşlik ettiği veya iç malleol kırığına tibiofibüler bağ kopması ve fibulada daha proksimalde bir kırığın eşlik ettiği durumlar için kullanılmaktadır(1). En sık, indirek güçlerin etkisiyle oluşur(2).

Lauge-Hansen ve Danis-Weber sınıflandırmaları tanı ve tedavi için kullanılmaktadır. Lauge-Hansen sınıflandırması, travma esnasında ayağın pozisyonu ve hasara yolaçan gücün yönü ile mekanizmayı açıklarken; yaralanma sürecini de evrelendirmiştir. Ancak bu sınıflama karmaşıktır ve tüm kırık şekillerini kapsamaz. Danis-Weber sınıflandırmasının temeli, fibuladaki kırığın seviysidir. Daha basittir, ayak bileği lateral kısmının önemini vurgular ve cerrahi tedavinin planlanmasında yararlıdır(3).

Bimalleoler kırıkların tedavisinde günümüzde kabul edilen görüş, eklemin anatomik redüksiyonunun sağlanması ve diyastazın önlenmesidir(1,5). Kapalı redüksiyon yöntemleri, pozisyon sağlamadaki ve alçıyla korunmasındaki güçlükler nedeniyle artık kabul edilebilir bir tedavi seçeneği olarak görülmemektedir(2). Cerrahide temel prensipler, fibula ve medial malleolün anatomik redüksiyonu, stabil internal fiksasyonu ve diyastaz gelişen olgularda transfiksiyon vidası ile mortisin yeniden restorasyonudur(2).

Hastalar ve Yöntem

Ocak 1993-Haziran 1996 tarihleri arasında, kliniğimizde bimalleoler kırık teşhisi konulan 48 hastaya cerrahi tedavi uygulandı. En kısa izleme süresi 1 yıl olan 38 hastadan, kontrole gelen 18'i klinik ve radyolojik olarak değerlendirildi. Bu hastaların ortalama izleme süresi 20.2 aydı. Hastaların 17'si bayan 1'i erkekti. Ortalama yaş 48.4 (24-63) olarak saptandı. Danis-Weber sınıflamasına göre 8 hasta tip B, 10 hasta tip C olarak değerlendirildi ve tümü kapalı kırıklardı.

Bütün olgulara açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulandı. Ameliyatta, öncelikle fibulanın redüksiyonu sağlanarak, 1/3 tübüler plakla tespit edildi; sonra iç malleol redükte edilerek bir adet malleol vidası (4.5 mm) veya iki adet 4.0 mm'lik kansellöz vida uygulandı. Ameliyat öncesi değerlendirmede tübo-fibüler diyastaz saptanan ve fibulanın tespiti sonrası sindesmoz stabilitesinin sağlanamadığı olgularda, fibuladaki plak üzerinden bir adet transfiksiyon vidası (4.5 mm'lik kotikal vida) uygulandı. Ameliyat sonrası 6 hafta süreyle hastaların kısa bacak alçı tespiti ile yük vermeden mobilize olmalarına izin verildi. Transfiksiyon vidası uygulanan olgularda, altıncı haftada bu vida çıkartıldıktan sonra ağırlık verdirildi. Kontrole çağırılan hastalar klinik olarak Maryland Ayak Skorlama Sistemi krterleriyle ve radyolojik olarak değerlendirildi.

Sonuçlar

Maryland Ayak Skorlama Sistemi'ne göre değerlendirilen hastalarda (tam puan 100) ortalama puan 90.6 (65-100) olarak bulundu. Bu hastalarda erken ameliyat sonrası; bir hastada yüzeyel enfeksiyon ve bir hastada lateralde cilt sorunu dışında komplikasyon olmadığı belirlendi. Radyolojik incelemede, tibio-talar eklemde, bir olguda ileri, bir olguda hafif dereceli dejeneratif artrit bulguları gözlendi. Hiçbir hastada redüksiyon kaybı, tespit yetersizliği, Sudeck atrofisi, talar tilt'de beş dereceden fazla açılanma izlenmedi.

Tartışma

Bimalleoler kırıklar intraartiküler kırıklar olduğu ve az kaymaların bile eklemde uyumsuzluğa yol açarak erken fonksiyonel sonuçlar ve geç dejeneratif değişikliklere sebep olduğu için, tedavide anatomik redüksiyonun sağlanması gerekliliği üzerinde görüş birliği vardır. Halen tartışmalı olan konular: fibulaya plağın posterior veya lateralden konması; diyastaz vidası endikasyonları, bu vidanın 3.5 veya 4.5 mm'lik olması, fibuladan iki, tibiadan bir veya iki korteksi tutması, ağırlık verdirileceği zaman çıkarılması, ameliyat sonrası erken hareket başlanması ve ağırlık verdirilmesidir.

Biz, kendi deneyimlerimiz doğrultusunda fibulayı lateralden plaklamayı uyguladık. Sadece bir hastada hafif cilt sorunuyla karşılaştık. Diyastaz vidası konmasına, fibula plaklandıktan sonra mortisin stabilitesine göre, karar verdik. Diyastaz için 4.5 mm'lik kortikal vidayı genellikle dört korteksi tutacak şekilde yerleştirdik ve 6 hafta sonra vidayı çıkararak hastaya tam yük verdirdik. Tespit yetmezliğini önlemek için, erken hareket ve ağırlık vermeden kaçındık. Bu protokol ile tedavi ettiğimiz olgularda, kısa dönemde başarılı sonuçlar aldığımıza inanıyoruz, ancak uzun dönem izlemelerde başarının daha iyi değerlendirilebileceğini düşünüyoruz.

Referanslar

1. Chapman MW: Fractures and FractureDislocations of the Ankle. Mann RA, Coughlin MJ (eds): In Surgery of the Foot and Ankle, ed 6, st Louis, Mosby-Year Book, 1993.

2. Pankovich AM: Trauma to the ankle. Jahss MH (ed): In Disorders of the Foot and Ankle. Vol 3, second edition, WB Saunders Company, 1992.

3. Griend RA, Savoie FH, Hughes JL: Fractures of the ankle. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE (eds): In Fractures. Vol 2, third edition, JB Lippincott Company, 1991.

4. Beauchamp CG, Clay NR, Thexton PW: Displaced ankle fractures in patients over 50 years of age. J Bone Joint Surg, 658, 1983.

5. Leeds HC, Ehrlich MG: Instability of distal tibiofibular syndesmosis atter bimalleoler and trimalleoler ankle fractures. J Bone Joint Surg, 66, 1984.