XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ SONRASI HETEROTOPİK OSSİFİKASYON (HO)(Risk faktörlerinin değerlendirilmesi)

Heterotopik Ossifikasyon (HO) Total Kalça Artroplastisinin (TKA) iyi bilinen bir komplikasyonudur. Etyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte pek çok risk faktörü tanımlanmıştır. Bu çalışmada TKA yapılan 118 kalçada, HO görülme sıklığı ve HO risk faktörleri incelendi. Sonuç olarak, erkek, ameliyat öncesi kalça hareketleri sınırlı olan, eski ameliyat öyküsü olan, hipertrofik osteoartritli hastaların yüksek risk grubunda olduğu, bu özelliklere sahip hastaların HO proflaksisine aday oldukları ve ameliyat sürelerinin mümkün olduğunca kısaltılması gerektiği sonucuna varıldı.

GiriÅŸ

Total Kalça Artroplastisi (TKA) sonrası periatiküler heterotopik ossifikasyon (HO) oluşumu sık görülen bir komplikasyondur. Yumuşak doku içinde küçük bir kemik adacığı şeklinde olabileceği gibi, femur ile asetabulumun arasında bir kemik köprü şeklinde oluşarak TKA'nin başarısını olumsuz etkilemektedir.

Görülme sıklığı değişik serilerde farklı, oranlarda bildirilmektedir ve bu oran %15-90 arasında değişmektedir. Şiddetli derece HO %1-27 oranında, temur-pelvis kemikleri arasında kemik köprü oluşumu ise %1-18 oranında bildirilmiştir(1,2,5,7,8,13,15).

HO'un etyolojik ve patogenezi halen tam olarak bilinmemektedir. Fakat pek çok risk faktörü tanımlanmıştır (Tablo 1). Risk faktörleri arasında tam bir görüş birliği yoktur. Bu çalışmada, kliniğimizde uyguladığımız TKA sonrası HO gelişme sıklığını saptamak ve konu ile ilgili kaynaklarda tanımlanan risk faktörleri ile, HO saptadığımız olgulardaki risk faktörlerinin uyumunu karşılaştırmak amacı ile TKA yapılan 104 hastanın 118 kalçası klinik ve radyolojik olarak incelendi.

Tablo 1: HO Gelişinde Tanımlanan Risk Faktörleri

A. Ameliyat öncesi 1. Cinsiyet (erkek)

2. Hipertrofik osteoartrit 3. Ankilozan spondilit 4. Bilateral osteoardilit

5. Ameliyat öncesi eklem hareketinini kısıtlı olması

6. Taze femur boyun kırığı nedeni ile TKP uygulaması

7. Revizyon cerrahisi

8. Geçirilmiş kalça travma ve ameliyatları 9. Daha önce karşı kalçaya TKA yapılmış ve bunda HO gelişmiş ise

B. Ameliyat sırasında

1. Cerrahi yaklaşım (anterolateral ve Smith-Petersen yaklaşımı)

2. Trokanter osteotomisi

3. Cerrahi işlemin uzun sürmesi 4. Kan kaybı

5. Femur başının asetabulumdan parçalanarak çıkarılması

6. Epidural anestezi

7. Sementsiz TKA uygulanması

8. Protez tipi

C. Ameliyat sonrası

1. TKA'ni takiben ilk bir hafta içinde dislokasyon gelişmesi

2. Beş günden uzun üren ateş yüksekliği

3. Steril drenaj

4. Yüzeyel enfeksiyon

5. Hematom geliÅŸmesi *(1,3,4,6,8,14).

Materyal ve Metod

Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında Aralık 1981 - Mayıs 1996 tarihleri arasında koksartroz tanısıyla total artroplasti (TKA) ameliyatı yapılan ve düzenli izlenen 42 erkek, 62 bayan toplam 104 hastanın 118 kalçası (42 erkek hastanın 48 kalçası, 62 bayan hastanın 70 kalçası) materyalimizi oluşturdu. Olgular en erken altı ay önce ameliyat edilmiş olanlardan seçildi. Osteoartrit tipleri Bembelli(4) kriterlerine göre belirlendi. HO değerlendirmesi 1 metreden çekilen pelvis ön arka grafilerinde Booker(5) sınıflamasına göre yapıldı.

Olgular HO yönünden; Cinsiyet, yaş ameliyat öncesi kalça hareket sınırları, aynı kalçanın eski ameliyat öyküsü, kalça osteoartrit tipi, cerrahi yaklaşım, ameliyat sonrası kan kaybı (ameliyat sırasında yapılan kon transfüzyon miktarı) ve TKA tekniği (sementli, hihbird) parametrelerine göre değerlendirildi.

İstatistik metod olarak ki-kare, varyans analizi ve sudent-t testi kullanıldı.

Bulgular

42 erkek, 62 bayan toplam 104 hastanın 47 sağ, 43 sol ve 14 bilateral olmak üzere toplam 118 kalçası değerlendirildi. Bu 118 kalçanın 48'i erkek hastalar, 70'i ise bayan hastalara aitti. Olguların yaş ve cins dağılımı Tablo 2 'de sunulmuştur.

Olguların primer patolojileri incelendiğinde, 118 kalçanın 69'unda (%58.5) primer osteoartrit, 4'ünde (%3.5) posttravmatik artrit, 9'unda (%7.6) avasküler nekroz, 3'ünde (%2.5) romatoid artrit, 2'sinde (%1.7) ankilozan spondilit, 2'sinde (%1.7) enfeksiyon sekeli, 2'sinde (%1.7) akut femur boyun kırığı, 20'sinde (%16.9) doğuştan kalça çıkığı, 7'sinde (%5.9) protez revizyonu nedeni ile TKA yapıldığı görüldü.

Radyolojik olarak değerlendirilen 118 kalçada HO (Class-I-IV) 73 kalçada (%61.9), şiddetli şekilde HO (Class III-IV) 28 kalçada (%23.8), femur-pelvis arasında köprüleşme 17 kalçada (%14.4) bulundu.

48 erkek olgunun 32'sinde (%66.7) HO görülmesine karşın, 70 kadın olgunun 41'inde (%58.5) HO görüldü. HO görülen 32 erkek olgunun 17'si (%35.4), 41 bayan olgunun 11'i (%15.7) Class III-IV HO olarak değerlendirildi. HO insidansı, erkek olgularda istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P=0.0218).

Olguların yaşları ile HO oluşumunun ilişkisi incelendiğinde, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı ( P=0.9047).

Ameliyat öncesi kalça eklem hareket sınırları (fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, içi rotasyon, dış rotasyon hareketleri) toplamı 60°'nin altında olan 36 olgunun 13'ünde (%36.1 ) Class I-II HO, 15'inde (%41.7) Class III-IV HO görüldü. Harekete sınırları 60°-160° arasında olan 50 olgunun 19'unda (%38.0) Class I-II HO, 10'unda (%20) Class III-IV HO görüldü. Hareket sınırları 160 'nin üzerinde olan 32 olgunun 13'ünde (%40.7) Class I-II HO, 3'ünde (%9.3) Class III-IV HO görüldü. HO İnsidansı ile ameliyat öncesi hareket sınırları arasında bir ters orantı olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p=0.0054). Olguların primer patolojileri ile HO görülme sıklığı incelendiğinde, Class III-IV HO en sık Ankilozan Spondilit (AS), Posttravmatik Artrit, enfeksiyon ve protez revizyonlarından sonra görüldüğü saptandı.

Bombelli(4) kriterlerine göre değerlendirilen olgulardan, osteoartrit tipi atrofik olan 36 olgunun 11'inde (%30.6) Class I-II HO, 3 olguda (%8.3) Class III-IV HO görüldü.

Normotrofik osteoartritli 60 olgunun 27'sinde (%45) Class I-II HO, 11'inde (%18.3) Class III-IV HO görüldü. HO insidansı, hipertrofik osteoartrit tipine sahip olgularda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.00003)

Eski ameliyat öyküsü olan 12 olgunun hepsinde HO görüldü. Bu olguların 5'inde Class HI HO, 7'sinde Class III-IV HO görüldü. Primer TKA yapılan 106 olgu ile karşılaştırıldığında, HO insidansı eski ameliyat öyküsü olan olgularda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.0071 ).

Olgulara uygulanan anterolateral yaklaşma ile posterior yaklaşım arasında HO görülme yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.4380).

Ameliyat süresi ortalaması, HO gözlenmeyen grupta 91 (65-180) dakika, Class I-II HO görülen grupta 101.5 (70-180) dakika, Class III-IV HO görülen grupta 125 (65-240) dakika olarak bulundu. Gruplar arasındaki süre farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p=0.0010), kan kaybı yönünden anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.8819).

Olgulara uygulanan TKA tekniğinin türü (sementli, hibrid) ile HO oluşumu arasındaki ilişki incelendiğinde, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0.8610).

Tartışma ve Sonuç

Bu seride, TKA sonrası Brooker Class I-IV HO %61.9 olguda, şiddetli (Class II I-IV) HO ise %23.8 olguda saptandı. HO insidansı konu ile ilgili kaynaklarda %15-90 oranları arasında bildirilmektedir. Değerlerin bu kadar farklılık göstermesi; Farklı HO sınıflamaları kullanılması, ameliyat sonrası dokular içinde bırakılan kemik parçalarının HO olarak değerlendirilmesi, bazı araştırmacıların küçük miktarlardaki HO'ları serilerine katmamaları ve sadece geniş HO'ları serilerine katmalarından kaynaklanmaktadır(1,13).

HO'un etyolojisi ve fizyopatolojisi tam olarak bilinmemektedir. Cerrahi travma HO'u başlatan biyolojik sinyal olarak kabul edilir(2). Kemik iliğinden dökülen pluripotansiyel mezankimal hücrelerin osteoblastlara farklılaşması, osteoid doku ve mineralizosyonu HO fizyopatolojisin de en çok taraflar bulan açıklamadır(1,13). Osteoid doku en erken 16 saatte oluşur, 36 saatte tepe noktaya ulaşır. Direkt grafide, hastaların %96'sında 6 haftada görülür ve 6 aya kadar matür olur(1,5,8).

HO'un etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, pek çok risk faktörü tanımlanmıştır(1,3,6,14). Erkeklerde HO daha sık görülmektedir(1,7,12). Bu çalışma da, HO insidansının erkek olgularda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunması, bu risk faktörünü doğrulamaktadır (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).

Yaş konusu tartışmalıdır(1,13). Lazansky(11 ) 501 olguluk serisinde, 65 yaşın altında hiç bir kadında HO görülmediğini bildirdi. Bu çalışma da yaş grupları arasında istatistiksel olarak fark bulunamadı.

Ameliyat öncesi eklem hareketinin kasıtlı olması HO riskini artırmaktadır(1,8). Çalışma, bu durumu destelemektedir. Çalışmaya dahil edilen olgular da; AS, posttravmatik artrit, enfeksiyon, protez revizyon cerrahisi, hipertrofik osteoarrit nedenleri ile TKA yapılanlarda HO sık görüldü. Bu bulgular kaynaklardan elde edilen sonuçlarla uyumludur(1,8,9,13).

Anterolateral yaklaşım, Smith-Petersen yaklaşımı ve trokanterik osteotomi içeren yaklaşımlar HO oluşumu için risk faktörü olarak bildirilmektedir(1,7). Bu çalışma da, anterolateral yaklaşım ile posterior yaklaşım arasında HO gelişmesi yönünden, bu görüşlerin aksine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı.

Ameliyat süresinin uzaması ve aşırı kan kaybı risk faktörü olarak bildirilmiştir (1,8). Bu çalışma da, Class III-IV OH görülen grupta ameliyat süresi ortalama 125 dakika olarak saptandı. HO görülmeyen grupta ise, 91 dakika olarak bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Bu bulgu önceki sonuçları doğruladı. Fakat kan kaybı ile anlamlı ilişki bulunamadı.

Sonuç alarak, daha önce tanımlanmış ve bu çalışmada doğrulanan tüm risk faktörleri birlikte değerlendirildiğinde; TKA'nden HO gelişimi yönünden erkek, ameliyat öncesi kalça hareketleri sınırlı olan, eski ameliyat öyküsü olan, hipertrofik osteoarritli hastaların en yüksek riske sahip oldukları, bu özelliklere sahip hastaların HO praflaksisine bilhassa aday oldukları ve ameliyat sürelerinin mümkün olduğunca azaltılması gerektiği kanısına varıldı.

Referanslar

1. Ahrengart L: Periarticular heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Risk factors and consequences. Clin Orthop. 263: 49-58, 1991.

2. Ahrengart L, Lindgren U: Heterotopic bone after hip arthroplasty. Clin orthop. 293: 153159, 1993.

3. Bisla RS, Ranawat CS, Inglis AE: Total hip replacement in patiens with ankylosing spondylitis with involvement of the hip. J. Bone Joint Surg. 58A;233-240, 1976.

4. Bombelli R: Osteoarthritis of the hip classification and pathogenesis: The role of osteotomy as a consequent therapy. 2nd edition. Berlin etc: Springer-Verlag, 1983.

5. Brooker AF, Bowemian JW, Robinson RA, Riley Jr LH: ectopic ossification follwing total hip replacement. Incıdence and method of classification. J. Bone Joint Surg. 55A: 1629-1632,1973.

6. Charnley J: Low friction arthroplasty of the hip. Springer, Berlin, pp: 355-356, 1979.

7. DeLee LJ, Ferrari a, Charnley J: Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of the hip. Clin. orthop. 121:53-59, 1976.

8. Fingeroth RJ, Ahmed AO: Single dose 6 Gy propylaxis for heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 317: 141-140, 1995.

9. Goel A, Sharp DJ: Heterotopic bone formation after hip replacement. The influence of the type of osteoarthritis. J. Bone Joint Surg. 738: 255-257, 1991.

10. Hierton C, Blömgren G, Lindgren M: Factors associated with heterotopic bone formation in cemented total hip prosthesis. Acta Orthop. Scand. 54: 698-710, 1983.

11. Lazansky MG: Complications revisited. The debit side of total hip replacment. Clin. Orthop. 95:96-103, 1973.

12. Morrey BF, Adams RA, Cabanela ME: Comparison of heterotopic bone after anterolateral, transtrochanteric and posterior approaches for total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 188: 160-167, 1984.

13. Nollen AJG, Van ADouveren FO: Ectopic ossification in hip arthroplasty. A retrospective study of predisposing factors in 637 cases. Acta Orthop. Scand. 64(2): 185187, 1993.

14. Soballe K, Chiristensen F, Kristensen SSO Ectopic bone formation after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 228:57-62, 1988.

15. Thomas BJ: Heterotopic bone formation after total hip arthroplasty. Orthop. Clin. North Am. 23(2): 347-358, 1992.