PANEL 3: OSTEOSARKOMDA ORTOPEDİK YAKLAŞIM Moderator: Prof. Dr. Güven YÜCETÜRK

OSTEOSARKOMDA AKCİĞER METASTAZLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ

Doç.Dr. Adem GÜNGÖR

Malign tümörlü olgularda akciğer metastazları sık görülen bir durumdur. Uygulamada genellikle inoperabl olarak tanımlanan bu durumda eğer gerçekten inoperabilite varsa neden sıklıkla tümörün hızlı ilerlemesi veya primer alanın kontrolsüzlüğüdür. İzole akciğer metastazı yapmış tüm malign tümörlü olgularda primer tümörün kontrolü tam ise metastazektomi endikasyonu araştırılmalıdır.

Tanı Semptomlar (Belirtiler):

Akciğer metastazlarından kaynaklanan belirtilen son derece azdır. Metastaz genellikle kontrol amacı ile istenen radyolojik incelemelerde saptanır. Şiddetli yan ağrısı gibi yaygın plevral metastaz ve malign plevral efüzyona neden olan durumlarda zaten cerrahi endikasyon yoktur. Bunun dışındaki hastaların %5'inden daha azında belirti vardır ve genellikle dispne, ağrı, öksürük ve hemoptiziden oluşur.

Radyoloji

Osteosarkomlu bir olgunun akciğer metastazların olup olmadığının rutin takibi için PA Akciğer grafisi yeterli bir yöntemdir. Metastaz veya metastaz şüphesi olan bir radyolojik görüntüde Toraks Tomografisi (Fill Lineer Tomografi veya Bilgisayarlı tomografi) gereklidir. Özellikle soliter pulmoner nodülü olan olgularda primer akciğer kanseri ile metastaz ayrımının yapılabilmesi önemlidir. Bu nedenle ameliyat öncesi ve ameliyatta gerekli taramalar ve intraoperatif histopatolojik inceleme tamamlanmadan metastaz kararı verilmelidir.

Tedavi (zamanlama ve endikasyon)

Osteosarkomlu olguların yaklaşık %80' inde kemoterapi uygulanmasına bağlı olmaksızın akciğer metastazları ortaya çıkar. Bu metastazların sıklıkla akciğere izole olması nedeni ile diğer malignitelere orana cerrahi rezeksiyonun uygulanma endikasyonu, hastalıksız ve uzun süreli sağkalım olasılığı artar. Güncel olarak sunulan serilerde multimodal tedavi ile ortalama %40 civarında 5-yıllık sağkalım söz konusudur. Akciğer metastazlı olgularda kemoterapi ve/veya radyoterapinin metastazektomi uygulanmaksızın sağkalım üzerinde etkisinin olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle osteosarkomun tedavisinde metastaz cerrahisi son derece önemlidir. Bu tedavideki temel sorun hangi olgularda metastaz cerrahisinin yararlı olduğudur. Bunu belirlemek amacı ile öne sürülen prognostik faktörlerden herhangi biri veya birkaçı ile kesin bir yorum yapmak henüz mümkün olmamaktadır. Bu nedenle öncelikle cerrahinin kontrendike olduğu olguların seçilerek, diğer olgularda cerrahi endikasyonunun multifaktöriyel değerlendirmesi ile belirlenmesi güncel yaklaşımdır. Buna karşın bir kısım hasta tümör histolojisindeki farklılıktan kaynaklanan nedenlere bağlı olarak metastazektomiden yarar görmeyecektir (Tablo 1 ).

Akciğer metastazlı osteosarkom hastalarının hangilerine metastazektomi uygulanmalı? Hangi özelliklere sahip hastalarda cerrahi hastalıksız sürenin uzamasına ve sağkalıma yararlı? Bu soruların cevabı, kesin olmamakla beraber prognostik faktörlerin birkaçının prognoz açısından pozitif olduğu hastalar olarak verilebilir.

Bu prognostik faktörlerden ilki olan primer tümör lokalizasyonu ve evresinde primer tümöre komplet rezeksiyon uygulanması koşulu ile- önemli olan tanı anında metastazın olup olmadığıdır. Tümör büyüklüğü ve grade'i agresivite açısından negatif düşünülse de sağkalımda anlamlı bir farklılık belirtilmemiştir. Buna karşın tanı anında metastazı olan olgularla olmayanlar arasında üç katına yakın bir farklılık vardır (Tablo 2 ).

İlk tedaviden sonraki hastalıksız dönemin 12 aydan uzun, metastaz sayısının az, tek taraflı, senkronoz metastaz ve tümör dublikasyon zamanının 20 günden fazla olması ameliyat öncesi iyi prognoz belirtisidir. İntraoperatif olarak rezeksiyonun tam olup olmaması, endobronşial ve nodal metastaz ile rezeke edilen metastaz sayısındaki fazlalık ameliyat öncesi belirleyici faktör olmaktan çok ameliyat sonrası sağkalım analizleride yararlıdır (Tablo 3 ).

Sonuç olarak, metastazektomi endikasyonunun belirlenmesinde iyi ve objektif bir değerlendirme gereksiz, hatta bazen zararlı olabilecek girişimleri engelleyecek ve endikasyon konulan hastalarda optimum sonucun alınmasını sağlayacaktır.

Referanslar

1. Al-Jilaihawi AN, et el: Combined chemotherapy and surgery for pulmonary metastases from osteogenic sarcoma. Eur J Cardiothorac Surg 2; 37, 1988.

2. Bacci G, et al: Osteosarcoma of the extremity metastatic at presentation; Results achieved in 26 patients treated with combined therapy (primary chemotherapy followed by simultaneous resection of the primary and metastatic lesions.) Tumori 74; 421, 1992.

3. Belli L et al: Resection of pulmonary metastases in osteosarcoma. A retrospective analysis of 44 patients. Cancer 63; 2546, 1989.

4. Lanza LA, et al: Response to chemotheray does not predict survival after resection of sarcomatous pulmonary metastases. Ann Thorac Surg 51; 219, 1991.

5. Postorino U, et al: Lung resection for metastatic sarcomas. Total survival from primary treatment. J Surg Oncol 40; 275, 1989.