XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 10: AYAK BÄ°LEĞİ VE AYAK SORUNLARI

<< | Ýçindekiler | >>

HALLUKS VALGUS TEDAVİSİNDE KELLER YÖNTEMİNİN "FİZYOLOJİK" BİR MODİFİKASYONU

Halluks valgus ayak birinci parmağının laterale deviasyonu, pronasyonu, birinci metatarsın mediale deviasyonu ve sesamoidlerin subluksasyonu ile karakterli bir deformitedir(1).

Cerrahi tedavide amaç deformiteye neden olan tüm patolojik yapıları düzeltirken, ayakönünün fonksiyonel biyomekaniğini korumaktır. Öykü, fizik muayene, radyolojik inceleme, hastanın yaşı, isteği ve beklentisi cerrahi tekniği belirlemektedir. Deformitenin düzeltilmesinde her zaman etkin olabilen tek bir yöntem olmadığı için birçok yeni teknik ve değişik yöntemler ortaya atılmaktadır. Metatarsofalangeal yumuşak doku rekonstrüksiyonları, distal ve proksimal metatars osteotomileri, kuneiform osteotomisi, metatarsofalangeal artrodez, eksizyonal artroplastiler, protezler halluks valgus cerrahisinde belli başlı yöntemlerdir(1). Proksimal falanks kaidesinin rezeksiyon artroplastisi (Keller ameliyatı) orta derece Halfuks valgus deformitesi ile birlikte metatarsofalangeal eklemde dejeneratif osteoartrozu olan yaşlı ve sedanter yaşayan olgularda uygulanır. Regnauld modifikasyonu, uygun olan olgularda proksimal falanks eklem yüzünün korunması anlamında Keller artroplastisini fizyolojik bir üstünlük sağlar.

Materyel ve Metod

Kliniğimizde 1988-1995 yılları arasında 13 olgunun, 8 sol 8 sağ, toplam 16 ayağına Keller artroplastisi Regnauld modifikasyonu uygulanmıştır. Bunionektomi, 1/3 proksimal falanks kaide osteotomisi, falanksın eklem yüzeyinin kalan falanks parçasına gömülmesi, medial kapsüler plikasyon ve sesamodilerin redüksiyonu cerrahi tekniğin aşamalarıdır. 14'ü bayan, 2'si erkek olan olgu grubunda cerrahi sırasında ortalama yaşı 51.5'dur (min. 25 - maks. 70 yaş). Cerrahi sonrası hiçbir olguda K-teli dahil herhangi bir internal tespit aracı kullanılmamıştır. Olgularda ortalama 2 ay içerisinde tam yüklenmeye geçilmiştir. Ortalama izleme süresi 43.3 aydır (min. 5 maks. 99 ay). Olgu grubunun ayak tiplemesinde 5 ayak Grek (1. p < 2.p), 8 ayak Mısır '1. p > 2.p), 2 ayak kare (i.p = 2.p) ayak tipi olarak değerlendirilmiştir. Ameliyat öncesi sesamoidler; 7 olguda tam lükse, 5 olguda orta derecede lükse olmak üzere 12 olguda (%75) lükse; 2 olguda hafif lükse (%12.5) 2 olguda ise normal (%12.5) bulunmuştur. Ameliyat öncesinde ortalama intermetatarsal açı 15.6 (min. 7 - maks. 40), metatarsofalangeal açı 30.9° 5min. 12 - maks. 49), metatarsal açılma açısı 32.4° olarak saptanmıştır.

Sonuçlar

Cerrahi sonrası son değerlendirmede; olguların tümünde ağrı parametresi yönünden tatminkar sonuç alınmış olup, yine tüm olgular ameliyat sonucundan subjektif olarak memnun olduklarını belirtmişlerdir. Önerilen tabanlığı kullanan %75 olgu yarar görmüştür. Kozmetik yönden iyi sonuç olguların %75'inde, normal ayakkabı giyebilme ise %87.5'inde elde edilmiştir. Radyolojik değerlendirmede metatarsofalengeal (ameliyat öncesi ort. 30.9° - ameliyat sonrası ort. 11.5°), intermetatarsal (ameliyat öncesi 15.6 - ameliyat sonrası 10.2°), metatarsal açılma (ameliyat öncesi 32.4°- ameliyat sonrası 26.7°) açılarındaki değişiklik istatistiksel olarak anlamlıdır (eşleştirilmiş t testi, p < 0.05) Ameliyat sonrası sesamoidlerin konumunda bir iyileşme olmakla birlikte tam bir düzelme sağlanamamıştır.

Tartışma

Rezeksiyon artroplastisi halluks valgus tedavisinde endikasyonları diğerlerine oranla iyi sınırlanmış bir tekniktir. Genç, fonksiyonel aktif olgularda, veya çok ağır deformitelerde kontrendikedir. Yine dejeneratif osteoartrozun az olduğu, Grek ayak tipi olan olgularda relatif kontrendikasyon bulunur(1). Regnauld modifikasyonu kıkırdak ototransplantasyon ile yeni bir eklem yüzü oluşturma anlamında fizyolojiktir. Radyolojik olarak tam olmayan, ancak anlamlı bir düzelme sağlayan teknik, klinik olarak tatminkar sonuçlar vermektedir. 1. parmağın relatif olarak uzunluğunun söz konusu olduğu Mısır tipi ayak olguları halluks valgus etiolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Proksimal falanksın sonuçta kısaltılmasını sağlayan reseksiyon artroplastisi bu anlamda yararlıdır(2). Ancak proksimal falanksın kesilmesindeki en önemli sorun sesamoidleri falanksa bağlayan bağların kesilmesi ve sesamoidlerin metatars başını desteklemek gibi önemli bir biomekanik fonksiyonunun ortadan kalkmasıdır(3). Bu, ameliyat sonrası 1. Rayın fonksiyonel yetmezliğine bağlı oluşan metatarsaljileri açıklamaktadır. Plantere kaymış abduktor hallusis tendonunun ve laterale lükse olan sesamoidlerin santralizasyonu hem ameliyat sonrası metatarsalji yakınmalarını azaltmakta hem de deformiteyi daha iyi düzeltmektedir(4). Ayrıca olgulara ameliyat sonrası tabanlık uygulaması transfer metatarsalji yakınmalarını azalttığına inanıyoruz. Metatarsalji yanında bizim olgu grubumuzda da anlamlı olmayan oranlarda görülen interfalangeal eklem sertliği, kısalık, fleksor güçte azalma gibi komplikasyonların temelde olguların geç dönem memnuniyetlerini etkilemediği gözlenmiştir(1).

Sonuç olarak; Regnauld modifikasyonu Keller ameliyatının bazı avantaj ve dezavantajları ile birlikte, yük taşıma ve metatarsalji gibi sorunlara yol açmamak için, kontrollü olarak proksimal falanks bazis rezeksiyonu uygulanması koşulu ile; metatarsa yaklaşan proksimal falanksın eklem biomekaniğini korunmasında yararlı olduğunu düşünüyoruz (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Couhlin MJ: Hallux Valgus. J Bone and Joint Surg, 78-A: 932-66, 1996.

2. Saragaglia D, Bellon-Champel P, Soued Y, et al: Place de I'osteotomie d'accourcissement de la premiere phalange associee a la liberation des parties molles dans le traitement chirurgical de I'hallux valgus. Rev Chir Orthop 76: 245-52, 1990.

3. Viladot A: Recent advences in forefoot surgery. Post Graduated Lectures, EFORT- 1: 28-27, 1993.

4. Libotte M, Blaimont P,: Traitement de I'hallux valgus par la remise en place de 1'adducteur du gros orteil. Acta Orthop Belg, 51: 46-51, 1985.