XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

KÄ°NEMATÄ°K DÄ°Z PROTEZÄ°NDE DENEYÄ°MÄ°MÄ°Z

Ülkemizde modern total diz artroplastisi 1987 yılında Kinematik Diz Protezi sisteminin piyasaya girmesi ile başlamıştır. Temel olarak yarı-kısıtlamalı (semiconstrained) bir sistem olan Kinematik Diz Protezi arka çapraz bağın korunduğu bir sistemdir. Femoral komponenti Total Condylar sistemin bir modifikasyonu olan Kinematik Diz Protezinde tibial eklem yüzeyi düz olup, posteriar roll-back adı verilen, femurun fleksiyon sırasında tibia üzerindeki geri kaymasına izin verme amacı güdülmüştür. Ülkemizde önceleri Kinematik diz sisteminin "Kinematik kondiler" adlı modeli kullanılırken, 1990 yılından itibaren tibial polietilen insert'in modüler olduğu (polietilen kısmın ihtiyaca göre seçilip takıldığı) model olan "Kinematik Modüler" modeli ülkemizde piyasaya verilmiştir. Bu iki model arasında polietiten insert'i modüler olması dışında büyük bir fark bulunmamakta idi. Bu nedenle çalışmamızda Ana Bilim Dalımız bünyesinde 1987-1991 yılları arasında uygulanan Kinematik Diz Protezlerinin (Kondiler ve Modüller sonuçların aynı başlık altında incelemenin uygun olacağını düşündük.

Materyal ve Metod

1987 ve 1991 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ana Bilim Dalında 39 hastanın dizlerine 50 Kinematik Diz Protezleri uygulanmıştı. Hastalarımızın 34'ü bayan, 5'i erkek idi. Hastaların 11'ine ayrı bir ameliyatla diğer dizlerine de Kinematik Diz Protezleri uygulandı. Ameliyat tarihinde hastaların ortalama yaşı 60 idi. En genç hasta 18, en yaşlı hastamız 86 yaşında idi.

Çalışmaya esas 50 dizin yarısı osteoartrit, diğer yarısı inflamatuar artropati (24 romatoid artrit, 1 sistemik lupus eritematosus) nedeniyle ameliyat edildi. Ameliyat öncesinde veya sonrasında derin ven trombozu profilaksisi yapılmadı. Ameliyat sonrası dönemde hastaların tümü "Continuos Passive Motion" aleti ve erken mobilizasyonla rehabilite edildi. Amaç ilk beş gün içerisnde 90 derece fleksiyon elde etmek idi. Hastalar 90 derece fleksiyon, tam ekstansiyon yapabildiklerinde ve koltuk değneği ile mobilize olduklarında taburcu edildiler. Prospektif olarak izlenen dizler, aralıklı kontrollerinde muayene, radyografi ile değerlendirildi. Klinik ve radyolojik değerlendirmenin dökümünde Knee Society'nin klinik, fonksiyonel ve radyografik değerlendirme metodu olan "Knee Society Score" kullanıldı. Radyografik değerlendirmede zamanlama güçlüğü nedeniyle birkaç hasta dışında radyografiler floroskopi kontrolü altında değil, konvansiyonel metodla elde edildi. Dizlerin sağkalım oranı revizyona temel alınarak Kaplan-Meier metoduyla hesaplandı. Knee Society Score'daki değişim t testi ile gösterildi.

Sonuçlar

Hastalarımızın ortalama izlem süresi 7 yıl olarak hesaplandı. En kısa izlem süresi 4 yıl sonunda ölen bir hastamıza ait idi. En uzun izlem ise 9 yıldır. Hastaların üçüne revizyon yapıldı. Dizlerini hiç birisinde ameliyatta veya erken ameliyat sonrası komplikasyon görülmedi:

Klinik DeÄŸerlendirme

Hastaların ameliyat sonrası dönemde, ameliyattan öncesine göre ağrı şikayetlerinde düzelme belirtti. Özellikle bilateral tutulumla seyreden inflamatuar artropatili hastalar, ağrı ve fonksiyonel olarak en fazla faydayı sağladılar. Dizlerin Knee Society Score'ları ameliyat öncesi ortalama 43 20 den postoperatif dönemde 74±21'e yükseldi (p=0.001). Hastaların diğer sorunlarını da (yaşlılığın getirdiği halsizlik, diğer eklem ağrıları, sistemik hastalık gibi) dikkate alan Knee Society Functional Score değerleri de önemli artış gösterdi. Ameliyat öncesi 21±15 olan fonksiyonal puanlama değer ameliyat sonrası dönemde 48±32 oldu. (p=0.001 ) Hastaların %80'inde iyi ve üstü sonuç alındı.

Radyografik deÄŸerlendirme

Revizyon yapılan aseptik gevşeme saptanan hasta dışında radyografik gevşeme belirtisi gösteren dört diz daha bulunmaktadır. Ancak bu hastalar henüz semptomatik olmadıkları için revizyon yaptırmayı red etmişlerdir. Bu dört hastada da implant pozisyonunda fazla bir değişiklik bulunmamıştır. Çalışmamızda sağlıklı bir şekilde floroskopik kontrol altına radyografi temin edilememiştir.

Reviryon yapılan hastalar ve nedenleri

Üç dizde çeşitli nedenden ötürü revizyon yapılması gerekmiştir. Revize edilen ilk hasta erken ameliyat sonrası dönemde refleks sempatik disrofi gelişin bir hastamızdı. Ameliyat sonrası dördüncü yılında refrakter ağrı nedeniyle revizyona alındı. İnfeksiyona yönelik tetkikleri negatif sonuç veren hastamızın eksplorasyonunda tibial polietilen insert'in posteromedial köşede aşırı aşındığı, ve tibial komponent altında ostoeliz olduğu görüldü. Diğer bir hastamız ise gene aynı mekanizma ile posteromedial kesimde aşınma gösteriyordu. Üçüncü hastamız ise infeksiyonla başvuran hastamızdı. Bu hastamız sistemik lupusa sekonder inflamatuar artropatisi olan bir hasta idi. Steroid ve immünosuressif ilaç alana bu hastamıza da iki basamaklı revizyon ve antibiyotik tedavisi yapılarak taburcu edildi. Ameliyat sonrası üçüncü ayında geçirdiği ağır solunum yolu infeksiyonondan sonra öldü.

Tartışma

Günümüzde Ortopedik cerrahi girişimler içerisinde total diz artroplastisinin hastaların sorunlarını gidermekte en etkin ve başarılı girişimlerden birisi olduğu şüphe götürmemektedir. Nitekim, erken bir tasarım olmasına rağmen Kinematik diz protezi de çalışmamız sonucunda gösterdiği sağkalım oranıyla bunu göstermiştir. Ancak, tasarım ve imalat hatasından doğan polietilen aşınması sonucu iki hasta erken bir dönemde revizyon cerrahisine maruz kalmış; halen revizyona aday birkaç diz seride bulunmaktadır. Dizaynda izlemle ortaya çıkan hataları giderilmesi gereklidir. Bu bulgular daha önce de yapılan çalışmalarda da saptanmış; imalatçı firma bazı değişikliklerle cevap vermiştir. Polietilen minimum kalınlığı arttırılmış, kullanılan polietilen cinsi değiştirilmiştir. Kinematik Diz Protezi ile orta vade de klinik olarak iyi sonuç almak mümkündür (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Ewald FC, Jacobs MA, Miegel RE, Walker PS, Poss R, Sledge CB: Kinematic total knee replacement. J Bone Joint Surg 66A: 1032-1040; 1984.

2. Wright J, Ewald FC, Walker PS, Thomas WH, Poss R, Sledge CB: Total knee arthroplasty with teh kinematic proshesis. Results after five to nine years: a follow up note. J Bone Surg 72A: 1003-1009; 1990.