XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

DİSPLAZİK ZEMİNDE YAPILAN TOTAL KALÇA ARTROPLASTİLERİNDE KULLANILAN ASETABULUM TAVAN GREFTLERİNİN REZORPSİYON SORUNLARI

Konjenital kalça displazisi ve çıkığına bağlı sekonder koksartrozda asetabular kemik stokunun yetersizliği, yapılacak total kalça artroplastisinde (TKA) asetabulur komponentin uygulanmasını güçleştirmektedir. Ancak hastaların daha konforlu bir yaşam standartı istemesi, bu ameliyatları zorunlu hale getirmektedir. Bu tip olgularda ana sorun asetabular komponentin primer stabilitesini sağlamak ve bu stabilitenin sürdürülebilmesidir. Bu nedenle birçok otör tarafından çeşitli yöntemler tanımlanmıştır.

Mc Kee'ye göre cup'ın superolateralinde defekt varsa cup, vida ile sağlamlaştırılmış sement ile desteklenmeli, Harris'e göre asetabulum medial duvarında kontrollu kırık oluşturularak cup medialize edilmeli ve örtünüm bu şekilde sağlanmalıdır. Diğer birçok otör ise(2,3,4, 5,7,8) cup'ın kortiko-spongioz greft ile desteklenmesini önermektedir. Charnley ve Feagin ise DKÇ'li olgularda TKA'si yapılmamasını cerrahlara önermemektedir(3).

Biz bu tür olgularımızda cup'ın stabiletesi için otojen femur başı greftleri ile asetabulumun rekonstruksiyonunu yaptık.

Materyal ve Metod

SSK İstanbul Eğitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Mayıs 1991 - Aralık 1995 tarihleri arasında yapılan toplam 442 TKA'den 192'si displazik zeminde yapılmış olup, bu olguların 159'una asetabular tavan grefti konulmuştur (otojen kortikospongioz femur başı). Kasım 1996'da kontrola gelen ve asetabular tavan grefti konmuş olan 46 Olunun 54 kalçası değerlendirilmiştir. Olgularımızın 41'i bayan olup 5'i erkektir. 29 sağ ve 25 sol olup bunların 8'i bilateraldir. Olgularımızda en küçük yaş 27, en büyük yaş 68 olup ortalama 52.6'dır. izleme süresi 11-67 ay olup ortalama 36.8 aydır.

Eftekhar sınıflanmasına göre (2) olgularımızın sınıflaması aşağıdadır:

Tip I Ä°nsitu displazi : 0

Tip II Subluksasyon : 23 olgu

Tip III Ara dislokasyon : 7

Tip IV Yüksek dislokasyon : 14 olgu

Tüm olgulara lateral dekübitüs pozisyonunda posterolateral kesiyle girilmiştir. Trokanter majör osteotomisi yapılmamıştır. Olguların tümünde asetabuliar cup'ın gerçek asetabuluma yerleştirilmesine çalışılmıştır. Asetabulum rekonstruksiyonu için otojen femur başı 2 veya 3 kansellöz vida ile tespit edilerek sağlanmıştır. Tüm olgularda Spotorno CLS straight stem, ekspansive cup'lı sementsiz protez kullanılmıştır. 7 olguda femoral hipoplazi nedeniyle custom-made CDH tipi ince protez kullanılmıştır.

Tüm olgularda profilaktik olarak 1. kuşak sefaloporin kullanılmıştır. İlk doz ameliyat masasında yapılmış olup, ameliyattan sonra ortalama 3 gün devam edilmiştir. Ameliyattan sonra mikrosirkülasyon düzenleyici plasmasteril rutin olarak kullanılmıştır. Ayrıca derin ve trombozu profiklaksisi için düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılmıştır. Tüm hastalarda dren ameliyattan sonra 24-48 saatte çekildi. 3 gün yatak kenarına oturtulup ilk hafta içinde yürüteç ile ayağa kaldırıldılar. 6 hafta süre ile ameliyatlı tarafa basmadan mobilize edildiler. Ve üçüncü ayda tam yük verildi.

Tüm hastalar ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası Charnley'in modifiye ettiği Merle D'aubigne-Postel sistemine göre(2) değerlendirildi. Ayrıca asetabular greftin rezorpsiyonu De Lee ve Charnley kriterlerine göre(3) değerlendirildi. Asetabular gevşeme ise Lachiewicz'in belirttiği yöntemle değerlendirildi(6).

Bulgular

Merle D'aubigne-Postel sistemine göre ağrı skoru ortalama 2,16 iken 5,50 0lmuştur. Yürüme fonksiyonu ortalama 2,34 iken 4,86 olmuştur. Kalça hareket açıklığı ortalama 3,x04 iken 5,14 olmuştur.

De Lee ve Charnley kriterlerine göre 7 olguda (%13) majör, 11 olguda (%22) orta,

21 olguda (%38) minör rezorpsiyon mevcut olup, 15 olguda (%27) rezorpsiyon tesbit edilmemiştir. Majör rezorpsiyon gelişen 7 olgunun 5'ine 8 revizyon girişimi yapılmıştır. Orta ve minör rezorpsiyonların tümünün greftin leteral yük taşımayan bölgesinde olduğu gözlenmiştir.

Asetabular gevşeme Lachiewicz'in belirttiği şekilde cup inklinasyonunda 5° den fazla hareket ve vertikal yada horizontal yönde 2 mm'den fazla hareket olması ile pozitif kabul edilmiştir. Bu değerlendirme ile 6 olgumuzda asetabular gevşeme vardır. Bu gevşemelerin 5'i majör 1'i orta greft rezorpsiyonu olan olgulara aittir.

Tartışma

Yüksek oranda komplikasyon ve revizyon nedeni ile displazik kalçalarda TKA 1970'li yıllarda kaçınılması gereken bir ameliyat olarak değerlendiriliyordu. İlk olarak Harris 1977'de(3) otojen femur başını kullanarak asetabulum rekonstrüksiyonu yapmıştır. O yıllardan beri birçok otör tarafından bu teknik sementli protezler ile kullanılmıştır(3,4). Sementsiz protezlerin gelişimi ile tüm kalça protezlerinde semnentsiz protez kullanımı arttığı gibi kalça displazili olgularda da günümüzde oldukça fazla sayıda yayın bulunmaktadır(1,2,5,6).

Serimiz yaş, cinsiyet ve taraf dağılımı yönünden literatür bilgisi ile uyumludur. Takip süremiz ortalama 36,8 ay olup, literatürdeki erken dönem sonuçları ile karşılaştırılmıştır.

Greft rezorpsiyon oranımız (36,8 ay için) %35'tir. Bu oran majör ve orta greft rezorpsiyonunun toplamıdır. Bu oran Harris'in serisinde 10 yıllık izleme için %47; Ritter'in serisinde 3-8 yıllık takip için %0; Conn, Chirstie, Jasty ve Gerber için ise 4-10 yıllık takiplerde %18-43 oranındadır. Literatürde görüldüğü gibi bu oran oldukça geniş verilmektedir. Ancak tüm otörlerin birleştiği bir nokta, ilk 4 yılda greft rezorpsiyon oranın çok düşük olduğu 4-8 yıl arasında oranda artma başladığı ve bu greftlerin 10-11 yıl sonrasında büyük oranda yetmezliğe gideceğidir(3,4,5).

Harris ve Jasty(57 belirttiğine göre greft ilk uygulandığında avitaldir ve yaklaşık 4-9 yılda revaskülarize olabilmektedir. McQueary ve Johnton (7)'ın belirttiği şekilde yük altındaki greft canlı doku özelliği kazanırken şekil değiştirir ve bu asetabular greft ile kap arasında gevşemeye neden olabilir. Bu otörlerin görüşleri açısından greft rezorpsiyon ve cup yetmezliklerinin 48 yıl arasında görülmeye başlanması ve 10. yıldan sonra artmasını açıklayabiliriz.

Asetabular gevşeme nedeni ile revizyona giden olgularda birçok otörün tesbit ettiği durum greftlerin kaynamış olduğu, ancak kısmi rezorpsiyon nedeni ile kavitenin genişlediği ve cup'in gevşediğidir (3,5,6,7). Biz de revizyon uyguladığımız 5 olgumuzun 4'ünde aynı durumu tesbit ettik. Ve daha önce koyduğumuz greftlerin kaynamış olduğunu gördük. Bu olguları sadece chips greftlerle destekleyerek, daha büyük çapta asetabular komponent kullanarak revize ettik. Bir olgumuzda ise greftin kaynamamış olduğunu gördük. Allogreft kullanarak sementi revizyon yaptık. Yaklaşık 6 ay sonra tekar asetabular gevşeme gelişti. Allogreft ve sementsiz asetabular komponent ile 2. revizyon yapıldı. Bu revizyondan 14 ay sonra tekrar gevşeme tesbit edildi. Eksplorasyonuda allogreftin kaynamış olduğu ancak kısmi rezorpsiyon nedeni ile kavitenin genişlemiş olduğu görüldü ve aynı greft chips freftlerle desteklenerek 3. revizyon yapıldı (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Tüm bu veriler ile DKÇ'li olgularda TKA'sı yapılırken cup'ın orjinal kemik ile örtünümünün sağlanması için, medialize edilmesi gerektiği ve cup'ın superolateralinde 0.5 cm'den fazla desteksiz taşma veya %70'den az örtünüm olduğu durumlarda asetabular greft kullanılması gerektiğini fikrine katılıyoruz(3). Cup sınırını aşan greft yük taşımayacağıdan resorbe olması kaçınılmazdır. Ve greft ataşacak şekilde uygulanmamalıdır. Çünkü bu kısmi rezorpsiyon bölgesine konmuş olan vidaların kompresyon gücünü azaltarak gereftin hareketlenmesine ve asetabular gevşemeye neden olabilir.

Sement kullanımı ve strüktürel femur başı kullanımının rezorpsiyonu arttıracağı yönünde yayınlar olup(5) bu nedenle sementsiz protez ve non-strüktürel greft kullanımı önerilmiştir.

Greftin tek, büyük bir parça halinde kullanılması yerine 2 veya daha çok parça halinde ve her parçanın vida ile tesbiti ile kullanımında rezorpsiyonun daha az olacağı yayınlanmıştır(7).

Expansive cup veya cup'ın 2-3 veya daha fazla vida ile tespit edildiği ya da 2-3 peg ile tesbit edildiği türden sementsiz cup'ların asetabular greft kullanılan olgularda tercih nedeni olması gerektiğini kanaatindeyiz.

Referanslar

1. Aşık, M., Tüzön, R., Tuncay, İ., Daldal, F., Seyhan, F.: Displazik ve doğuştan kalça çıkıklı vakalarda çimentosuz total kalça protezi uygulamaları. Akta Ortoh Traum Turc. Vo1:30, Noa, 1996, 41-44.

2. Bayman, A.: Kalça displazisi ve doğuştan kalça çıkığı zemininde gelişen koksartroz vakalarında total kalça artroplastisi. uımanlık tezi, 1997, İstanbul.

3. Gerber, S.D., Harris. W.H.: Femoral head autografting to augment acetabular deficiency in patients requiring total hip replacement. A minimum five year and an average 7 year follow-up study. J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68-A: 1241-1248.

4. Gross, A.E., Allen, G.D., Cotre, M., Garbuz, D.S., Stockley, I.: Bone grafts in hip replacement sirgery. The Orthop Clin North Am. Vol 24, pp 679-695, 1993.

5. Jasty, M., Harris, W.H.: Salvage total hip reconstuction in patients with major acetabular bone deficiency usin structural temoral head allografts. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72B: 63-67.

6. Lachiewicz, P.F., Hussamy, O.D.: Revision of the acetabulum without cement with use of the Harris-Galante porous-coated implant. Two eight year results. J Bone Joint Surg (Am) 1994; 76-A: 1834-1839.

7. Marti, R.K., Schuller, H.M., Van Steijn, M.J.A.: Superrolatreal bone grafting for acetabular deficiency in primary total hip raplacement and revision. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76-B: 728-734.

8. Mulroy, R.D.Jr., Harris, W.H.: Failure of acetabular autogenous grafts in total hip atroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72A:1536-1540.