XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

AYAK BİLEĞİ TRAVMATİK TİBİO-FİBULAR SİNDESMOSİS DİASTAZI OLGULARINDA ANK (AYHAN NEDİM KARA) CİHAZI UYGUL AMALARIMIZ VE SONUÇLARIMIZ

Tarihsel gelişimi içinde, önceleri, ayak bileğinin kaymış (deplase) bimalleoler kırıklarının cerrahi tedavisinde medial malleolü stabilize etmenin yeterli olacağı belirtilmişti(6,9,17). Ancak daha sonra yapılan biomekanik çalışmalar, mortis adı verilen malleoler çatalın rijit bir yuva olmadığını göstermiştir. Ayak bileğinin planter fleksiyonunda talusta internal rotasyon, dorsifleksiyonunda eksternal rotasyon hareketleri oluşur. Ayrıca, dorsifleksiyon esnasında fibulada posterolateral translasyon, eksternal rotasyon ile minimal oranda vertikal planda hareket oluştuğu gösterilmiştir(6,8,11). Benzer çalışmalarla, yürüme ve koşma durumunda ayak bileğine binen yükün vücut ağırlığının 5 katı veya daha fazlası olduğu ve bu yükün 1/6'sının fibula tarafından taşındığı gösterilmiştir(8). Yine yeterli redüksiyonu sağlanamayan deplase bimalleoler kırıklı olguların geç dönem takiplerinde büyük oranda artroz görülmesi, lateral komponentin daha iyi değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koydu(2,3,6,8,9,12,17). Fibulanın uzunluğunun, rotasyonunun ve diziliminin restore edilmesi gerektiği belirtildi(2,6,10,1 1).

Biz de klinik olarak, alt tibio-fibular bağ yaralanması ile beraber malleol kırığı/ kırıkları olan olgularımızdan uygun olanlarına, diğer yazarlar gibi(4,5,7,8,13,15,16) elastiki fiksasyon sağladığı düşüncesiyle Ayhan Nedim Kara(8) tarafından geliştirilen ANK cihazını uyguladık.

Hastalar, Yöntem ve Bulgular

Sağlık Bakanlığı, İstanbul Haydarpaşa Numune Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Ocak 1993-Aralık 1995 tarihleri arasında, alt tibio-fibular sindesmoz yaralanmasıyla beraber Weber B veya C tipi lateral malleol kırığı olan 77 Oluya elastiki fiksasyon sağlayan Ayhan Nedim Kara (ANK) cihazı uygulandı. Düzenli takip ve son kontrolleri yapılabilen 22 olguyu çalışmamıza alarak sonuçlarımızı değerlendirdik.

11'i erkek, 11'i bayan olan olgularımızın ameliyat olduklarındaki ortalama yaşları 40.2 (21-64) idi. 17 olguda sağ, 5 olguda sol ekstremite tutulumu vardı. Yaralanmaya neden olan etkenler değerlendirildiğinde; 15 olguda burkulma, 3 olguda trafik kazası, 2 olguda spor yaralanması, 1 Oluda yük-sekten düşme, 1 olguda iş kazası saptandı. Fibuladaki kırıkları Weber sınıflamasına göre değerlendirdik(6,8,11). Buna göre 13 olguda B tipi, 9 olguda C tipi kırık saptadık. Sindesmosis yaralanması 13 olguda bimalleoler, 8 olguda trimalleoler kırıkla beraberdi. 1 olguda kırık sadece lateral malleolde idi. 5 olguda yaralanmaya tibiotalar çıkık da eşlik etmekteydi. İş kazası olan olgumuz serimizin tek açık kırıklı olgusu olup tip II açık kırığı vardı. Ayrıca yük-sekten düşen olgumuzda ilave ekstremite yaralanmaları saptandı. 14 olgu yaralanma ile aynı gün, 7 olgu yaralanmadan bir gün sonra, ilave ekstremite yaralanmaları olan diğer olgumuz ise 8'inci gün ameliyat edildiler.

Lateral malleoldeki kırıkla birlikte sindesmosisin onarılması için çalışmamıza aldığımız tüm olgularda ANK cihazı uygulandı (Şekil 1). Fibuladaki kırık oblik veya parçalı ise redüksiyon sonrası serkilaj teliyle tespit uygulandı. Medial malleoldeki kırığın tespiti redüksiyon sonrası serkilaj teliyle tespit uygulandı. Medial molleoldeki kırığın tespiti Gergi Bandı (Zuggurtung) yöntemiyle veya vida ile yapıldı. Posterior molleoldeki kırık eklem yüzeyinin 1/ 4'ünden küçükse tespit edilmedi. Kırık fragmanlarının stabilizasyon durumuna göre ameliyat sonrası ortalama 3 (2-6) hafta alçılı tespit uygulandı. 6 haftada yük verildi.

Ortalama 31.7 (12-46) ay takip edilen olgularımız son kontrollerinde, Baird ve Jackson'in ayak bileğinin klinik ve radyolojik bulgularına göre derecelendirme sistemine göre değerlendirildiler(1). Buna göre değişik derecelerde olmak üzere 12 olguda ağrı, 2 olguda yürüme ve 13 olguda koşma fonksiyonlarında azalma, 3 olguda dorsifleksiyonun 5 derecenin altında olacak şekilde hareket kısıtlılığı ile radyolojik değerlendirmede 5 olguda tibiotalar eklem mesafesinde daralma saptandı. Artrozik değişikliklerin de başladığı bu 5 olgunun 4'ünde, ilk başvuruda yaralanmaya tibiotalar çıkığın da eşlik ettiği, diğer olgumuzun açık kırıklı olgumuz olduğu saptandı.

Tartışma

Ayak bileğinin stabilitesindeki önemleri nedeniyle, gerek fibulanın tespiti, gerekse sindesmosisin onarılması için birçok yöntem geliştirildi ve uygulandı(6,8,11,14). Ön alt tibio-fibular bağ, arka alt tibo-fibular bağ, interossöz bağ ile alt transvers bağdan oluşan(8) alt tibio-fibular sindesmos bağlarının ayak bileğinin stabilitesindeki önemi gösterilmiştir(6,8,9). Ayak bileği lateral ve sindesmotik kompleks yaralanmalarında transfiksasyon vidası ile tespit sonrası alt tibio-ffibular eklemde ossifikasyon, bu eklemde sıkışma ile dorsol fleksiyonda kısıtlanma geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca yürümeye başlamadan önce vidanın çıkartılması gerekmektedir (5,6,7,8,13,14, 16). Böylece bazı yazarlar tespit materyali olarak fleksibl implant kullanılması gerektiğini belirttiler(8,14). Bizim de olgularımızda kullandığımız ANK cihazı, fibular kırıkta stabil bir osteosentez sağlarken sindesmotik eklemde elastiki bir fiksasyon sağlamakta ve böylece ayak bileğinin dorsal ve planter fleksiyonları esnasında birkaç cm'lik genişlemeye olanak vermektedir(4,5,7,8,16). Parçalı veya oblik fibula kırığı ile beraber sindesmosis yaralanması olan ve ANK uygulanan olguların izlenmelerinde fibulada kısalık ve dışa rotasyon deformitesi geliştiği bildirilmiştir(13). Biz, bu yöntemi uygulayan diğer yazarlar gibi, oblik fibula kırığı olan olgularımızda, fibular stabiliteyi artırmak için serkilaj teliyle tespit uyguladık (4,7,8,16). Ancak, ANK cihazı parçalı fibula kırıklarının stabilizasyonunda yetersiz kalmaktadır ve ameliyat sonrası daha uzun süreli tespit gerekmektedir. 6 hafta süreli tespit uygulamak zorunluluğunda kaldığımız 3 olgumuzda inaktivite osteoporozu ve hareket kısıtlılığı saptadık. Bu nedenle, özellikle parçalı fibula kırıklı olgularda, fibulanın uzunluğunu ve dizilimini sağlamak için plak ve vida ile osteosentez uygulanması gerektiği fikrine katılıyoruz (Şekil 1 ).

Sonuç

Uygulama tekniğinin kolaylığı, elastik stabil bir osteosentez sağlayarak erken dönemde harekete ve yürümeye izin vermesi ve ucuz olması nedeniyle alt tibiofibular sindesmoz yaralanmasıyla birlikte olan, özellikle transvers kırık hatlı lateral malleol kırıklı olgularda ANK cihazının güvenle uygulanabileceği görüşüne varılmıştır.

Referanslar

1. Baird, R.A., and Jackson, S.T.: Fractures of the Distal Part of the Fibula with Associated Disruption of the Deltoid Ligament. J. bone Joint Surg., 69-A (9), 1346, 1352, 1987.

2. Boden, S.D., Labropoulos, P.A., McCowin, P., Lestini, W.F., and Hurwitz, S.R.: Mechanical Consideration for the Syndesmosis screw (A cadavar study), J. bone Joint Surg., 71-A(10), 1548-1555, 1989.

3. Ege, R., Tacal, T., Falezli, A.: Ayak bileği kırıklarında tibiofibuler bağ yırtıkları. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı (Düz.: Ege, R.), 408-410, THK Basımevi İşletmeciliği, Ankara, 1991.

4. Esenkaya, İ.: Futbolda travmatik tibiofibular sindesmosis diastaz yaralanmaları. Spor Hekimliği dergisi, 25 (1), 21-29, 1990.

5. Görgeç, M., Kaygusuz, M.A., Gürcan, M.: Sindesmosis ligamanlarının yırtıkları ile birlikte olan ayak bileği kırıklarının elastiki fiksasyon metodu ile tadvisinin sonuçları. Acta Orthop. Trauma. Turciçca, 27 (1), 41-44, 1993.

6. Griend, R.V., Michelson, J.D., and Bone, L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia. Ch.: 31 (In: Instructional Course Lectures, Volume: 46, ed.: Springfield, D.S.), 311-321, AAOS, Rosemont, IL, 1997.

7. Hamzaoğlu, A., Durmaz, H., Kara, A.N., Pınar, H.: Ayak Bileği Travmatik Tibia Fibular Sindesmosis Diastazlı Olgularında Uyguladığımız Yeni Bir Osteosentez Aracı İle Tedavi Yöntemi ve Sonuçları. X. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, (Düz.: Ege, R.), 462-464, Emel Matbaacılık Sanayii, Ankara, 1989.

8. Kara, A.N.: Ayak bileği sindesmosis'i bağlarının stabilitesi hakında deneysel biomekanik araştırmalar ve travmatik tibiofibular sindesmosis diastazı olgularında uyguladığımız yeni bir osteosentez aracı ile tedavi yöntemi ve sonuçları. Doçentlik Tezi, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Birimi, İstanbul, 1982.

9. Leeds, H.C., and Ehrlich M.G.: Instability of the Distal Tibiofibular Syndesmosis after Bimalleolar and Trimalleolar Ankle Fractures. J. Bone Joint Surg., 66-A 54), 490-503, 1984.

10. Limbird, R.S., and Aaron, R.K.: Laterally Comminuted Fracture-Dislocation of the Ankle. J. bone Joint surg., 69-A (1), 142-152, 1995.

11. Michelson, J.D.: Fractures about the Ankle (Current Concepts Review), J. Bone Joint Surg., 77-A (1), 142-152, 1995.

12. Pankovich, A.M.: Fractures of the Fibula Proksimal to the Distal Tibiofibular Syndesmosis. J. Bone Joint Surg., 60-A (2), 221229, 1978.

13. Parmaksızoğlu, A.S., Orhan, Z.- Özkaya, U., Yalaman, O., Yazıcı, N.: Ayak bileği kırıklarının tedavisinde karşılaştığımız fibula kısalığı ve dış rotasyon deformitesi sorunu. Acta Orthop. Trauma. Turcica, 29 (1), 25-28, 1995.

14. Seitz, Jr., W.H., Bachner, E.J., Abram, L.J., Postak, P., Polando, G., Brooks, D.B., and Greenwald, A.S.: Repair of the Tibiofibular Syndesmosis with a Flexible Implant. J. Orthop. Trauma, 5 (1), 78-82, 1991.

15. Taşer, Ö., Göksan, A., Aşık, m.: Ayak bileği kırıkları. Acta Orthop. Trauma. Turcica, 23 (1), 1-3, 1989.

16. Türkmen, İ.M., Kuzgun, Ü., Şahin, İ.: Alt Tibia-Fibular Sindesmoz Yaralanmalarında Uyguladığımız Cerrahi Tedavi Yöntemi ve Elde Ettiğimiz Sonuçlar. X. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı (Düz.: Ege, R.), 482-486, Emel Matbaacılık Sanayii, Ankara, 1989.

17. Yablon, I.G., Heller, F.G., and Shouse, L.: The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle. J. bone Joint surg., 59-A 52), 169-173, 1977.