XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DİSTAL TİBİOFİBULAR SİNDEZMOZ YARALANMASI OLAN AYAK BİLEĞİ KIRIKLARI VE KIRIKLI ÇIKIKLARIN CERRAHİ TEDAVİSİ

Son yıllarda ayak bileği travmaları sportif faaliyetlerle birlikte önemli ölçüde artmıştır. Ayak bileğinin travma sonrası stabilitesinin sağlanması fonksiyonel aktivitenin yeniden kazanılması açısından çok önemlidir. Uzun dönemde gelişen kronik instabiliteler ve osteoartroz riskinin yüksekliği tedavinin iyi planlanmasını gerektirir. Bu nedenle ayak bileği kırıklarında ve kırıklı çıkıklarında iyi sonuçlar için, anatomik redüksiyon ve stabil sindezmoz sağlanması gerekmektedir.

Bu çalışmada, klinik ve radyolojik olarak distal tibiofibuler sindezmoz yaralanması olan malleoler bölge kırıkları ve kırıklı çıkıklarının cerrahi tedavi sonuçları değerlendirilmektedir.

Hasta ve Yöntem

Ocak 1990-Temmuz 1995 tarihleri arasında Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 256 olgu, ayak bileği kırığı ve kırıklı çıkığı tanısı ile cerrahi olarak tedavi edildi. Olguların 92'sinde klinik ve radyolojik değerlendirmede distal tibiofibuler sindezmoz yaralanması vardı. Çalışmamızda takipleri düzenli yapılabilen 26'sı kırıklı çıkık olmak üzere toplam 72 olgu değerlendirildi. Hastaların 25'i kadın, 47'si erkek olup yaş ortalamaları 31.1 (11-79) idi. En az 12 ay, en çok 53 ay olmak üzere ortalama 26 ay izlenmişlerdir.

Fibula'daki kırık seviyesine göre, sindezmozla ilişkisini dikkate alan AO-Weber sınıflaması kullanılmıştır. Olgulardan 42'si Tip B ve 30'u Tip C olarak değerlendirilmiştir. 35 olguda bimalleoler kırık, 18 Oluda izole unstabil lateral malleol kırığı ve 19 olguda trimalleoler kırık tespit edildi. 10 uygulamada Tip I açık kırık mevcut olup, 10 olgu dışında tüm olgulara rutin transfiksiyon vidası yerleştirilmiştir. Kırıklı çıkık olan ve kapalı redüksiyon stabilitesi yeterli görülmeyen, ameliyata erken alınamayacak derecede ödemli olgulara kalkaneus'tan iskelet traksiyonu uygulanmıştır.

Bunlardan 5 olgu dışında tüm olguların dış malleol kırıklarına plak (1/3 tubuler veya 3.5 mm'lik DCP), iç malleol için ise pullu malleol vidası veya Weber gergi bandı uygulanmıştır. Posterior malleol için vida tercihen kullanılmıştır. Klinik muayenesinde veya radyografilerinde özellikle Mortis grafisinde sindezmozu stabil olan olgularda ameliyat sırasında tibiofibuler stabilite tekrar değerlendirilmiştir.

Transfiksiyon vidası plafondun 2-3 cm yukarısından anteromedial yönde fibula üzerinden yerleştirilmiştir. Ayak bileği dorsifleksiyona getirilmiş ve kompresyonsuz sadece 1 adet yerleştirilmiştir. Ameliyat sırasında gerek görülürse tekrar Mortis grafisi çekilmiş. Ameliyat sonrası 4 hafta kısa bacak sirküler alçı tespit uygulanmıştır. Transfiksiyon vidası, yerleştirilen tüm olgularda 5 veya 6. haftada değiştirilmeye çalışıldı. Bu süre bitiminde yük verilmeye başlanmış olup ayak bileği aktif hareketleri verilmiştir. Olgular 4., 8., 12. ve 36. haftalarda klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmiştir.

Sonuç

Değerlendirmeler Cedell'in objektif ve subjektif kriterlerine göre yapılmıştır(6). Subjektif değerlendirmede; ağrı, fonksiyonel çalışma kapasitesi, sportif faaliyetlere dönüş araştırılmıştır. Objektif değerlendirmede ise, yürüme durumu, atrotiler, ayak bileği hareket genişliği, kalıcı deformiteler ve ödem değerlendirildi. Buna göre subjektif sonuçlara göre, 49 olguda iyi, 11 Oluda orta ve 12 olguda kötü sonuç alındı. Objektif sonuçlara göre ise, 38 olguda iyi, 17 olguda orta ve 17 olguda kötü sonuç elde edildi. Posttravmatik artroz Magnusson'a göre değerlendirilmiş olup(1); karşı tarafla karşılaştırılınca Grade II artroz 18 olguda ve Grade III ise 3 olguda tespit edilmiştir. Hafif derecedeki artritik değişiklikler değerlendirme dışı tutuldu. Ayak bileği hareket başlandıktan sonra kontrollerine geç gelen 1 olguda transfiksasyon vida kırılmıştır. 6 olguda enfeksiyon, 2 Oluda iç malleol psödoartrozu, 5 olguda sudeck atrofisi tespit edildi. Geç tibiotalar çıkık (luksasyon) gelişen 1 olguda Charnpley artrodezi uygulandı. İç malleol psödoartrozu görülen 2 olgu greftlendi ancak birine eksizyon uygulandı. İmplantasyona ait komplikasyon gelişmemiştir.

Tartışma

Ayak bileği kırıkları ve kırıklı çıkıkları ile ilgili tedavi ilkeleri oldukça nettir. Kırık ve çıkıklar derhal redükte edilir, anatomik eklem bütünlüğü sağlanır, redüksiyon kırık iyileşene kadar korunur ve mümkün oldukça erken hareket verilir. Eski görüşlere göre dış malleolün ihmal edilebilir olması artık kabul görmemektedir. Medial stabiliteyi iç malleol-deltoid kompleksi sağlarken, lateral stabilite sindezmoz ve dış malleolce sağlanmaktadır(3).

Oluş mekanizmasına ve sindezmotik yaralanmaya göre Lauge-Hansen tarafından stabilite 45 yıl önce ayrıntılı olarak tanımlanmıştır(4). Buna göre değerlendirmesi daha kolay olan DanisWeber sınıflamasında esas olarak sindezmoz seviyesindeki fibula kırığını kriter almıştır(3). Bizim serimizde Tip B ve Tip C kırıklarda ve kırıklı çıkıklarda transfiksiyon vidası kullanarak, %83 iyi ve orta subjektif sonuç, %76 iyi ve orta objektif sonuç aldık. İleri posttravmatik artrozlu olguların kötü sonuçlar içinde yer aldığı ve 12'sinin kırıklı çıkık olarak tanımlanan 26 olgu arasında olduğunu tespit ettik. İleri artoz, 11 bimalleoler, 9 trimalleoler ve 1 izole unstabil dış malleol kırığında tespit edildi. Çalışmamıza hafif derecedeki grade I artrozlar dahil edilmediğinden, ileri izlemelerinde bu tip artrozların oranının artacağı muhtemeldir.

Sindezmoz onarımı yapılamayarak transfiksasyon vidası kullanılmayan 10 Olunun 8'inde Grade II artroz tespit edilmiştir. Bu olgulardan 1'inde 6. haftada transfiksiyon vidası yerleştirilmişti. Ayak bileği kırık veya kırıklı çıkığı olan sindezmoz yaralanmalı olgular için güncel yaklaşım; interfrag-manter vida uygulanmasını takiben 3.5 mm'lik DCP veya 1/3 tabuler plak ile rijid fiksasyondur(3). Sindezmoz ise normal tarafa göre 2 mm'lik genişlikte veya Mortis grafisindeki genişliği 4-5 mm'den az ise stabildir(1). Genellikle eklemin 4.5 cm prosksimaline kadar olan sindezmotik yaralanmalar, iç malleol ve deltoid ligaman yaralanması ile beraberse unstabil sayılmaktadır(2). Sindezmozun başlangıcındaki durumu ile geç stabilite ve geç artritik değişiklikler arasında ilişki çeşitli yayınlarda da bildirilmiştir(1,6).

Kullanılan transsindezmotik transfiksiyon vidasının çıkartılmasının süresi kesin olmamakla beraber genelde 6-12 hafta arasında olması kabul görmektedir (4). Sonuç olarak; ayak bileği kırık ve kırıklı çıkığı olan sindezmoz yaralanmalı olgularda geç gelişecek instabilite ve ileri artrozun önlenmesinde, medial kadar stabil bir sindezmoz sağlamak içinde rutin transfiksiyon vidası kullanılmasını ve rijit tespiti takiben erken hareket olduğuna inanıyoruz. Sindezmotik yaralanmadan şüphelenilmesi durumunda ameliyat sırasında lateral stabilitenin manuel ve Mortis grafisi ile tekrar test edilmesi gereklidir.

Referanslar

1. Leeds H.C., Ehrlch M.G.; Instability of distal tibio fibuler syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures., J. Bone an Joint Surgery, GG-A, 490-503, 1984.

2. Boden S.D., Lapropovlas P.A., McCowin P.: Mechanical considerations for the syndesmosis screw: A cadaver study. J. Bone and Joint Surgery, 71,A, 1548-1557, 1989.

3. Pankovich A.M.: Travma to Ankle. Disorders of the Foot & Ankle, Jahss M.H., Vol. III, 2361-2441, W.B. Jounders Company, 1992.

4. Vander Griend R.A., Savoie F.H., Hughes J.L.: Fractures of the ankle, Rockwood C.A., Green D.P. Bucholz L.W.: Fractures in Adults. Philadelphia, PA., J.B. Lippincott, Vol: 2, 1983- 2039, 1991.

5. Chapman M.W., Fractures and fracture- dislocations of the ankle, Mann R.A.; Surgery of the Foot, 568. St Lovis: CV Morby Co, 1986.

6. Cedell C.A.: Supination- Outward rotation injuries of the ankle. A clinicinal and roentgenological study with special reference to the operative treatment. Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum, 110, 1967.