XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 11: ARTROPLASTÄ°

<< | Ýçindekiler | >>

TOTAL DÄ°Z ARTROPLASTÄ°SÄ°NDE DERÄ°N VEN TROMBOZU PROFÄ°LAKSÄ°SÄ°

Total diz artroplastisi derin ven trombozu (DVT) sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Herhangi bir profilaksi yapılmamış serilerde derin ven trombozu sıklığı %41-84 oranları arasında belirtilmitir(1,2,3,4). Bu değerler ile derin ven trombozu total diz artrpolastisi komplikasyonları içinde ilk sıralarda yer almaktadır. Derin ven trombozunun önlenmesi için pek çok değişik koruyucu yöntem tanımlanmıştır. Bunlar heparin düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), warfarin, kumadin, dekstran, aspirin, antiembolik çorap, aralıklı pnömatik kompresyon cihazları olarak sayılabilir(6,6). Tüm koruyucu yöntemlerin tek tek ya da kombine olarak kullanıldığı durumlarda derin ven trombozunun %22-57 oranları arasına indirilebildiği bildirilmektedir.

Çalışmamız, total diz artroplastisi sonrası düşük molekül ağırlıklı heparin (fraxiparine) ile antiembolik çorap birlikteliğinin kullanıldığı ve tanı aracı olarak venografinin kullanıldığı hasta grubunu değerlendilmesini içermektedir.

Hastalar ve Yöntem

Çalışma grubumuzu 1995-1996 yıllarında kliniğimizde total diz artroplastisi beraberinde DMAH ve antiembolik çorap ile DVT profilaksisi uygulanan ve takiplerinde venografi yapılan 2'si erkek, 31'i bayan toplam 33 hasta oluşturmaktadır. Bu hastaların 14 tanesinde bilateral diz protezi uygulanmıştır. Hastalarımızın yaş ortalamaları 63.25 (28-81) yıl olarak bulunmuştur.

Hastalarımızın tümünde 10 gün süre ile DMAH fraxiparine (Nadroparine kalsiyum) uygulanmıştır. DMAH uygulaması ameliyattan 12 saat önce başlamış ve 12 saat sonra 2. doz ile devam etmiştir. Takip eden dozlar 24 saat ara ile yapılmıştır. DMAH dozlarına 50-70 kg arasında 0.3 mg. ile başlanmış, ameliyat sonrası 4. gün 0.4 mg.' a geçilmiştir. 70 kg'ın üzerinde olan hastalara ise 0.4 mg. ile başlanıp yine aynı sürede 0.6 mg.'a arttırılmıştır. Hastalarımızın tümünde DMAH ile birlikte ameliyattan önce antiembolikçorap da kullanılmıştır.

Hastalarımızda spinal ya da genel anestezi tercih edilmiştir. Ortalama ameliyat süresi ameliyat boyunca kan kaybı, kaydedilmiştir. Hastalarımızda genellikle 2. gün rehabilitasyona ve tam yük vermeye başlanmış yine 2. gün aspiratif drenler alınmıştır.

Çalışma grubumuzda yer alan tüm hastalar 10 ile 15. günler arasında venografi uygulanmış ve sonuçlar bir radyolog tarafından değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Serimizde yer alan 33 hastada risk faktörleri değerlendirildiğinde 1 hastada yüzeyel venöz verisler, 2 hastada 1 paket/ günden fazla sigara kullanım, 2 hastada diabet ve 1 hastada konjestif kalp hastalığı saptanmıştır.

Hastalarımızın 8'inde spinal, 24'ünde genel anestezi tercih edilmiştir. ortalama ameliyat süresi 96 dk. (55-129) ve ilk 24 saatlik kan kaybı (ameliyat dahil) ortalama 850 cc olarak hesaplanmıştır.

Yapılan venografiler sonucunda 33 hastanın 7'sinde (%21.9) derin ven trombozu tespit edilmiştir. Bu hastaların sadece 1 tanesinde proksimal, 1 tanesinde hem proksimal hem distal diğerlerinde ise sadece distal tutulum gözlenmiştir. Risk faktörü taşıyanlar içinde ise sadece yüzeyel venöz varisleri olan hastamızda DVT gözlenmiştir. DVT tespit edilen 7 hastamızın sadece 4'ünde aynı zamanda tipik klinik bulgular da vardı. Diğerleri ise klinik olarak belirti vermemekteydi. Bir hastamız derin ven trombozu sonrası pulmoner emboli nedeniyle ameliyat sonrası 14. günde kaybedildi.

Tartışma

Derin ven trombozu total diz artrop lastisi sonrasında halen çözümlenemeyen bir morbidite kaynağıdır. Pek çok risk faktörü ve takiben korunma yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte bu yöntemlerin tek başına ya da birlikte kullanıldığında birbirlerine üstünlükler ispatlanamamıştır(5,6). Tanı yöntemleri içinde ise venografi, ultrasonografi ve 125 fibrinojen sintigrafisi gibi yeni tanı yöntemlerine rağmen halen duyarlılıkta en güvenilir metodtur(7).

Kliniğimizde prospekitf olarak seçilmiş hasta grubumuzda DMAH ve antiembolik çorap kombinasyonunu venografi eşliğinde literatürdeki diğer kombinasyonlar ile değerlendirmek istedik.

Çalışma grubumuzda, literatürde bildirilen risk faktörleri içinde sadece yüzeyel venöz varisi olan bir hastamızda DVT gözlendi. Venöz varisler literatürde de en ön sırada yer alan risk faktörü olarak yer almaktadır(8).

Son yıllarda uygulanan anestezi şekli ile DVT sıklığı arasındaki bağlantılar dikkat çekilmektedir. Özellikle epidural anestezi sonrası hasta mobilizasyonunu daha rahat olması nedeniyle DVT sıklığının azaldığı bildirilmiştir(9). Bizim serimizde epidural anestezi kullanılmamış olmakla birlikte spinal ve genel olmak üzere iki ayrı anestezi kullanılmıştır. Bunlar ayrı ayrı değerlendirildiğinde DVT görülme oranları arasında anlam fark görülmemiştir.

Total diz artroplastisi sonrası görülen trombüsler daha çok distalde ve baldır venlerinde görülür ve proksimalde görülen trombusların aksine hayatı tehlikeye atan embolilere seyrek olarak neden olurlar(10). Ancak bizim hastamızdan bir tanesinde bilateral femoral trombus gözlendi ve bu hastamız sonradan gelişen pulmoner emboli nedeni ile kaybedildi.

Genel olarak hastalarımızın profilaksi sonrasında %21.9'unda venografi ile DVT gözlendi. Sonuç olarak bu değerler literatürde belirtilen değerlerin alt sınırlarındadır. Bu nedenle düşük molekül ağırlıklı heparin ve antiembolik çorap kombinasyonu literatürde bildirilen diğer yöntemler ile kıyaslanabilir ve etkin bir yöntem olarak kullanılabilir.

Referanslar

1. Oiski CS, Benson JCG, Otis BM et al: The clinical course of dital deep venous thrombosis after total hip and total knee arthroplasty, as detemzined with duplex ultrasonography.

2. Kim YH: The incidence of deep vein thrombosis affer cementless and cemented knee replacement. J Bone Joint Surg 72 B: 779, 1990.

3. Maynard MJ, Sculco TP, Ghelman B: Progression and regression of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty. Clin Orthop 273: 125, 1991 .

4. Kim YH, Kim VEMO Factors leading to low incidence of deep vein thrombosis affer cementless and cemented total knee arthroplasty. Clin Orthop 273: 121, 1991.

5. Francis CW, Pellegrini VD, Stulberg BN et al: Prevention of venous thrombosis affer total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 72 A: 976, 1990.

6. Hodge WA: Pevention of deep vein thrombosis total knee arthroplasty. Clin Orthop 271 .

7. Tremaine MD, Choroszy CJ, Gordon GH et al: Diagnosis of depe venous thrombosis by compression ultrasound in knee arthroplasty patient. J Arthroplasty 7 (2): 187, 1992.

8. Steringer MD, Steadman CA, Hedges AR et al: Deep vein thrombosis affer elective knee surgery. J Bone Joint Surg 71 B: 492, 1989.

9. Jorgensen LN, Rasmusen LS, Nielsen PT et al: Antithrombotic efficacy of continous extradural analgesia after knee repiacement. Britsih J Anesthesia 66: 8, 1991.

10. /nsall JN, Haas SB: Complications of total knee arthorplasty. Insall JN (ed). Surgery of the kene. 2 nd edition. New York, Churchill Livingstone Inc., 891, 1993.