XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

ÇİMENTOLU PROTEZLERDE YAKALIK-KEMİK TEMASININ PROKSİMAL FEMUR KEMİK STOĞU VE ÇİMENTO ÜZERİNDEKİ ÖNEMİ

Çimento total karla artroplastileri (TKA) dizaynında tartışmalar devam etmektedir. Femoral komponentlerin boyun kısmında yakalık (collar) kullanılması ve gündemde olan tartışmalardan birisidir.

Yakalıklık protez medialde kemiğe yük aktarımını sağlamak amacıyla yapılır. İnvitro çalışmalarda bu yönetmel proksimal femura fizyolojik yüklerin %40-67 sinin iletilebildiği gösterilmiş ve bunun proksimal kemik stoğun korunmasında faydalı olduğu savunulmuştur.(2,3) Klinik çalışmalarda da yakalıklı protezlerin bu özellikler bakımından aynı tip yakalıksız, protezlere üstünlüğünü gösteren yazılar olduğu gibi çimento içinde protezin kaymasına izin veren yakalıksız protezlerle daha iyi sonuçlar bildiren yazılar da vardır(1,4). Devam eden bu tartışmalar çalışmamızın kapsamı dışında tutulmuştur.

Bu çalışmanın amacı yakalıklı protez kullanılması durumunda, yakalığın kemik ile direkt temasta olmadığı için görevinin tam olarak yapamadığı protezlerin, uygun olarak yerleştirilmiş eşlenikleri ile aralarında farkı radyolojik olarak araştırarak yakalığın doğru kullanımının önemini belirlemektir.

Materyal ve Metod

Total kalça artroplastisi yapılan 19 hastanın 21 kalçası çalışma grubunu oluşturdu. Minimum izleme süresi 20 ay olarak alındı. Sonucu belirleyen değişkenleri azaltmak için, sadece aynı tip implant ile (Johnson & Johnson; P.F.C.), 3. jenerasyon çimentolama tekniği kullanılan ve aynı ekip tarafından artroplasti uygulanan hastalar çalışmayı dahil edilmiştir.

Total kalça protezi uygulanmasını takiben çekilen filmlerden, yakalığın medial boyun üzerine yerleştiği ve arada çimento kitlesi olmadan kemikli direkt temasının olduğu (a), yakalığın femoral kanal üzerine sadece çimento desteğiyle yerleştirildiği (b) ve yakalığın boyun üzerine arada çimento kitlesi kalacak şekilde oturduğu (c) üç ayrı grup oluşturuldu (Şekil 1 ).

Femoral komponent yerleştirilmesinde kullanılan tekniğin uygunluğunu araştırmak üzere protez varus ve valgus pozisyonu, çimentolama tekniği ve takip süresi sonunda değişiklikler kaydedildi. Ayrıca takip süresi sonunda stem migrasyonu, çimento-kemik ara yüzeyindeki radyolusensi, çimento-protez ara yüzeyinde ayrılma (debonding), ve Gruen zon 7 deki kemik rezorbsiyonu değerlendirildi.

Değerlendirmeler, kontrollerde çekilen radyografiler esas alınarak ve Ilstrup tarafından tanımlanan teknikle Gruen zon 7 de endosteal yüksekli, kortikal yükseklik, korteks kalınlığı ile çimento kitlesi ölçülerek yapıldı(3). Protez femur başı ölçülen uzunlukların gerçek değerinin bulunmasında düzeltme kriteri olarak kullanıldı.

Sonuçlar

Ameliyat nedeni 9 kalçada osteoartrit, 7 kalçada romatoid artrit, 3 kalçada ankilozan spondilit ve 2 kalçada femur başı avasküler nekrozu olarak saptandı.

Erken ameliyat sonrası radyogramların değerlendirilmesinde 9 kalça (a) tipi, 3 kalça (b) tipi ve 9 kalça (c) tipi yakalık medial boyun ilişkisi gösteriyordu. En uzun izleme süresi olan hasta 49 ay ortalama takip süresi 30 ay olarak belirlendi. Son kontrolde hiçbir hastada klinik ya da radyolojik gevşeme bulgularına rastlanmamış, hastalarda erken yada geç komplikasyon tespit edilmemiştir.

Takip süreleri sonunda (a) grubu yerleşimde ortalama 2.33 mm, (b) grubunda 0 ve (c) grubunda 1.77 mm endosteal kemikte yükseklik kaybı; (a) grubunda 3.55 mm (b) grubunda 0 mm, (c) grubunda 2.22 mm periosteal yükseklik kaybı saptandı. Kemiğin transvers çapındaki değişikliklere baktığımız zaman (a) grubunda 0.77 mm, (b) grubunda 0 mm, (c) grubunda ise 2.05 mm incelme tespit ettik.

Çimentolama tekniği açısından bakıldığında 11 kalçada tip a, 6 kalçada tip b ve 4 kalçada tip c çimentolama yapıldığı saptandı. Bir kalçada stemin varus oryantasyonu vardı. Takip süresinin sonunda stem pozisyonunda değişme görülmedi. 4 Kalçada Gruen zon 7'de 2 mm ve üzerinde radyolusensi görülürken radyolusen hatların gruplara göre dağılımı anlamlı bulunmadı.

Tartışma

Yakalık protez uygulamaktan amaç, uygun baş yüksekliğinin ayarlanması stem streslerinin azaltılması, proksimal çimentoya binen yüklerin azaltılması, protezin çimento içinde çökmesinin engellenmesi, ve proksimalde protez mikro hareketinin önlenmesidir(4). Bunlar içinde en önemli olanı yakalıktan proksimal femur medialine gelen fizyolojik yüklenmeyi restore etmesinin beklenmesidir. İn-vitro çalışmalarda bu sayede normalin %40-67si kadar yüklenme elde edilebilmiştir(6). Buna karşılık Fowler ve Ling stemin çimento kitlesi içinde kontrollu çökmesinin uzun dönemde daha uygun olduğunu ve dolayısıyla yakalıksız protez kullanılması gerektiğini savunur(1,4).

Yakalıklı bir profez kullanılması seçildiği durumunda ise sorun bu yakalığın proksimal femur ile uygun temasının teknik olarak sağlanmasıdır. Markolf'un değindiği gibi implant teknolojisinin gelişmediği zamanlarda yakalık ve kalkar temasını ideal olarak sağlamak zordu(5). Gelişen teknik ve enstrümanlar sayesinde bazı yazarlara göre %75-91 hastada rutin olarak uygun kontakt sağlanabilmektedir(2,9). Ancak bu yayınlarda uygun kontaktan ne kastedildiği net olarak belirtilmemiş olması bir dezavantajdır. İdeal kontakt tanımı için bizim çalışmamızla aynı kriterlerin kullanıldığı Kelley ve ark.'nın radyografik değerlendirmelerinde 44 hastada ancak %47 oranında (a) tipi kontakt elde edilebildiği saptanmıştır(3). Bizim serimizde (a) tipi yerleşim %43 oranında elde edilebilmiş ve Kelley'in sonuçlarını destekler görülmüştür.

Çalışmamızın radyolojik sonuçları değerlendirildiğinde olgu sayıları arasında dengeli dağılım olmamakla birlikte; medial boyun üzerine yakalık tarafından direkt olarak veya indirekt olarak çimento tarafından yük aktarıldığı (a) ve (c) gruplarında boyun korteksinde rezorbsiyonun (b) grubuna göre daha fazla olduğunu bulduk. Yakalıklı protez kullanılmasını öneren yazarların sonuçlarıyla çelişen bu duruma, yakalıksız protez kullanan Exeter grubu tarafından işaret edilmiş ve Ling tarafından rezorbsiyon biyomekanik olarak açıklanmıştır: Medial femoral boyun fizyolojik şartlarda baş ve içindeki trabeküler kemik tarafından darbe etkisi absorbe edilmiş kuvvetler tarafından yüklenir, ancak femur başının kesilmesi ve protez uygulanması sonrasında yakalık tarafından medial kortekse uygulanan yükler siklik darbeler şeklindedir ve bu darbeler protez-çimento kemik arasındaki elastik modulus farkı nedeniyle kortikal aşınma yaratır(4,7,8). Bizim bu çalışmada elde ettiğimiz kısa dönem sonuçlar bu hipotezi destekleyen yöndedir. Harris tarafından ortaya atılmış bir diğer önerme, medial femoral korteks aşınmasının yakalık-kalkar ilişkisinden çok, uygulanan çimentolama tekniği ile ilgili olduğudur(2). Bu hipoteze göre modern çimentolama tekniğiyle sağlam bir interdijitasyon sağlandığında yakalık-kalkar ilişkisine bakılmaksızın medial boyundaki kemik korunacaktır. Serimizde 17 kalçada a veya b tipi çimentolama yanında, kötü teknik olarak tanımlayabileceğimiz 4 adet c tipi çimentolama grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farkta kemik rezorbsiyonu saptamadık. Aynı şeklide hastalık grupları arasında da anlamlı fark bulunamadı. Bu sonuçlar izleme uzamasıyla değişebilir.

Çalışmamızda radyografiler çekilirken özel teknikler ve pozisyon cihazlarının kullanılmamış olması bir dezavantaj olarak akla gelebilir; ancak Kelley yaptığı kadavra çalışmasında 0-40 iç ve dış rotasyonlar ile 0-20 fleksiyonda çektiği grafi ölçümlerinde 1 mm altında hata payı bildirmiştir(3). Ancak medial femoral korteks 3 boyutlu bir yarım silindir şeklindedir ve bu yapıdaki kemik kaybının iki boyutlu radyografilerle değerlendirilmesinin yetersiz olduğu muhakkaktır (Şekil 2a , Şekil 2b ).

Bu olumsuz kriteri devam eden çalışmamızda yaptığımız DEXA analizleri ile ortadan kaldırarak daha anlamlı sonuçlar elde edebileceğimiz kanaatindeyiz. Bunun yanı sıra yakalık varlığında (ister uygun teknikle yerleştirilmiş isterse hatalı yerleştirilmiş olsunlar) ilk iki sene içinde medial femoral boyunda rezorbsiyon meydana geldiğini göstereni çalışmalar literatürde yer almıştır(7,8), Hatta Rickards ve Duncan boyun rezorbsiyonunun ilk yılda en hızlı olduğunu iddia ederler(8). Bu nedenle takipsüremiz yeterli görülmektedir.

Çalışmamızın sonucunda çimentolu protez uygulamalarında femoral stem yakalığının medial femoral boyuna yürüme esnasında meydana gelen siklik yüklenmeleri iletebilecek tarzda yerleştirilmesinin kısa dönemde medial femurda kemik kaybını yavaş da olsa başlattığı sonucuna varıldı.Bu durumun literatürde de yer almayan uzun dönem sonuçlarının araştırılması gerektiğine inanıyoruz.

Referanslar

1. Fowler JL, Gie GA, Lee AJC, Ling RSM.: Experience with the Exeter total hip replacement since 1970. Clin Orthop NA 19/3; 477-490,1988.

2. Harris WH.: ls it adventageous to strenghten the cement-metal inferface and use of a collar for cemented femoral components of total hip replacements? Clin Orthop Rel Res. No. 285, 67-72; 1992.

3. Kelley SS, Fitzgerald RH, Rand JA, Ilstrup DM.: Aprospective randomized study of a çollar versus a colarless femoral prostehesis. Clin Orthop Rel Res. No.294, 114122; 1993.

4. Ling RSM.: The use of o collar and precçoating on cemented femoral stems is unriecessary and detrimental. Clin Orthop Rel Res. No.285, 73-83; 1992..

Markolf, K.L., Amstutz, H.D., and Hirschowitz, D.L.: The effect of calcar contact on the femoral component micromovement: A mechanical study. J. Bone Joint Surg. 62A:1315, 1980.

6. Oh, I., and Harris W. H.: Proximal stength distribution in teh loaded femur: An in vitro comparison of teh distributions in the intact femur and after insertion of different hip replacement femoral components. J. Bone Joint Surg. 60A:75, 1978.

7. O'Hara JN, McMinn DJ.: Calcar resorption beneath a wel-fitting flanged femoral prosthesis. J Arthroplasty 6:147, 1991.

8. Rickards, R., Duncan CP.: The collar-calcar contact controversy. J Bone joint Surg. 688:851, 1986.

9. Thomas, B. J., Salvati E. A., and Small, R. D.: CAD hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 68A:640, 1986.