PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

OSTEOSARKOMDA EKSTREMİTE KORUYUCU CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI

Prof. Dr. Murat HIZ

Tıpta son 25 yıl içinde görüntüleme teknikleri, Kemoterapi, Radyoterapi ve destek tedavilerinde meydana gelen gelişmeler Ortopedisti Osteosarkomda amputasyon-dan ekstremite koruyucu cerrahi yapmaya doğru yönlendirmiştir. Tümör biyolojisinin, Kompartman kavramının, Cerrahi sınırların net olarak ortaya konması ile metodu belirlenen Lokal Rezeksiyonunun amputasyona eşdeğer Lokal kontrol sağladığı bu gün klasik bilgi olmuştur. Bu durum Limb Salvage - ekstremite koruyucu cerrahiyi popülerleştirirken amputasyon cerrahisinde görülmeyen bazı komplikasyonları gündeme getirmiştir. Bu bildiride Ortopedik Cerrahi açısından Osteosarkomda Limb Salvage komplikasyonları irdelenecektir. Benzer komplikasyonlar Lokal agressif selim tümörler, diğer yüksek gradli kemik tümörleri ve Yumuşak Doku Habis Tümörlerinde uygulanacak ekstremite koruyucu cerrahiler için de geçerlidir.

Osteosarkomda Limb Salvage Komplikasyonları

Hastaya bağlı komplikasyonlar

Neoadjuant Kemoterapiye bağlı komplikasyonlar

Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar

Lokal Rezeksiyona bağlı komplikasyonlar

Damar, sinir komplikasyonları

Yumuşak Doku komplikasyonları

Rehabilitasyon komplikasyonları

Rekonstrüksiyon komplikasyonları

İnfeksiyon

Lokal Nüks

Sistemik Nüks

Psikolojik komplikasyonlar olarak gruplanabilir.

(Limb salvage adayı hasta çocuk erişkin tümör toksemisi ve kemoterapi supresyonu altındadır.)

Osteosarkomda Libm Salvage komplikasyonları şu şekilde guruplanabilir.

1. Hastaya bağlı komplikasyonları (Kemoterapi ve Radyoterapiye bağlı)

- Anemi

- Nötropeni

- Trombositeopeni

- Elektrolit dengesizliği

- Myokard toksisitesi

- Renal Toksisitesi

- Karaciğer toksisitesi

2. Cerrahiye bağlı komplikasyonlar:

Biopsi komplikasyonları

Kontamine cerrahi sınır

- Damar komplikasyonları

- Sinir komplikasyonları

- Yumuşak doku komplikasyonları:

- Yetersiz protez örtünün

- Yetersiz cilt örtüsü, cilt nekrozu

- Serbest kas deri grefti sorunları

Yara iyileşme gecikmesi

3.Rehabilitasyon dönemi komplikasyonları

- Eklem sertliği

- Aktif ekstansiyon kaybı (ekstansör lag.)

4.İnfeksiyon:

- Erken ameliyat sonrası infeksiyon (air born, hastane infeksiyonu)

- Geç infeksiyon

5. Lokal Nüks

6. Akciğer metastazı

7. Psikolojik komplikasyon

- Tümör (Kanser) Depresyonu

- Fonksiyonel yetersizlik depresyonu.

8. Sosyal Komplikasyon

- Mesleğe dönememe

- Kontakt sporlara dönememe

Hastaya bağlı komplikasyonlar: Limb salvage, önce tümör ve daha sonra kemoterapi tarafından kemik iliği depresyonunda olan anemik, nötropenik ve trombositopenik bir hastada gerçekleştirilir. Normal sağlıklı çocuk ve erişkinlere göre bu özellik cerraha ve Anesteziste ameliyatın her safhasında sorunlar yaratır. Özellikle Adriamycinin kardiotoksik, cıs platin ve İnfosfamidin nefrotoksik, metotreksatin hepatotoksik etkileri aritmi, akut tubuler nekroz, anestetiklerin metabolize edilmesinde güçlük oluşturur. Osteosarkomlu hasta da ameliyat öncesi en az 2000/mm3 Lökosit, %30 hematokrit, 10 gr/dl Hemogabon ve 120.000/mm3 trombosit ölmalıdır. Koagulasyon testlerinden a PTT normal, protrombin aktivitesi en az %70 olmalıdır. Elektrolit bozuklukları Hiponatremi, hipopotosemi ve hipomagnezi düzeltilmelidir. Bu değerlerin altında yapılacak cerrahi sonucunda hastada peroperatuar hipoksi, ameliyatta ve ameliyat sonrası kanama, infeksiyona dirençsizlik oluşacaktır. Turnike altında yapılan ameliyatlarda veya sinir preparasyonlarında cis platin ve İfosfamidin erken veya geç sinir felçlerine yol açabileceği unutulmamalıdır. Yeterince hidrate edilmeyen hastalarda kemoterapi sonucu akut renal yetmezlik ve kronik böbrek yetersizliği hastayı dialize bağımlı edebilir. Geç myokard yetersizliği kalp transplantasyonuna toplam kümülatif adriamycin dozu 450 mg.'ı geçince yol açabilir.

Cerrahiye bağlı komplikasyonlar: Limb salvage, ekstremite koruyucu cerrahi, iyi anatomi bilgisi, cerrahi sınır kavramı, dikkatli nörovasküler disseksiyon ve temel artroplasti bilgisi gerektiren zor bir cerrahidir. Damar cerrahisi, plastik cerrahi ve mikrocerrahi yardımı gereken olgularda ameliyat öncesi ekip oluşturulması ve koordinasyon çok önemlidir. Biopsi ister açık insizyonel ister tru-cut biopsi olarak uygulansın, mutlaka ekstremitenin uzun eksenine paralel ve sonraki kesi hatları üzerinde olmalıdır. Transvers uygulanan bir biopsi skarı atipik kesiler gerektireceğinden ve tümörün bulunduğu kompartmanın dışına kontaminasyon yaratabilen biopsiler Limb salvage'i imkansızlaştıracağından biopsi komplikasyonlarını önlemenin en kesin yolu, biopsinin mutlaka asıl kesin cerrahi girişimi yapacak cerrah tarafından yapılmasıdır. Cerrahinin en önemli komplikasyonu kontamine cerrahi sınırdır. Kontaminasyon tümöre yakın çalışılması ve sıklıkla parmak disseksiyonunun sonucu olarak özelikle tümörün yumuşak doku kitlesinin intermusküler septumlara, periosta ve damar sinir paketine komşu olduğu bölümlerde oluşur. Bu komplikasyon tümör Rezeksiyonunda tümörün hiç görülmeyecek şekilde önceden planlanan sağlam doku planı içinden rezeksiyonu yaparak ve keskin disseksiyonla önlenebilir. Osteosarkomlu kemik ve komşu eklem MRG ile skip metastaz açısından araştırılmalıdır. Kemik Rezeksiyonun'da MRG ile Rezeksiyon hattı Tümörün bitiminden 1-3 cm. uzaklıkta olmalıdır. Kontamie cerrahi sınır makroskopik olarak cerrah tarafından ameliyat arasında değerlendirilir. Ayrıca kemik medullası önreğin Frozen section'a göndererek tespit edilir. Patolog tarafından ameliyattan sonra Kontamine margin tanımı Cerraha yalnızca Amputasyon teklifi seçeneği bırakan çok zor bir sonuçtur. Buna engel olmanın yolu en az wide-geniş eksizyon biçiminde bir sınır elde etmektir. Özellikle Lokal Rezeksiyonda tümöre komşu venlerde tümör trombüsü olup olmadığı ve arterlerin yakın komşuluğunun damar invazyonu yaratıp yaratmadığı kontrol edilmelidir. Şüpheli durumlarda Arter ve ven Rezeksiyonu ve damar Rekostüriksiyonu yapılmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde drenaj miktarı, vasküler kaçak, tromboz ve venöz drenaj bozukluğu, distal nabızlar çok yakından izlenmelidir. Sinir disseksiyonuna bağlı reversibl neuropraksi özellikle peroneal sinirde sık rastlanan bir limb salvage komplikasyonudur. Bu sırada düşük ayağa ve topukta oluşacak cilt nekrozuna mani olmak, hastayı breyslemek ve pasif ayakbileği egzersizleri ile B kompleks vitaminleri verilmektedir. Lokal rezeksiyon esnasında tümörü çevreleyen kas ve fasyalarda geniş eksizyon ile yeterli cerrahi sınır sağlamak için yapılan yumuşak doku sakrifikasyonları, Rekonstrüksiyon için kullanılan protezin örtümünde zorluk oluşturur. İnfeksiyona engel olmak fonksiyonel kas ve tendon onarımını sağlamak, örneğin Ekstansör mekanizmayı Rekonstrüke etmek için Lokal kas flepleri (medial ve Lateral gastroknemiuslar) kullanılmalıdır. Lokal kas dokusu ile protez örtümü sağlanamazsa mutlaka serbest tisimus dorsi myocutaneous Flepi mikrovasküler yöntemle sağlanmalıdır. Cilt örtümüne bağlı önemli komplikasyonlar cildin gergin kapsamına, kesi esnasında fasyanın dekole edilmesine ve kemote-rapiye bağlı nekroz ve yara detaşmanıdır. Özellikle protezin yalnız ciltle kapandığı durumlarda cilt nekrozu protezin direkt olarak dış ortamla temasına ve infeksiyona yol açacağından Limb Salvage'i ciddi olarak imkansızlaştıracaktır. Cilt ameliyat esnasında çok nazik manipule edilmeli, cilt flepleri fasyokütan olarak hazırlanmalı ve özellikle turnike altında çalışılırken sık sık serum fizyolojikle ıslatılarak kurumasına engel olunmalıdır. Gergin cilt kapatılmasından kaçınılmalı, gerekirse gevşetici kesiler yapılmalıdır. Transfer edilen serbest dokuların viabilitesi üzerindeki cilt adasının rengi ile sıkıca yakından takip edilmelidir. Mikrovasküler anastomozun çalışmaması sonucu infeksiyon gelişmeden debridman ve yeniden transfer uygulanmalıdır. Kemoterapi altındaki hastada kollajen onarımı yavaş olduğundan ve anemik olan hastalarda doku hipoksisi bulunduğundan yara onarımı gecikir. Bu nedenle dikişler 2. haftadan sonra alınmalıdır. Yüzeyel cilt Nekrozları debridman ve iyi yara bakımı gerektirir. Ameliyattan sonraki 1. haftanın sonunda Kemoterapinin başlatılma zorunluluğu cilt sorunlarını ağırlaştırabilir. Yara iyileşmesi açısından hastanın nutrisyonu özellkle ameliyat sonrası Kemoterapi esnasında total Naranteral beslenme tarzında yapılmalıdır. Hastaların kusması ağızdan antibiotik alımını engellediğinden bu esnada ve lökopenik dönemlerde hasta IV 2. veya 3. Kuşak Sefalosporin baskısı altında tutulmalıdır.

Rehabilitasyon Dönemi Komplikasyonları

Limb salvage esnasında majör kas grupları, peroneal sinir gibi hastanın ameliyat sonrası dönemde rehabilitasyonunda güçlük yaratacak anatomik yapılar bazen sakrifiye edilmek zorundadır. Bu nedenle Limb salvage hastasının rehabilitasyonu genel ortopedik hastadan farklıdır. Hastalar özelikle diz çevresi rezeksiyonlarından sonra üç hafta breys veya atelde tutulur. 1. haftadan itibaren pasif ROM 3 haftadan sonra aktif ROM egzersizleri ile dizde en az 90 derece Fleksiyon sağlanmalı, tam ekstansiyon teşvik edilmelidir. Radyoterapi ve Kemoterapiye bağlı fibrozis sonu eklem sertliği en önemli komplikasyondur. Ameliyat sonrası dönemdeki Kemoterapi seansları egzersizleri zorlaştırsa da ciddi bir program uzman Fizyoterapist ve Cerrahın kontrolunda sürdürülmelidir. Ekstansör mekanizmanın Fasyaya proteze veya gastnoknemius flepine dikilmesi ile başlangıçta kazanılan tama yakın ekstansiyon maalesef geç dönemde yumuşak doku elongasyonu sonucu 30°'ye kadar gerileyebilir.

İnfeksiyon: Limb salvage'in en ciddi komplikasyonu bizce infeksiyondur. Ameliyathane disiplini, hava filtrasyonu, profilaktik cefalosporin ve amnoglikozik kullanımı, protezin kas dokusuyla tam örtümü, Lökopeninin GCSF (Neupogen, Leucomax) ile minimum sürede tutulması ile infeksiyonun oluşumuna engel olunabilir. Erken infeksiyon derhal drenaj, debridman gerekirse modüler protezin gövde kısmının sökülmesi gentamisin tespiti uygulaması, kültür ve vancomycin ile enerjik olarak tedavi edilmeli, 6 hafta sonra protez yeniden uygulanmalıdır. Geç enfeksiyonlarda konservatif tedavi sıklıkla başarısızdır. Protezin çıkarılması, Antibiotikle doldurulmuş cement spacer (Gentamycin vancomycin, tobramycin) uygulaması ve infeksiyon kontrol altına alınınca yeniden protez veya artrodez protezi uygulamak gerekir. Bu işlem hem hasta hem Cerrah için zor olup, infeksiyona engel olmak tedavi etmekten daha kolay ve yüz güldürücüdür. İnfeksiyon ameliyat sonrası kemoterapiyi engelliyor ise amputasyon uygulanarak kemoterapi programı tamamlanmalıdır.

Lokal Nüks: Cerrahi sınırlar ve Tümör'ün kemoterapiye verdiği yanıt Lokal nüksün oluşmamasında önemlidir. %60-90 nekroz veya %40 nekroz varlığında cerrahi sınır geniş eksizyon tarzında bile olsa Nüks olasılığı %90'dan fazla nekroz gösteren olgulardan fiazladır. Kontamine cerrahi sınır elde edilmişse hastaya derhal amputasyon önerilir. Osteosarkomda lokal Nüks oluşursa amputasyondan başka bir seçenek yoktur. Cerrah rezeksiyon sınırlarını olabildiğince geniş tutmak zorundadır.

Akciğer Metastazı: İlk yıl içinde görülen multipl Akciğer metastazı kötü prognozu gösterir. Lokal Nüks olup olmadığı araştırılır. Varsa önce Lokal kontrol Amputasyonla sağlanır ve salvage kemoterapi uygulanır, sonuç yüz güldürücü değildir. Lokal Nükssüz olarak soliter veya az sayıda akciğer nodülü tekrarlanan metastazektomiler ile ve KT ile metastazlar mutlaka metastazektomi ile ortadan kaldırılmalıdır. Nekroz yüzdesi ve cerrahi sınır metastazlarda en belirleyici faktörlerdir.

Psikolojik Komplikasyonlar: Limb salvaga adayı ve ailesi psikolojik olarak anksiyede, depresyon hatta psikoza varan reaksiyonlar gösterebilirler. Tüm ekibin hasta ve yakınlarına karşı anlayışlı, hoş görülü, teslim edici, tavrı ve gerektiğinde psikiatrik yardım bu komplikasyonu azaltabilir. Ameliyattan sonra özellikle Kemoterapi bittikten sonra ve hasta hayatta kaldıkça kurtarılan ekstremitenin sağlam taraf kadar fonksiyonel olmayışı depresyona yol açmaktadır. Hasta bu dönemde de psikolojik yardıma ihtiyaç duyacaktı r.

Sosyal Komplikasyonlar: Limb Salvage hastaları okula, mesleklerine dönmek arzusu duyarlar. Beden eğitimi derslerinden muafiyet, Bedenen çalışılan işler yerine masa başı işleri ile bu komplikasyonlar giderilebilir. Kontakt sporlara aktif katılım ise Limb salvage hastalarında mümkün değildir. Yüzme ve jogging, kültür fizik hareketleri uygulanabilir.

Sonuç olarak Limb Salvage'in komplikasyonları çok ve ciddi olup ancak bu olgularla devamlı uğraşan profesyonel bir etik tarafından çözülmeleri mümkündür.