XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

LÄ°SFRANC EKLEM YARALANMALARI VE TEDAVÄ°SÄ°

Napolyon'un ordusunda cerrah olan Lisfranc, tarsometatarsal eklem amputasyonları ile bu ekleme dikkatleri çekmiş, Quenu ve Küss'ün 1909'da bölge çıkıklarını sınıflamasından zamanımıza kadar, 1982'de Hardcastle'ınki dışında geniş serili bir yayına rastlamamıştır.

Lisfranc (tarsometatarsal) eklem, metatars kaidelerinin kubbemsi yapısı ve 2. metatarsın, 1. ve 3. küneiformun oluşturduğu mortis içine yerleşerek, 2. küneiformla eklemleşmesi sonucunda kuvvetli bir kemiksel stabiliteye sahiptir (1,2,10,13,14,15). Bu nedenle yaralanmaları seyrek olur. Aitken 82.500 ekstremite yaralanmasında 16 olgu, English 11.000 kırıkta 24 olgu bildirmiştir.

Lisfranc kırıklı çıkıklarının tedavisi, olduğu gibi tesbit, kapalı redüksiyon ve alçılı tesbit, kapalı redüksiyon ve perkütan K teli tesbiti, açık redüksiyon ve K teli tesbiti, açık redüksiyon ve AO vidası ile tesbit gibi geniş bir spektruma sahiptir. Sonuçlarda bu tedavi gruplarına göre farklılıklar göstermektedir(1,15). Bu yayının amacı ortopedideki gelişmelere ve ilgiye paralellik göstermeyen bu bölge kırıklı çıkıklarının önemini vurgulamak ve ağrısız, stabil plangtigreyt bir ayak elde etmede kullanılacak tedaviyi belirlemeye çalışmaktır.

Gereç Yöntem

S.B. Haydarpaşa Numune Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1990 Mart - 1995 Aralık ayları arasında Lisfranc kırık-çıkıklı 39 hasta tedavi edildi. 31 hastaya ayı gün girişimde bulunurken 5 hastaya 2. gün, diğer üçüne de 9., 17., ve 20. günlerde girişimde bulunuldu. Hastaların 10'u bayan, 29'u erkekti. Ortalama yaş 30.7 (3-65) idi. 16 hasta trafik kazasında yaralanmıştı. 6'sı şoför, 10'u yolcu idi. Diğer 23 hastada yaralanma nedenleri şöyleydi: 3 hastanın ayağı üzerinden araba tekerleği geçmişti, 6 hastanın da ayağı üzerine ağır cisim düşmüştü. 8 hasta yüksekten düşmüş, 5 hasta da çukura düşüp ayağını burkmuştu. Bir hastamız da ateşli silahla yaralanmıştı. 8 hastada 1. ve 2. derece kabul edilen açık kırıklı çıkık oluşmuştu. 30 hastadaki yaralanma kapalı idi.

Quenu ve Küss sınıflamasının modifikasyonu olan Hardcastle sınıflamasına göre 20 olguda total lateral çıkık, 2 olguda parsiyel medial çıkık, 5 olguda parsiyel lateral çıkık, 6 olguda divergent parsiyel çıkık ve 6 olguda divergent total çıkık tesbit edildi.

10 olguda genel anestezi altında kapalı redüksiyon yapılıp 1. ve 5. tarsometatarsal eklem Kirschner teli ile tesbit edildi. Bunların 6'sında anatomik redüksiyon, 2'sinde anatomiğe yakın redüksiyon ve 2'sinde az kaymış durumda redüksiyon elde edildi. 26 olguya açık redüksiyon yapıldı. Parsiyel medial çıkıklı 2 ayakta 1. tarsometatarsal eklem, parsiyel lateral çıkıklı 5 ayağında 2. ve 5. tarsometatarsal eklemleri K teli ile tesbit edildi. Total ve devergent çıkıklı hastaların 6'sında 1. ve 5. tarsometatarsal eklem, 10'unda 1., 2., 5. tarsometatarsal eklemler tesbit edildi. 3 olguda ise 1. ve 2. tarsometatarsal eklemler naviküler vida ile tesbit edildi. Açık redüksiyon yapılan olgulardan 22'sinde anatomik redüksiyon, 4'ünde anatomiğe yakın redüksiyon elde edildi. 22 mm'den az basamaklaşma anatomiğe yakın, 2-4 mm basamaklaşma minimal deplasmanlı, 55 mm'den fazla basamaklaşma orta deplasmanlı redüksiyon olarak kabul edildi(3). Hastaların hepsi 1,5 ay diz altı alçıda tutuldu, alçı çıkarıldıktan sonra 1,5 ay uzunlamasına kavsi destekleyen tabanlık kullandırıldı.

Sonuçlar

Arntz'ın klinik değerlendirmesinde, sakatlık ve günlük hayatta hiçbir sınırlanma olmayan hastalar çok iyi, hafif bir sınırlanma ve subjektif şikayetleri olan hastalar iyi, aktiviteleri kısıtlı, yürüyüşü normal, işini yapabilen fakat parmak ucu yürüyüş, hızlı yürüyüş ve spora katılımda zorlanan hastalar orta, aktiviteleri kısıtlı, uzun yürüyüş ve işini yapmada zorlanan, hızlı yürüyüş ve spora katılımı mümkün olmayan hastalar kötü olarak kabul edilir.

Hardcastle klinik değerlendirmeye radyolojik değerlendirmeyi eklemiş, iyi olgularda minimal dejeneratif değişiklik, orta olgularda orta derecede değişiklik ve kötü olgularda ciddi dejeneratif değişiklikler belirlemiştir. Biz bu kriterlerle hastaları klinik ve radyolojik olarak değerlendirdik. Son takipleri yapılan 27 hastamız vardı. 9'u bayan, 18'i erkekti. Ortalama izleme süresi 45.5 ay (12-80 ay) idi. 5 hastada çok iyi, 14 hastada iyi ve 8 hastada orta sonuç elde edildi. Kötü sonucumuz yoktu. Tablo 1 ve Tablo 2 'de sonuçlarla; kırık tipleri, redüksiyon ve redüksiyon kalitesi arasındaki ilişiler mukayeseli olarak verildi.

Tartışma

Tarsometatarsal yaralanmalar eklemin stabilitesinden dolayı hiçbir zaman izole bir çıkık şeklinde olmamaktadır. En basit yaralanmada eklemin kilit noktası olan 2. metatars kaidesi kırılmaktadır(1,15). Diğer bir çok yaralanmada küneiformlar, naviküler ve küboid kırıldığından "Lisfranc eklem kompleksi yaralanmaları" deyiminin kullanılması önerilmektedir(12).

Lisfranc yaralanmalarının mekanizmasında Aitken, iki indrekt kuvvet tanımlamıştır. Ayağın uzun ekseni boyunca gelen kuvvet, ayağın ön kısmında ekinizm oluşturarak veya ayak plantar fleksiyonda ise ekinizmi artırarak dorsal ligamanları yırtar ve eklemde ayrışma olur. İkinci tanımlanan indirekt kuvvet, ayağın ön kısmı sabit iken (süvarinin özengideki ayağı) ayağın arka kısmındaki rotasyonel kuvvettir. Jeffrey rotasyonel kuvvetin çıkık oluşturduğunu deneysel olarak göstermiştir. Çağımızda Lisfranc eklem yaralanmalarının sebebi daha sıklıkla trafik ve iş kazalarıdır(7,9,12). Bizim olgularımızda trafik kazası ön plandadır. 6 olgu sürücü idi ve muhtemelen ayak frene basma (plantar fleksiyon) anında uzun aksı boyunca yüklenmeye maruz kalmıştı. Yine muhtemelen yüksekten düşen ve çukura düşen hastalarda uzun aks (eksen) boyunca yüklenme ve/veya rotasyonel kuvvetler söz konusu idi. 6 olgu ise direkt ezici darbeye uğramıştır.

En iyi tedavinin hangisi olduğu konusunda çok farklı görüş vardır. Son zamanlarda gelecekteki yakınmaları azaltmak için anatomik redüksiyonun gerekliliği genel kabul görmesine rağmen, geçmişte kayma olan ayaklarda bile iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir(1,10). İyi sonuç için anatomik redüksiyon elde etme gerekliliği bir çok araştırmacı tarafından desteklenmiştir(1,2,4,7,9,12). Tartışma, anatomik redüksiyonun nasıl elde edileceği ve devam ettirileceğidir. Bir kısım yazarlar anestezi altında manipülasyonla redüksiyonun kapalı olarak elde edilebileceğini ve 1., 5. torsometatarsal eklemlerin K telleri ile tesbitinin yeterli olacağını savunmaktadırlar (1,7,9,12,13). Hardcstle 1. tarsometatarsal eklemin bowstrang mekanizması ile deplasmana zorlandığını, bu nedenle çift K teli ile tesbit edilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Ayrıca divergent çıkıklarda 2. tarsometatarsal eklemin K teli ile edilmesi gerektiğini ileri sürmüştür.Yırtılan dorsal ve interossöz ligamanların ve kondro-ossöz fragmanların ekleme interpoze oldukları açık redüksiyon yapan bazı yazarlar tarafından gözlenmiştir(6,7,9). Tibialis anterior tendonunun interpozisyonuda bildirilmiştir(5,10). Bu nedenle Arntz ve AO grubu bütün olgularda açık redüksiyon ve AO vidaları ile tesbit yapmışlardır.

Tablo-2'de görüldüğü gibi anatomik redüksiyon sonuçlara olumlu olarak yansımaktadır. Tedavi ettiğimiz 39, kontrole gelen 27 hastadan edindiğimiz deneyim, özellikle divergent çıkıklarda olmak üzere kapalı olarak anatomik redüksiyonu elde etmenin zor olduğudur. Kapalı redüksiyon kesinlikle genel anestezi ve skopi kontrolu altında yapılmalı ve çıkığın tipine göre 1., 2., ve 5. tarsometatarsal eklemlerde stabilite sağlanmalıdır. Anatomik redüksiyon elde edilemezse açık redüksiyon ve tercihen AO tekniği ile 1., 2., ve 5. tarsometatarsal eklemlerde vida tesbiti yapılmalıdır. Vida ile osteosentez daha kısa alçı süresi ve erken harekete olanak verdiğinden hastalık süresi kısalmakta, ayaktaki ödemin daha erken dönemde gerilemesi sağlanmaktadır (Şekil 1-2 , Şekil 3-4):

Referanslar

1. Aitken AP, Poulson D.: Dislocation of the 9. Tarsometatarsal joint. JBJS 45A: 246-260. 1963.

2. Arntz CT, Zeith RG, Hansen ST: Frctures and fractur dislocations of the tarsometatrsal joint. JBJS 70 A: 174, 1988.

3. Arntz CT, Hansen S.T.: Dislocation of Lisfranc. Orth. Clinics of North America, 18 No: 1, January 1987.

4. Collet, H.S., Hoop, T.K., Andrews, R.E.: Tarsometatrsal fracture and dislocations Surg. Gyn. and Obst. 106. 623-626, 1958.

5. DeBendetti M.J., Evanski P.M., Waught T.R.: The unreducible Lisfranc fracture. Case report and literature review. Clin. Orthop. 136: 238, 1978.

6. English T.A. Dislocation of the metatarsan bone and adjacent toe. JBJS 37 B: 203-207, 1955.

7. Goossens M., Stoop N.: Tarsometatrsal fracture dislocations etyology radyology and results treatment. Clin. Orth. 176: 154-162, 1983.

8. Hansen, S.T.: Foot injuries. Skeletal Trauma. Vol. two, p. 1959. W.B. Saunders company. 1992.

9. Hardcasüe P.H., Reschauer R., Kutcha Lissberg E. et all: Injuries to the tarsometatrsal joint: incidence, class and treatment. JBJS 648: 349-356, 1982.

10. Jeffreys, T.E.: Lisfranc's fracture and dislocations: A clinical and experimental study of tarsometatarsal dislocations and fracture dislocations. JBJS 458: 546. 1963.

11. Muller M.D., Allgower M., Schneider R. et all: Manual of internal fixation. Techniques Recommended by the AO Group. Edition, New York. Springerverlag. 622, 1991.

12. Myerson. M.: The diagnosis, treatment. Orth. Clin. North. America, Vol. 20, No: 4, October 1983.

13. Myerson, M.S.: Injury to forefoot and toe. Disorders of the foot and ankle. Ed. Melvin H. Jahses. W.B. Saunders company. P. 2223, 1991.

14. Rockwood, C.A., Green D.P.: Fractures in adults. Edition 2. Philadelphia. JB Lippincot. 1984. pp. 1796-1806.

15. Stewart, S.: Dislocation in Crenshaw Campbell's Op. Orthopaedics. 5th. ed. Vol. 1. St. Louis. Mosby. P. 413. 1992.