XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

CERRAHİ OLARAK TEDAVİ EDİLEN AŞİL YIRTILMASINDA (RÜPTÜRLERİNDE) KAS GÜÇLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Aşil tendonu yırtığı, sıklıkla sportif aktiviteler sırasında, triseps surae kası kasılı iken ayağın ani olarak dorsifleksiyona gelmesi sonucu oluşmaktadır. Bu çalışmada, cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiş 23 aşil tendon yırtığı olan hastalar ameliyat sonrası en az 17 ay sonra Cybex izokinetik dinanometre ile değerlendirildi. Ayağın dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu 30°, 60°, 150°/sn'lerde cerrahi zaman ve teknik göz önüne alınarak istatistiksel olarak değerlendirildi. Cerrahi teknikler arasında anlamlı bir fark etspit edilmez iken cerrahi zamana göre anlamlıydı. Tüm hastaların aynı kategoride değerlendirmesinde, uzun süreli tespitin sebep olduğu zirve tork ve toplam işte azalma mevcuttu. Cerrahi girişim zamanının ve fonksiyonel rehabilitasyonun, uygulanan cerrahi teknikten çok daha önemli olduğu görüldü.

GiriÅŸ

Aşil tendonu rüptürü sıklıkla sportif aktiviteler sırasında, triseps surae kası kasılı iken ayağın ani olarak dorsifleksiyona gelmesi sonucu oluşmaktadır. Tedavisinde cerrahi veya konservatif tartışması artık yerini hangi cerrahi yöntemin kullanılması gerektiğine ve ameliyat sonrası immobilizasyon yerine fonksiyonel rehabilitasyonun gerekliliği üzerine tartışmalara bırakmaktadır.

İmmobilizasyon, fibroadipo bağ dokusunun proliferasyonu ve yapışıklıklarına yol açarak, tendonun kayma etkisini azaltır. Kas artrofisi, yumuşak dokularda yapışıklık, iyileşen tendon uçlarındaki granülasyon dokusunun çevre yumuşak dokularla köprü kurması, skar dokusunun gelişigüzel oluşmasına yol açar ve normal tensil özelliklerine dönmesini geciktirir. Tendon vasküler beslenmesi de immobilizasyon sonucu azalmakta, eklem hareketleri el atmaktadır(3,8,9). Erken eklem hareketinin tekrar yırtılma riskini arttırmadığını da belirtilmektedir.

Aşil tendonu yırtıklarının cerrahi tedavisinde çeşitli ve çok fazla sayıda teknikler tanımlanmış olmasına rağmen, aralarında belirgin bir üstünlük ve fonksiyonel olarak bir avantajın olmadığı da çeşitli cerrahlar tarafından belirtilmektedir(1,4,7).

Dört ile oniki hafta arasında değişen ameliyat sonrası tesbit yöntemleri arasında Rantanen ve ark., ayak bileğinin nötral veya ekin pozisyonunda tesbitinin, Mortensen ve ark.'da, uzun bacak veya kısa bacak alçısı arasında belirgin bir fark olmadığını belirtmiştir. Son zamanlarda tesbit süresini kısaltan fonksiyonel tedaviler ve fonksiyonel ortezler ile daha başarılı sonuçlar alındığı gösteren yayınlarda dikkat edilmektedir(27.

İsokinetik dinanometre ile kas-tendon ünitesinin güç, kuvvet ve dayanıklılığı parametrik olarak ölçülebilmektedir. Tork rotasyon ekseninde uygulanan kuvvetin hareket arkının tam ortasında cybex isokinetik dinanometre sistemi tarafından alınmış anlık ölçümdür. Tork değeri, yaratılan muskulotendinöz gerilme seviyesine, eklem temas gücüne ve eklemin kuvvet aktama yeteneğine bağlıdır. Zirve tork (ZT) (Peak Torque) maksimum kas gerilme kapasitesini yani kuvveti gösterir (5). Toplam iş (Tİ) (Total Work), Cybex sistemi tarafından otomatik olarak hesaplanır. Yapılan toplam iş, hastanın kasına uygulanan test hızında güç kapasitesini, aynı zamanda çalışan kasların pH toleransını ve anaerobik enerji kullanım yeteneğini gösterir(5). Dayanıklılık (Endurans), insanın yorulduğu andaki hızını gösterir. Cybex sisteminde dayanıklılık, testin ilk %20'sinde yapılan işin son %20'sinde yapılan işe bölünmesi ile bulunur ve yüzde olarak ifade edilir(5).

Ayak bileğinin en fazla etkileyen gastroknemius kası, diz üzerinden köken almaktadır. Primer plantar fleksör olan gastroknemius'un, kökeni nedeni ile uzaklık tansiyon ilişkisi değişkendir. Diz ekstansiyondayken plantar fleksiyonun gücü en yüksek, dorsifleksiyon gücü en düşük düzeydedir. Diz fleksiyondayken, plantar fleksiyon gücü azalırken, dorsifleksiyon gücü artar(5). Bu nedenle plantar fleksiyondaki en iyi tork kapasites diz ekstansiyondayken gösterilebilir. Diz ekstansiyondayken, plantar ve dorsifleksiyon testi gastroknemiusu, diz fleksiyondayken, soleusu değerlendirmemize yarar.

Gereç ve Yöntem

1985-1995 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda cerrahi yöntemlerle tedavi edilen 23 aşil tendonu rüptürlü hasta değerlendirildi. Hasta grubunun tümü erkek olup, yaş ortalaması 36 (23-54) idi. Yaralanma sırasında sekiz hastanın aktif spor yaşamı vardı. Yaralanma nedeni üç hastada kesi iken diğer hastalarda spor aktivitesiydi.

Hastalarımızdan onikisi erken dönemde (birinci hafta) ameliyata alınırken, 11 hasta ise geç dönem cerrahi olarak değerlendirildi. Geç dönem grubundaki yedi hastaya Bosworth, iki hastaya primer onarım, ikisine de Lindholm tekniği uygulanırken, erken dönem grubundaki sekiz hastaya Lindholm, dördüne ise primer onarım uygulandı.

Ameliyat sonrası dönemde hastalara, altı hafta süreyle önce ayak bileği 20° plantar fleksiyonda, diz 30° fleksiyonda uzun bacak alçısı, takiben altı hafta daha ayak bileği nötralde kısa bacak yürüme alçısı yapılarak ağırlık vermeleri sağlandı. Alçı sonrası üç ay süreyle 90°'de stoplu ortopedik bot verildi. Bot sonrası hastaların hafif koşu yapabilecekleri, bir yılı doldurduklarında da ikili spor çalışmalarına katılabilecekleri kendilerine anlatıldı.

En az ameliyat sonrası bir yıl sonra tuberositas tibiadan 10 cm distalden kruris çevresi farkı ve isokinetik dinanometre ile ayak bileği pasif ROM'u (Range of Motion) ölçüldü. İzokinetik testler CYBEX-350 izokinetik dinanometre (Lumex Inc., Ronkonkoma, NY, 11779) ile yapıldı. Güç ve kuvvet ölçümü, hasta yüzükoyun pozisyonda, kalça ve diz ekstansiyondayken 30°, 60°, 150°/sn de, sırasıyla 3,3,20 tekrarlı uygulama ile değerlendirildi.

Hastların isokinetik dinanometre sonuçları üç ayrı kategoride incelendi. Birinci kategorideki hastalar cerrahi zaman ve uygulanan cerrahi teknik dikkate alınmadan değerlendirildi. İkinci kategoride cerrahi zamana göre erken (ilk yedi gün) ve geç (yedi günden sonra) olarak iki gruba ayrıldı. Üçüncü kategoride ise hastalar, kullanılan cerrahi teknik göz önünde bulundurularak (primer onarım, Lindholm, Bosworth) üç gruba ayrıldı.

Hastaların tüm değerlendirmeleri karşı taraftaki sağlam ayak ile karşılaştırılarak yapıldı. İstatistiksel analizde veri olarak kruris çevre farkı, ROM, ZT, Tİ ve dayanıklılık değerleri alındı. Tüm gruplarda yaralı ayak ile sağlam ayak arasıdaki verilen Student t-testi ile değerlendirildi. Tüm istatistiksel değerlendirme de p < 0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. İkiden çok gruplar arasındaki anlamlılıklar değişkenlik analiz testi (Analysis of Varince) (ANOVA) ile değerlendirildi.

Bulgular

Yirmiüç hastadan dokuzu (%39) yaralanma öncesi aktivite düzeyine ulaştı. Onüç hasta (%56) hafif koşu gibi kendilerine yetecek kadar aktivite kazandıklarına inanıyorlardı. Bir hastamız ise tedavinin sonucunun kötü olduğunu belirtti. (%4). Hastaların hiçbirinde yeniden yırtık izlenmedi.

Hastalar total olarak değerlendirildiğinde krurisde ortalama 1 cm'lik bir artrofi, ROM'da 10°'lik (dorsifleksiyonda 4° ve planter fleksiyonda 6°) bir azalma olduğu görüldü (p < 0.05). ZT ölçümlerinde her iki ayak arasında plantar felksioynda 30°/ sn'de 8 Nm'lik bir azalma olduğu görüldü (p > 0.05). Tİ ölçümlerinde her iki ayak arasında dorsifleksiyonda 30°/sn'de 4,5 (Best Work Repetition (BWR) Joile (J), plantar fleksiyonda 30°/sn'de 13 (BWR J), 60°/sn'de 8 (BWR J), 150°/sn'de 4,3 (BWR J)lük bir azalma mevcuttu.

İkinci kategorideki erken ve geç gruplar önce kendi aralarında değerlendirildikten sonra, her iki gruptaki defisitler karşılaştırıldı. Sağlam tarafa göre kruris çevre farkı, erken grupta 0,83 cm, geç grupta ise 1,3 cm olarak saptandı (p < 0.05). Defisitlerin karşılaştırılması gruplar arasında anlamlı bir fark göstermedi. ROM'da erken grupta 8,5° (dorsifleksiyon 3°, planter fleksiyon 5.5°), geç grupta ise 11.3 (dorsifleksiyon 4.7°, plantar fleksiyon 6.6°), anlamlı defisit gelişmesine rağmen (p < 0.05) her iki grup arasındaki defisit farkları anlamlı bulunmadı. ZT ölçümlerinde, dorsifleksiyonda gruplar arası defisitler karşılaştırıldığında 30°/sn'de erken grup, geç gruba göre %16 daha kuvvetli bulundu. Plantar fleksiyonda ise, geç grupta 60°/ sn'de 9 Nm'lik bir azalma vardı (p < 0.05). Tİ değerlendirmesinde erken grupta dorsifleksiyonda 30°/sn'de 5,5 J'luk, plantar fleksiyonda ise 15 J'luk bir azalma mevcuttu (p < 0.05). Erken ve geç gruplarda oluşan defisitler karşılaştırıldığında, dorsifleksiyonda 30°/sn'de geç grupta %15 güçsüzlük tespit edildi (p < 0.05).

Üçüncü kategoride, hastalar uygulanan cerrahi tekniklere göre (altı hasta primer onarım, on hasta Lindholm, yedi hasta Bosworth) üç gruba ayrıldı. Primer onarım yapılan hastaların kruris çevre farkı 0.6 cm, Lindholm'de 0.9 cm, Bosworth'da ise 1,7 cm olarak bulundu. Her bir grup kendi içinde istatistiksel olarak anlamlı (p <.05) olmasına rağmen, gruplar arasında kruris çevre farkları istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. ROM defisitleri ise primer onarımda 7,5°, Lindholm'de 10.3°, Bosworth'da 12° olup, bu defisitler kendi içinde anlamlı (p < 0.05) ancak, gruplar arasında anlamlı değildi. Primer tamir ve Bosworth yapılan gruplarda ZT ve Tİ'de, hem dorsifleksiyonda hem de plantar fleksiyonda, 30°, 60°, 150°/sn'lerde sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında anlamlı fark belirlenmedi. Lindholm tekniği uygulanan hastaların Tİ ölçümlerinde dorsifleksiyonda 30°/sn'de 4.5 J, 150°/sn'de 2 J, plantar fleksiyonda 30°/sn'de 14 J ve 60°/sn'de 14 J anlamlı azalma mevcuttu (p < 0.05).

Dayanıklılıkta gerek total olarak değerlendirmede gerekse de zaman ve teknik göz önüne alınarak yapılan değerlendirmelerde hem dorsifleksiyonda hem de plantar fleksiyonda anlamlı fark tespit edilmezken, oluşan eksikliğin, defisitlerin gruplar arasındaki karşılaştırılmasında da, anlamlı fark tespit edilemedi.

Tartışma ve Sonuç

Hastaların gerek total gerekse de zaman ve tekniğe bağımlı olarak yapılan sınıflandırmaların hepsinde krurisde atrofi ve ROM'da azalma görülmesi ve bu azalmaların yapılan sınıflamada gruplar arasında farklılıklar göstermemesi, hepsinin ortak noktası olan uzun süreli bir immobilizasyonun etkisi olduğunu göstermektedir. Nitekim Haggmark ve Eriksonunun kasda immobilisazyon sonucu %23'lere varan atrofi bulgusunu desteklemektedir.

Total olarak yapılan değerlendirmede ZT"da plantar fleksiyonda yavaş hızda yüksek dirence karşı (30°/sn) azalma olması ve Tİ'de dorsifleksiyonda hıza bağımlı, plantar fleksiyonda hızdan bağımsız olarak dirence karşı azalma olması Washburn'ün 12 hafta tesbit ettiği hastaların güç ve kuvvet kaybı ile uyumlu olup, uzun süreli immobilisazyonunun etkisi olarak görülmektedir(1 1).

Ameliyat zamanı göz önüne alınarak yapılan değerlendirmede, erken grubun dorsifleksiyonda yavaş hızda (30°/sn), geç gruba göre %16 daha kuvvetli olması, geç grupta, aradaki boşluğun kapatılabilmesi için ayağın olabildiğince ekin pozisyonuna alınması ve kasta oluşan kısalma ile açıklanabilir. Doğal olarak da, dorsifleksörler ayak bileğinin dorsifleksiyonu için daha çok güç harcamaktadırlar. Hem hızın hem de kuvvetin geçerli olduğu 60 /sn'de ZT'nın geç grupta, planter fleksiyonda sağlam ayağa göre 9 Nm zayıf olması, geç dönem cerrahinin hem hızı hem de kuvveti olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Shields ve ark'larının plantar fleksiyonda %16,5, dorsifleksiyonda %17,5 kuvvet kaybı oluştuğunu ve geç tamir edilen gruptaki kuvvet kaybının daha fazla olduğu sonucu ile paralellik göstermektedir(10).

Yapılan Tİ'de, erken grupta görülen, dorsifleksiyon ve palantar fleksiycndaki yüksek dirençteki düşüklük, cybex tesbitini yapılma zamanının önemini göstermektedir. Erken grupta cybex testi ortalama postoperatif 26 ay sonra yapılmışken geç grupta ise 40 ay olduğu görülmektedir. Hastaların ameliyat sonrası dönemdeki rehabilitasyon yetersizliği erken grupta gastreosoleus kasında kuvvet ve güç kaybına ve toplam iş kapasitesinde azalmaya neden olmaktadır. Aşil tendon rüptürü, plantarfleksörlerin kullanımında kronik azalmaya yol açmaktadır.

Uygulanan cerrahi teknikler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde, ZT'da sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında hiçbir hızda farklılıkların olmaması, cerrahi tekniğin hastaları foksiyonel olarak etkilemediğini göstermektedir. Tİ'de ise, Lindholm grubunda dorsifleksiyonda ve plantar fleksiyonda sağlam ekstremiteye göre zayıflık olması, bu grup hastanın (20 ay) diğer iki grupla (41,42 ay) göre teste daha erken dönemde tabi tutulmasından kaynaklanmaktadır. Teknikler arası farklılıkların Cybex ile değerlendirilmesinin literatürde çok fazla yapılmadığı görülmektedir. Gerdes ve ark. Lindholm tekniğini modifiye ederek yaptıkları "flap augmentation" tekniğini primer onarım ile karşılaştırmış ve 50 N daha kuvetli olduklarını bildirmişlerdir(6).

Dayanıklılık da, gerek total olarak gerekse de zaman ve teknik göz önüne bulundurularak yapılan ölçümlerde gruplar içinde ve arasında hiç bir fark olmaması tamir edilen ve sağlam tarafın yorulma hızlarının eşit olduğunu göstermektedir.

Sonuç olarak tüm veriler değerlendirildiğinde, aşil tendon yırtıklarının cerrahi tedavisinde önemli kriterler şöyle sıralanabilir:

1. Zamanlama: Hastalara ne kadar erken cerrahi tedavi uygulanırsa uzun dönem sonuçları o kadar daha iyi olmaktadır.

2. Teknik: Yapılan cerrahi tedavide uygulanan teknik, hastanın uzun dönem sonuçlarını etkilememektedir.

3. Tesbit: Ameliyat sonrası dönemde tesbit süresi ne kadar uzun olursa, uzun dönem sonuçları da o kadar kötü olmaktadır.

4. Rehabilitasyon: Tesbit döneminin sonucunda hastalar kesinlikle rehabilitasyon programına alınmalıdır. Özellikle, yavaş kontraktil hızda, yüksek dirençte stres-kuvvet rehabilitasyonu için Cybex programına alınmalıdır. Bu, özellikle kısa mesafe sürat koşucuları için koşu çıkışındaki süratlenme süresi açısından oldukça önemlidir.

Referanslar

1. Bradley JP, Tibone JE: Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 18 52): 188-195, 1990.

2. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C: Functional postoperative treatment of Achilles tendon repair. Am J Sports Med 20 (4): 459-462, 1992.

3. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U: Operative versus nonoperative teratment of Achilles tendon ruptire. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 21 (6):791-9, 1993.

4. FitzGibbons RE, Hefferon J, Hill J: Percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 21 (6): 791-9, 1993.

5. Fugl-Meyer AR, Nordin G, siostrom H, et al: Achilles tendon injury: SA model for iso kinetic strength training usinj biofeedback. Scand J Rehabil Med 11:37-44, 1979.

6. Gerdes MH, Brown TD, Bell AL- Baker JA, LEvson M, Layer S: A flap augmentation technique for Achilles tendon repair. Postoperative strength and functional outcome. Clin Orthop (280): 241-6, 1992.

7. Kiviluoto O, Santavirta S, Klossner O, Sandelin J, Hakkinen S: Surgical repair of subcutaneous rupture of the Achille tendon. Arch Orthop Trauma Surg 104 (5): 327-9, 1985.

8. Mortensen NHM, Skov O, Jensen PE: Early mobilisation of operatively treated achilles tendon ruptures. Acta Orhop Scand 65: 4950, 1994.

9. Scott WN, Inglis AE, Sculco TP: Surgical treatment of reruptures of the tendo achilles following nonsurgical treatment. Clin Orthop (140): 175-7, 1979.

10. Shields CL, kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Lombardo SJ: The Cybex II evaluation of surgically repaired Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med 6 56): 369-72, 1978.

11. Washburn SD, Caiozzo VJ, Wills CA, Hunt BJ, Prietto CA: Alterations in the in vivo torque-velocity relationship atter Achilles tendon rupture. Further evidence of speedspecific impairment. Clin Orthop (279): 23745, 1992.