XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

CHARNLEY TOTAL KALÇA ARTROPLASTİLERİNİN GEÇ SONUÇLARI

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi kliniğinde, 1973-1986 yılları arasında 51 hastanın 64 kalçası için Charnley Total kaça artroplastisi uygulanmış ve bunlardan on yılın üzerinde takip edilen 32 hastanın 36 kalçası geç sonuçları açısından değerlendirilmiştir. Hastalarımızın 14'ü erkek, 18'si kadın olup, ameliyat sırasındaki ortalama yaş 46.5 (26-74) idi. Hastaların takip süresi en az on, en fazla onyedi yıl olmak üzere ortalama 13 yıl 8 ay idi. Protezin fonksiyonel olduğu 32 hastanın klinik sonuçları Merle d'Aubigne ve Postel'in(4) Charnley(2) tarafından modifiye edilmiş kiriterlerine göre değerlendirildiğinde; hastaların %77'sinin çok iyi ve iyi sonuç grubunda olduğu saptandı. Bu hastalarda ortalama ağrı skoru 5.8, fonksiyon skoru 5.2 ve hareket skoru 5.2 idi. Bir stem kırılması, bir masif periprostetik osteoliz,l üç polietilen asetabulur komponent aşınması ve iki aseptik asetabuler gevşeme nedeniyle toplam yedi (%19) kalçada revizyon gerekli oldu. Erken ameliyat sonrası bir yıllık, beş yıllık ve son kontrol grafilerindeki veriler femoral komponent için Johnston ve arkadaşlarının(7), asetabuler komponent için De Lee ve Charnley'nin(5) zonlarına göre ayrı ayrı değerlendirildi. On yıllık radyolojik yaşam olasılıkları Kaplan-Meier(8) analizi ile karşılaştırıldığında femoral komponentin asetabuler komponente göre daha uzun süre dayandığı saptandı.

GiriÅŸ

Kalça ekleminin fonksiyonunu bozan patolojiler artroplasti cerrahisinin gelişimi ile kabul olmaktan çıkmıştır. Sir John Charnley ile başlayan ve bugün ülkemizde de yaygın olarak kullanılan modern artroplasti teknikleri ile hastalar ağrısız ve fonksiyonel kalçalara kavuşmamktadır. Chanrnley tarafından popularize edilen ve 22 mm başlı femoral komponenti nedeniyle düşük sürtünmeli artroplasti olarak tanımlanan tekniğin literatürde yayınlanmış geç sonuçları oldukça başarılıdır. Ancak protez gevşemesi ve polietilen aşyınması günümüz ortopedistlerin önündeki en büyük sorunlardan biri olmaya devam etmektedir. Bugün artroplasti cerrahisinin en önemli amacı; hastaya sağladığı faydaların mümkün olduğunca uzun bir döneme yayılmasıdır. Çalışmamızda, kliniğimizde uygulanıp on yıl üzerinde takip edilebilen Chanley total kalça artroplastilerinin yaşam analizleri yapılarak sonuçları verilmiştir.

Hastalar ve Yöntem

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde nisan 1973 ile Aralık 1986 tarihleri arasında Charnley Total Kalça artroplastisi uygulanan 51 hastadan on yıl üzerinde takip edilen ve uygun dökümantasyonu olan 32 hastanın 36 kalçası çalışmamıza dahil edilmiştir. Dosya taraması ve mektup ile çağrılarak ulaşılan ve yeterli klinik ve radyolojik bilgileri elde edebildiğimiz hastalarımızı dışında kalan 19 hastanın sekizi ameliyat öncesi on yıldan önce öldüğünden, altısı on yıl üzerindeki dökümantasyonu sağlanamadığından, beşi çeşitli nedenlerle takip dışı kaldığından çalışmanın dışında bırakılmıştır. Hastalarımızın onsekizi (%56) bayan, ondördü (%447 erkek olup ameliyat sırasındaki ortalama yaş 46.5 (26-74) idi. Ameliyat 12 olguda sağ, 16 olguda sol ve dört olguda bilateral uygulanmıştı. Ameliyat endikasyonlarında Tablo 1 'de görüldüğü gibi dejeneratif kalça hastalıkları başlıca yeri almaktaydı. Lateral transglutelal (22 kalça) ve posterior girişim (14 kalça) olmak üzere iki açılım uygulandı. Tüm olgularda trokanter major osteotomize edildi. Protez olarak klasik 22 mm baş çaplı Charnley (Thackray Leeds England) veya Orrton 90 femoral stem ve polietilen asetabuler soket kullanılmıştır. Tüm hastalarda kemik çimentosunun elle karıştırılıp, medüller kanala elle yerleştirildiği birinci kuşak sementleme tekniği uygulanmıştır. Hastalar hemovac drenlerinin çekildiği ameliyat sonrası ikinci günde tam ağırlık vererek mobilize edilmişlerdir. Proflaktik antibiyotik ameliyat öncesi geceden başlanıp onbirinci güne dek sürmüştür. Hastaların hastanede ortalama kalış süresi 6.5 gündür.

En az on, en fazla yirmibir yıl ve ortalama 13 yıl sekiz aylık takip süresi olan 32 hastanın klinik ve radyolojik değerlendirmesi yapılmıştır. Klinik değerlendirme ağrı, hareket ve yürüyüş skorlarını 6'şar puan üzerinden değerlendiren Merle d'Aubigne ve Postel'in(4) Charnley(2) tarafından modifiye edilen kriterlerini göre yapıldı (Tablo 2 ).

Tüm radyolojik değerlendirmelerde hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası erken, beş yıllık, on yıl sonrası filmlerinin olmasını temel alındı. Femoral komponent için sement kemik ve sement protez ayrılmalar, stem migrasyonu, sementteki ve protezdeki kırılmalar, kalkarve trokanter majordâki poroz, kalkar düzleşmesi ve kaybı, stemdeki varus, valgus yada rotasyonlar araştırıldı. Asetabulur gevşeme ise De Lee ve Charnley'nin(5) tanımladığı zonlarda soket dönmelerine ve migrasyonuna göre (tip 0,1,2,3,4) değerlendirildi. Protezlerin iki, beş ve on yıl üstü yaşam, revizyon ve gevşeme olasılıklı Kaplan-Meier(8) analizi ile değerlendirildi.

Sonuçlar

On yıl üstünde izlenen hastaların %77'si klinik olarak çok iyi ve iyi olarak değerlendirildi. Merle d'Aubigne ve Postel'in(4) Charnley(2) tarafından modifiye edilen kriterlerine göre ağrı, kalça hareketi ve yürüme skorları sırasıyla 5.8, 5.2, 5.2 idi. Hastalar en sık dinlenme ile geçen yürüme ağrısından yakınırken, tolere edilmeyen ağırı saptanmadı. Kalça hareketi ve yürüme skorları radyolojik olarak revizyon gerektiren protezlerin ikisi hariç dördün altına düşmedi. Hastaların büyük çoğunluğu tüm izleme süresince sonuçtan memnundu yada ameliyat öncesine göre daha iyi durumdaydı.

Radyolojik değerlendirme sonucu femoral komponentte kırılma nedeniyle bir, massif preriprostetik osteoliz nedeniyle bir, asetabuler sokette polietilen aşınması nedeniyle üç ve cup migrasyonu nedeniyle iki kalçada revizyona gidildi. Stem kırığı olan hasta dahil olmak üzere hiçbir hasta klinik olarak yatağa bağımlı yada mobileze olamayacak durumda değildi. İkinci yıl sonunda femoral yada asetabuler komponent migrasyonu, sement kırılması, protez ve sement arasında radyolusen çizgi, yada en az bir zonda bir milimetreden fazla tam radyolusen kemik sement ayrılması nedenleriyle gevşeme olasılığı sadece bir kalçada (%2.7) mevcuttu. Beş yıl sonunda bu oran üç hastanın kalçasında saptanan üç asetabuler komponent ve bir femoral komponent gevşeme olasılığı olmak üzere %8.3'e çıkmıştı. Ancak klinik olarak beş yıl sonunda revizyon olarak alındığında ve çeşitli nedenlerle çalışma dışı kalan olgular değerlendirme dışı bırakıldığında protezin on yıllık yaşam olasılığı %81 olarak saptanmıştır. On yıllık radyolojik yaşam olasılıkları Kaplan-Meier(7) analizi ile değerlendirildiğinde sadece femoral komponent sorunları gözönüne alınırsa protezin olası yaşam oranı %94.5, asetabuler komponent sorunları ile %86.2 olarak bulunarak; femoral komponentin asetabuler komponente göre daha az revizyon gerektirdiği saptandı(Tablo 3 ).

Tartışma

Total kalça artroplastilerinde hedef ağrısız ve fonksiyonel kalçayı mümkün olduğunca uzun süre boyunca sağlamaktır. en uygunsuz koşullarda yerleştirilen protezlerin dahi enfeksiyon gelişmediği kişilerde iki yıllık yaşam oranlarının yüksek olduğu ve izleme süresi uzadıkça gevşeme oranının arttığı gözönüne alınırsa; artroplastilerle ilgili yorumların en az on yıllık süreden önce yapılmaması uygun olur.

Klinik sonuçlarla ilgili literatür serilerine bakıldığında Wroblewski'nin(14) 93 hastalık serisinin 15-21 yıllık takibinde %96, McCoy ve arkadaşlarının(10) 100 Charnley total kalça artroplastisinin onbeş yıllık sonuçlarında %88'lik çok iyi ve iyi sonuç verdiği görülmektedir. Older'in(11) 10-12 yıllık sonuçlarında çok iyi ve iyi klinik sonuç %92'dir. Eftekhar'ın(6) 499 primer Charnley kalça artroplastisindeki onbeş yıllık revizyon oranı %5'tir. Wejkner ve Stenport (12) ise 325 Charnley kalça protezinin on ila öndört yıllık klinik sonuçlarını ağrı için 5.6, yürüme için 5.8, hareket için 5.3 olarak bildirmişlerdir. Welch ve arkadaşları(13) ise 15 yıl izledikleri 40 hastanın ağrı, yürüme, hareket sonuçlarını sırasıyla 5.7, 5.3 ve 5.3 olarak bildirmişlerdir. On yıl üstünde izlenen hastalarımızda elde edilen çok iyi ve iyi klinik sonuç oranı %77 ve Merle d'Aubigne ve Postel'in(4) Charnley (2) tarafından modifiye edilen kriterlerine göre ağrı, kalça hareketi ve yürüme skorları sırasıyla 5.8, 5.2, 5.2 idi. Çeşitli nedenler çalışma dışı bırakılan hastalar gözönüne alındığında bu oran ve skorlar düşecektir. Yinede gevşeme ve revizyon olasılıklarının iki, beş ve on yıllık sürelerde gösterdiği progresif olamayan artış nedeniyle klinik sonuçlarımızın literatürdeki yıllık sürelerde gösterdiği progresif olmayan artış nedeniyle klinik sonuçlarımızın literatürdeki sementli Charley protezlerinin uzun dönem sonuçları ile korelasyon gösterdiği doğrulandığı saptanmıştır.

Radyolojik değerlendirme ise çok değişken sonuçlarla karşımıza çıkmaktadır. Wroblewski'nin(14) onbeş yıllık sonuçları revizyon sınır kabul edildiğinde sırasıyla %89 ve %85 olarak bildirilmiştir. Brady ve McCutchen(1 ) on ila onüç yıl izledikleri 170 Charnley artroplastisinde %9'luk bir revizyon oranı vermişlerdir. McCoy ve arkadaşları(10) 30 Charnley total kalça artroplastisini radyolojik olarak onbeş yıl izlemişler ve asetabuler gevşemenin daha sık olduğunu bildirmişlerdir. Dall ve arkadaşlarının(3) 84 kalçada verdikleri 12 yıllık sonuçlarda %43'lük asetabuler demarkasyondan sadece dördünün belirgin olduğu belirtilmiştir. On yıl üstünde revizyona giden kalça oranımız %19 idi. On yıllık radyolojik yaşam olasılıkları Kaplan-Meier(8) analizi ile değerlendirildiğinde sadece femoral komponentiri olası gevşeme oranı %5.5, asetabuler komponentin %13.8 olarak bulunarak; femoral komponentin asetabuler komponente göre daha az revizyon gerektirdiği saptandı.

Serimizdeki on yıl üzerinde takip edilen 32 olgunun gerek klinik gerekse radyolojik değerlendirmesi; Charnlye total kalça artroplastisinin çok dramatik bir gevşeme ve revizyon oranı olmaksızın tatminkar sonuçlar verdiğini göstermiştir. Geç klinik sonuçlar ameliyat öncesi kalça skorlarına göre büyük oranda iyileşme göstermektedir. Radyolojik gevşeme bulguları ise asetabuler komponentte daha belirgin olarak gözlenmiştir. Sementleme, ameliyat ve implant tekniklerindeki gelişmelerle protez ömürleri daha da uzamakta, gevşeme oranları düşmektedir. Yeterli hasta sayısı, takip süresi ve dökümantasyon içeren serilerini bu gelişmeye en önemli katkıyı yapacağı kanısındayız (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Brady LP, McCutchen JW: A ten-year follow-up study of 170 Chamley total hip arthroplasties. Clin. Orthop. 211:51-54, 1986.

2. Charnley J: The long term results of low friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J. Bone Joint Surg. 548: 61-76, 1972.

3. Dall DM, Grobbelaar CJ, Learmont ID; et al.: Charnlye low friction arthroplasty of the hip. Long term resuls in South Africa. Clin. Orthop. 211:85-90, 1986.

4. D'Aubigne M, Postel M: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J. Bone Joint Surg. 36A:451-475, 1954.

5. DeLee J, Charnley J: Radiological demarcation of cementde sockets in total hip replacement. Clin. Orthop. 121:20, 1976.

6. Eftekhar NS, Tzitzikalakis G: Failures and reoperations following low friction arthroplasty of the hip. Clin. Orthop. 211:65-78, 1986.

7. Johnston RC, Fitzgerald RH, Harris WH, et al.: Clinical and radiographic evaluatin of total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 72A:161-168,1990.

8. Kaplan EL, Meier P: Nonparametric estimations from incomplete observations. J. Am. stat. Assoc. 53:457, 1958.

9. Kavanaugh BF, Devitz MA, Ilstrup DM, et al.: chamley total hip arthroplasty with cement. J. Bone Joint Surg. 71A:1496-1503, 1989.

10. McCoy TH, Salvati EA, Ranawat VS, et al.: A fifteen-year follow up study of up study of one hundred Chamley low friction arthroplasties. Clin. Orthop. 211:36-42, 1986.

11. Wejkner B, Stenport J: Charnley total hip arthroplasty. A 10 to 14-year follow-up study. Clin. Orthop. 231:113-119, 1988.

12. Wejkner B, Stenport J: Charnley total hip arthroplasty. A 10 total hip ardıroplasty. A 10 to 14-year follow-up study. Clin. Orthop. 231:113-119, 1988.

13. Welch RB, McGann WA, Picetti GD: Chamley low friction ardıroplasty of the hip. A 15 to 17-year follow-up study. Clin. Orthop. North Am. 19:551-555, 1988.

14. Wroblewski BM: 15-21 year results of the Chamley low friction ardıroplasty. Clin. Orthop. 211:30-35, 1986.