XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

GONARTROZUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİ UYGULAMASI VE SONUÇLARI

Total diz artroplastisileri, 20. yüzyılın ikinci yarısında yaygınlaşmaya başlayan hastaların diz fonksiyonlarını artırmaya yönelik bir cerrahi tedavi yöntemidir(6). Sıklıkla osteoartroz gibi primer veya romatoid artrit gibi sekonder olaylara bağlı olarak diz eklemini etkileyen mekanik ve fonksiyonel bozuklukların tedavisinde son yıllarda artan bir şekilde cerrahi tekniklerin ve ameliyathane koşullarının gelişmesine paralel olarak günden güne artan bir şekilde uygulanmaktadır. Biz bu çalışmamızda hastanemizde uyguladığımız total diz artroplastilerindeki erken ve orta dönem izleme sonuçlarımızı değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem

Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesine Mart 1993 - Haziran 1995 tarihleri arasında 42 hastanın 50 dizine sementli, AÇB koruyucu total diz protezi uygulanmıştır. Bunlardan kontrole gelebilen 39 hastanın 46 dizi değerlendirmeye alınmıştır. 39 hastamızın 11'ine bilateral total diz artroplastisi uygulanırken, bu 11 hastanın 7'sine bilateral uygulama aynı seansta yapılmıştır. Protez tipi olarak 25 dize Zimmer MGII, 10 dize Biomet AGC, 1 1 dize Howmedica Kinemax total sementli diz protezi kullanılmıştır. Hastanemizdeki diz protezi uygulamaları farklı cerrahlar tarafından yapılmıştır.

Hasların cinsiyete göre dağılımları 36 bayan 3'ü erkek olup, takip süresi 34 ay (18-45 ay) idi.

Etyolojik değerlendirmeye göre hastaların 36'sı osteoartroz, 3'ü romatoid artrit idi. Osteoartroz olgularının 33 tanesi primer, 3'ü posttravmatik idi.

Hastalar ameliyat öncesi dönemde osteoartrit değerlendirme formuna göre(4) diz skoru ve fonksiyonel skor temel alınarak değerlendirilmiş olup, ameliyat öncesi dönemde dizlerin tümü kötü (diz skoru <60) gruba girmekteydi.

Ameliyat öncesinde hastaların tümünde ortadan şiddetliye değişen oranlarda ağrı olup, hastaların çoğunda istirahate ve geç (sürekli) ağrı mevcuttu.

Hastaların ameliyat öncesi stabiliteleri değerlendirlidiğinde 20 dizde varus, 3 dizde valgus laksitesi saptandı. AP planda 28 hastada laksite mevcuttu.

Tüm hastalarımızda yarı kısıtlayıcı, çimentolu, modüller ve patellar komponentli diz protezleri kullanılmıştır. Tüm ameliyatlarda pnomatik turnike kullanılmış olup ameliyat snunda açılarak kanama kontrolu yapılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde tüm olgularda Jones bandajı yapılmıştır. Tüm olgularda aspiratif dren 36-48 saat içinde çıkartılmıştır. Kan transfoüzyonu 39 hastadan 28'inde gerekmiştir.

Ameliyat sonrası ilk 24 saatte izometrik kuadriseps ve ayak bileği egzersizlerine başlanmıştır. Drenin çıkarılmasını takiben hastalar 3'üncü gün yürüteç ile yürütülmeye başlanmıştır.

Hastaların ameliyat sonrası izlemelerinde değerlendirilmesi Diz Derneği değerlendirme formundaki kriterlere göre yapılmıştır. Ameliyat öncesi dönemde kötü grubu giren 46 dizin ameliyat sonrası izlemede 42'si (%91 ) iyi ve çok iyi gurupta, 3 tanesi (%6) orta, 1'i (%2) kötü grupta bulunmuştur. Fonksiyon skorlamasına göre hastaların dağılımı 39'u (%84) iyi ve çok iyi, 4'ü (%8) orta ve 3 diz (%6) kötü olarak saptanmıştır.

Radyolojik değerlendirmede ayakta basarak karşılaştırmalı diz grafileri değerlendirildi. Ameliyat öncesi dönemde ölçümler yapılmış ve 39 hastadan 35'inde varus (5-33 derece ortalama 8 derece) 4'ünde valgus (3-10 derece ortalama 6 derece) saptandı. Ameliyat sonrası dönemde femorotibial açı oratalam 3.1 derce valgusta idi. İzlemelerde 8 dizde tibial komponentde 2 inci ve 3 üncü zonlarda 1-2 mm lik radiolusent zonlar saptandı.

Komplikasyonlarımız arasında 8 hastada aseptik tibial gevşeme, 3 dizde antibiyotiklerle kontrol altına alınabilen yüzeyel enfeksiyon, 2 dizde patella lüksasyonu, 2 olguda derin ve trombozu, 3 hastada instabilite tespit edildi.

Tartışma

1970'li yıllardan başlayarak hızlı bir gelişme gösteren diz artroplastileri günümüzde gonartrozun cerrahi tedavisinde seçkin bir tedavi yöntemi olmuştur. Hastanemizde uyguladığımız protezleri gerek diz skoru ve fonksiyonel değerlendirme gerekse radyolojik değerlendirme açısından Diz Derneğinin (Knee Society) geliştirdiği formlara göre değerlendirdik(4). Takiplerde 8 dizde tibial komponette radyolosent hat vardı. (%17) Literatürde %40'a varan oranlarda radyolusent hat bildirilmiştir(9). Total diz protezlerinde komplikasyon oranı literatüre göre %7-30 oranında değişirken bizde bu oran %22 kadardır. Enfeksiyon halen en korkulan komplikasyon olup serimizde %6 oranında ve literatüre yakındır. 8 dizde gördüğümüz tibial osteoliz asemptomatikti.

İki patellofemeral eklem lüksasyonu lateral retinakular gevşetme ile giderilmiştir. Patella değişimi ayrı bir tartışma konusudur. Patellaya binen yükler çok fazla olduğu için aşınma ve komponentte gevşeme patella değişiminin olumsuz yönleridir. Öte yandan değiştirilmediğinde ise %50 ye varan diz önü ağrısı bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada patella değiştirilen ve değiştirilmeyen hastalar arasında klinik olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(1). Biz serimizdeki olgulardan 9'unda patellar değişme uygulamadık. Bu hastaların üçünde takiplerde diz ön ağrısı tespit ettik. Kilolu ve uzun boylu hastalarda, özellikle kondromalazi tesbit ettiğimiz tüm olgularda patellayı değiştirdik. İyi bir artroplasti için Ranawat patellofemoral replasmanı önermektedir(2). Özellikle lateral gevşetme ile uyum sağlanamıyorsa değiştirilmelidir.

Diğer bir tartışma AÇB'yi koruma üzerinedir. Biz olgularımızda AÇB'yi koruduk. Warren AÇB'nin proprioseptif duyuda önemli olduğunu belirtmiştir(11). Malkani ise AÇB'nin feda edilmesinin protezde gevşemeye neden olduğunu bildirmiştir (10). Hastanemizde çimentolu protez tatbiki yapmaktayız. Bunun nedeni hastalarımızın genellikle yaşlı olması ve sementin erken hareket ve ağırlık verebilmeyi olanak tanımasıdır. Insall ve Matthew'e göre çimentosuz fiksasyon gereksizdir. Bu yazarlar femoral komponetin çimentosuz tibial komponentin çimentolu olduğu hibrid tipte protezi önerirler(2,7).

Serimizde iki olguda (%47 görünen derin ven trombozu literatüre göre (%10%50) düşük olup bunun ameliyat öncesi ve sonrasında düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı ve erken mobilizasyon ile ilişkili olabileceği düşündük. Total diz protezlerinde en önemli gevşeme nedeni malaignmentdir(3,8,10). fyi bir sonuç için normal alignment restore edilmeli ve normal yük dağılımı sağlanmalıdır. Normal aks bilindiği gibi 5-7 derece valgusta olup, femoral komponent 6-7 derece valgusta tibial komponent 2-3 derece varusta yerleştirilir (6).

Maquet çizgisinin protezin 1/3 ortasından geçmesi idealdir(8). Ameliyat sonrası erken dönemde olgularımızda 5 derece valgus mevcut iken izlenmelerde bu oran 3 derece idi. Tibial osteoliz olan üç hastada ise 0-3 derece varus tespit ettik.

Özet

Diz protezi için uygun endikasyonlu hastaların seçimi ve değerlendirilmesi büyük önem taşır. Ameliyata hastaların aktivitesi, kilosu ve beklentileri değerlendirilerek karar verilmelidir.

İmplant seçimi doğru yapılmalı, metal tabanlı tibial komponentli kondiler protezler ve modüler sistem kullanılmalıdır. Uzun dönem başarı için koronal ve rotasyonel dizilimler doğru yapılmalı, kesiler minimalde tutulmalıdır. AÇB korumalıdır. Çok gerginse gevşetilebilir Fiksasyon için iyi bir sementleme tekniği uygulanmalıdır. Tibial defektlerin 5 mm. den büyük olduğu durumlarda metal kama kullanımı, daha küçük defektlerde kemik grefti kullanımı uygundur. Aşırı kemik rEleksiyonundan kaçınılmalıdır. Patellofemoral uyum için yeterli rezeksiyon ve gerekirse leteral gevşetme yapılmalıdır. Enfeksiyon için profilaktik antibiyotik kullanımı, asepsiantisepsiye dikkat edilmesi ameliyathane kalabalığının önlenmesi önem taşır ayrıca hastalarla ilgili ameliyat öncesi enfeksiyon risk faktörleri mümkünse en aza indirilmelidir.

Referanslar

1. Boume, R.B., Rorabeck, C.H., Kramer, J., Hardie, R., Robertson, D.: Resurfacing Versus Not Resurfacing the Patella During Total Knee Replacement. Clin. Orthop., 321:156161, 1995.

2. Çepel, S.: Total Diz Artroplastisi Erken Sonuçları. Uzmanlık Tezi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı. 1992.

3. Eckhoff, D.G., Mezger, R.G., Vandewalle, M.V.: Malrotation Associate with Implant Alignment technique in Total Knee Arthroplasty. Clin. Orthop., 321:28-31, 1995.

4. Ewald, F.C.: The Knee Society Total Knee Arhroplasty Roengenographic Evaluation and Scoring System. Clin. Ordiop., 248:9-12, 1989.

5. Güney, N., Çepel, S.: Total Diz Artroplastisinin Erken ve Orta Dönem Sonuçları. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 990-992, Ankara, THK Basımevi, 1994.

7. Insall, J.N.: PRESIDENTÄ°AL ADDRESS TO THE KNEE SOCÄ°ETY. Clin. Ordiop., 226:43-48, 1988.

8. Jeffery, R.S., Morris, R.W., Denham, R.A.: Coronal Alignment After Total Knee Replacement. J. Bone Joint Surg., 73-8:709-713, 1991.

9. Kaçmaz, Z.: Total Diz Protezi Uygulamalarımız ve Erken Sonuçları. Uzmanlık Tezi. GATA Haydarpaşa Eğt. Hastanesi 1996.

10. Malkani, A.L., Rand, J.A., Bryan, R.S., Wallrichs, S.L.: Total Knee Arthroplasty with The Kinematic Condylar Prosthesis. J. Bone Joint Surg., 77-A:423-431, 1995.

11. Warren, P.J.F.R.C.S.; Olanlokun, T.K.; Cobb, A.G.Sc,B., Bentley, G.: Proprioception After Knee Arthroplasty. The Influence of Proshetic Design. Clin. Orthop., 297:182-187, 1993.