XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

AYAK BİLEĞİ LATERAL LİGAMANLARININ COLVİLLE TEKNİĞİ İLE GEÇ DÖNEM REKONSTRÜKSİYONU

Ayak bileği bağlarının yaralanmaları en sık gördüğümüz yaralanmalardan birisidir. Bu olguların %20'sinde geç dönem kalıcı fonksiyonel ayak bileği instabilitesi gelişmektedir(4). Ayak bileği lateral bağlarının geç dönemdeki cerrahi rekonstrüksiyonunda, güçlendirilmemiş (non-augmented) ve geçlendirilmiş (augmented) yöntemler kullanılmaktadır(4). Hem kalkaneofibular ve hemde anterior fibular liggamanın bir arada onarıldığı Evans, Watson-Jones ve Chrisman-Snook gibi ayak bileği çevresindeki tendonlar kullanılarak yapılan güçlendirilmiş rekonstrüksiyon yöntemlerinde %80'in üzerinde fonksiyonel stabilite sağlanmaktadır. Ancak bu tekniklerde peroneus tendonu bağların anatomik yapışma yerlerinden geçmediğinden subtalar eklem hareketleri ileri derecede kısıtlanmaktadır (1,3,4,5,6,10,11).

Colville ve arkadaşları tarafından tanımlanan ve peroneus brevis tendonunun, kalkaneofibular ve anterior talofibular ligamanın anatomik yapışma yerlerinden geçirildiği rekonstrüksiyon yönteminde ise subtalar eklem hareketleri kısıtlanmadan stabilite sağlanmaktadır(4).

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde 1993-1996 yılları arasında, 6 olguda Colville tekniğiyle ayak bileği lateral bağlarının rekonstrüksiyonu yapıldı.

Tüm hastalarımız erkektir ve hastalarımızın yaş ortalaması 25'tir (min: 20, maks.35). Yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre ortalama 25 ay idi (min: 18 ay, max: 32 ay).

Etiyolojik neden 4 hastamızda spor yaparken 2 hastamızda ise askeri eğitim esnasında oluşan ayak bileği burkulmasıydı. Hastaların hepsinde ilk burkulmalarda diz altı yürüme alçısı 15-20 gün süreyle uygulanmıştır. İlk burkulmayı takiben bize başvurana kadar geçen süre ise tüm hastalar aynı şekilde 3-4 burkulma daha geçirdiklerini ve bir kısmının alçı tespitiyle, bir kısmının da istirahatle geçtiğini bildiriyorlardı.

Tüm hastaların ortak yakınmaları ayak bileğindeki dengesizlik, sık burkulma ve ağrı idi.

Ameliyat endikasyonlarımız:

1. Fizik muayenede öne çekmece ve inversiyon stress testinde sağlam ayak bileğine göre gevşeklik (laksite) alınması.

2. TELOS stres test cihazı (Austin and Associates, Fallston, Maryland) ile yapılan ölçümlerde Lateral grafide 10 mm.'den fazla anterior talar kayma (veya sağlam tarafa nazaran 5 mm.'den fazla anterior talar kayma) olması veya AP inversiyon Stress grafilerinde 10°'den fazla talar tilt (veya sağlam tarafa göre 5°'den fazla talar tilt) olması (Şekil 2 ).

Cerrahi teknik: Ayak bileği lateralinde peroneus brevis tendonu boyunca yapılan kesiyle tendona ulaşılır. Peroneus brevis tendonunun yarısı distal yapışma yeri sabit bırakılarak split olarak alınır. Kalkaneusta, kalkaneofibular ligaman yapışma yerinde oluşturulan tünelden geçirilir. Daha sonra graft fibulada açılan oblik tünelden proksimale doğur geçirilir. Tünel çıkış yeri tam anterior talofibular ligamanın yapışma yeridir. Daha sonra talus boynunda açılan kanaldan geçirilen graft kendi üzerine dikilir (Şekil 1 ).

Ameliyat sonrası takip: 15 gün kadar ayak bileği nötral ve ayak eversionda atel yapılır. Takiben dikişler alınarak diz altı yürüme alçısı yapılır ve yük verilir. Altıncı haftada alçı çıkarılır ve yürümesine izin verilir, ancak bağlar 6 hafta daha ayak bileği breysi ile korunur. Ameliyat sorası üçüncü ayda breysle korumaya da son verilir ve düz koşulara başlanır.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası izleme süremiz ortalama 20 aydır (min: 14 ay, max: 32 ay).

Ameliyattan sonraki 3. ayda TELOS stress test cihazı ile tekrar ölçümler yapıldı ve sağlam ayak bileğine göre hiç bir fark olmadığı gözlendi (Şekil 3 ).

Tüm hastalarımız ortalama 5 ayda tüm sportif aktivitelerine ve askeri eğitimlerine döndüler.

Tüm hastalarımızda ayak bileği ve subtalar eklem hareketleri 5. ay sonunda tümüyle normale döndü ve ağrı yakınması yoktu.

Yapılan son kontrollerde hiç bir hastamızda rekürrent instabilite gözlenmedi.

Tartışma ve Sonuç

Ayak bileği inversiyon tipi burkulmalarında genellikle anterior talofibular ve kalkaneofibular bağlar birlikte yaralanmaktadır(4). Bu nedenle instabiliteyi ortadan kaldırmak ve rekürrensi önlemek için her iki bağ birlikte rekonstrükte edilmelidir. Rekonstrüksiyon metodları güçlendirilmemiş (non-augmented) ve güçlendirilmiş (augmented) metodlar olarak iki gruba ayrılmaktadır(4).

Güçlendirilmemiş yöntemlerde geç dönemlerde ayak bileği lateral bağları direkt olarak onarılmamaktadır(2,7). Bu yöntemlerin avantajları bağların normal anatomiye uygun olarak onarımı, normal eklem mekaniğinin korunması, subtalar eklem hareketlerün korunması, tendon kullanılarak yapılan rekonstrüksiyonlarda görülen donör bölge sorunlarının olmaması ve kozmetik olarak daha küçük kesi kullanılmasıdır(4). Dezavantajları ise sadece zayıf lokal dokular kullanıldığından yeterli güçte stabilitenin sağlanmaması, kalkaneofibular ligamanın tam tamir edilmemesi ve subtalar instabilte sorunu ile sık karşılaşılmasıdır(4,8,9).

Güçlendirilmiş yöntemlerde ise rekonstrüksiyonda tendon greftleri kullanılmaktadır. Yaygın olarak kullanılan Evans, Watson-Jones ve Chrisman-Snook yöntemlerinde rekonstrüksiyonda peroneus brevis tendonu kullanılmaktadır (1,3,4,5,6, 10,11). Bu yöntemlerde stabiliteyi sağla-mada başarı oranı %80 - %90 dolaylarındadır(4). Ancak eleştirilen yönleri greft geçişi yerlerinin anatomik olmaması ve bunun sonucu olarak subtalar eklem hareketlerinde kısıtlılık oluşturması ve ağrı yapmasıdır(4).

Ancak, bizim küçük serimizde de gözlediğimiz gibi, split peroneus brevis tendonunun lateral ayak bileği bağlarının anatomik yapışma yerlerinden geçirilerek uygulanan Colville tekniğiyle stabilite %100'e yakın oranlarda sağlanırken subtalar eklem hareketleri de korunmakta ve ağrının ve ileride oluşabilecek subtalar eklem dejenerasyonunda önüne geçilmektedir.

Referanslar

1. Barbaria, S.G., Brevig, K., Egge, T.: Reconstruction of the lateral ligamentous structures of the ankle with a modified Watson-Jones procedure. Foot and Ankle, 7: 362-368, 1987.

2. Brostrom, L.: Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir. Scandinavica, 132: 537-550,1966.

3. Chirsman, O.D., Snook, G.A.: Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle. An experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a nej modification of the Elmslie procedure. J Bone and Joint Surg. 51A: 904-912, 1969.

4. Colville, M.R.: Reconstruction of the Lateral Ankle Ligaments. J Bone and Joint Surg. 76A, 7: 1092-1102, 1994.

5. Evans, D. L.: Recurrent instability of the ankle - a method of surgical treatment. Proc. Roy. Soc. Med., 46: 343-344, 1953.

6. Giliespie, H.S., Boucher, P.: Watson-Jones repair of lateral instability of the ankle. J Bone and Joint Surg. 53A: 920-924, 1971.

7. Gould, N., Seligson, D., Gassman. J.: Early and late repair of lateral ligament of the ankle. Toot and Ankle, 1: 84-89, 1980.

8. Jaskulka, R., Gischer, G., Scdedl, R.: Injuries of the lateral ligaments of the ankle joint. Operative treatment and long-term results. Arch. Orthop and Trauma Surg., 107. 217-221, 1988.

9. Karisson, J., Bergsten, T., Lansinger, O., Peterson, L.: Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone and Joint Surg. 70A,: 581588, 1988.

10. Snook, G.A., Chrisman, O.D., Wilson, T.C.: Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruction of the lateral ligaments of the ankle. J Bone and Joint Surg. 67A,:1-7, 1985.

11. Watson-Jones, R.: Fractures and Jon'tt Injuries. Ed. 4, vol. 2: 821-823. Edinburgh, E. and S. Livingstone, 1955.