XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

BENİGN AKTİF VE AGRESİV KEMİK TÜMÖRLERİNDE KÜRETAJ VE KEMİK SEMENT AGUMENTASYONUNUN GEÇ SONUÇLARI

Benign kemik tümörlerinde tedavi iki amaca yönelik olarak planlanmaktadır. Tümöral lezyonun ortadan kaldırılması ve destrükte kemiğin rekonstrüksiyonu. Enneking sınılandırmasına göre Evre 1, latent benign tümörlerinde intralezyonel girişim yani küretaj ve sonrasında kemik greftlemesi çoğu zaman bu amaca hizmet eden yeterli sonucu vermekteyse de, Dev hücreli kemik tümörü, kondroblastoma gibi daha agresif davranışlı benign tümörlerin özellikle Evre 2 benign aktif ve Evre 3 benign agresif tiplerinde rekkurens olasılığını ortadan kaldırmaktadır. Bu oran Dev Hücreli Kemik Tümörlerinde %40 kadardır. Bu nedenle bu tip lezyonlarda küretaj sonrası tümörden arta kalan boşluğun rezidüel tümörden arındırılması için çeşitli yöntemler uygulanmıştır.

Küretaj sonrası sementlemenin benign lezyonlarda bir seçenek olabileceği ilk defa 1969'da Vidal ve arkadaşları tarafından ortaya atılmıştır. 1984'de Persson ve arkadaşları küretaj sonrası sementleme öncesi sıvı nitrojen veya phenol kullandıklarını belirtmişlerdir.

Marcove ve arkadaşları 1978'de küretaj sonrası sıvı nitrojen ile kriyoterapiyi tanımlamışlardır. Ancak serilerinde rekurrens %28 civarında bildirmiştir. Ayrıca çevre dokuda nekroz ve patolojik kırık insidensleri oldukça yüksektir.

Campannacci ve arkadaşları Dev Hücreli Kemik Tümörlerinde yalnızca radioterapiyi bir seçenek olarak kullanmışlardır. Ancak 4000 Rad düzeyindeki bu uygulamaların ardından %27 oranında sarkomatö dejeneresans bildirmişlerdir.

Küretaj sonrası sementleme gerek sementin ısı etkisi, gerekse monomenlerin toksik etkilemesi ile rekurrens onarımı büyük ölçüde aza indirirken, kemik için iyi bir destek oluşturabilmektedir. Ancak özellikle yük taşıyan eklemler çevresinde yapılan bu uygulamanın sonraki zamanlarda eklem kıkırdağında artrozik etkiler yaratıp yaratmayacağı patolojik kırık riski ve nihayet olası rekkurenslerin izlenmesine etkisi yönünden araştırılmaya değer olduğu düşünülerek bu çalışma yapılmıştır.

Cerrahi Girişim Özelliği

Küretaj sonrası sementleme için aşağıda özetlenen cerrahi teknik çalışmaya aldığımız tüm olgularda dikkatle uygulanmaya çalışılmıştır.

Cerrahi teknikte dikkat edilecek noktalar şöyle sıralanabilir;

1. Turnike kullanılmalıdır.

2. Geniş pencere açılmalıdır.

3. Küretaj ile temizlenmelidir.

4. Çeşitli büyüklükteki Burr'lar ile tüm kavite küretaj sonrası dolaşılmalıdır.

5. Serum fizyolojik ile yıkama yapılmalıdır (yıkama sıvısı histolojik incelemeye gönderilmelidir).

6. Sementleme parmak baskılı yapılmalıdır.

7. Sment kaviteye doldurulduktan sonra ısı ile tümör hücrelerinin öldürülebilmesi için soğutulmamalıdır.

8. Eklem kıkırdağına yakın bölgelerin sementlemeden önce ince bir sement sıva koyarak kartilaj yüzeyi korunmalıdır. Gelfoam ile eklem kıkırdağı korunabilir.

9. Sementin değil eklem aralığının Serum fizyolojik ile soğutulması gereklidir.

Materyal ve Metod

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD'da Mart 1988 ile Şubat 1995 yılları arasında, 25 benign kemik tümörü tanısı almış olguya küretaj sonrası sementleme uygulanmıştır. Olguların 14'ü kadın, 11'i erkektir. En küçük yaş 16 ve en büyük yaş ise 65 olarak saptanmıştır. Olgularımızda yaş ortalaması 33'tür.

Olguların primer patolojik tanıları Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Olgularımızın ameliyat sonrası izlem süresi mean 31 aydır (6-81 ay).

Enneking'in tümör evrelemesine göre; 20 olgu (%80) Evre 2, 4 olgu (%16) Evre 3, 1 olgu ise (%4) Evre 1 olarak kabul edilmiştir.

Anatomik lokalizasyonlar değerlendirildiğinde, 14 olgu da (%56) diz eklemi lokalizasyonu saptanmıştır. 23 olgu (%92) ekleme yakın anatomik lokalizasyona sahip tümörlerdir.

Olguların retrospektif incelemelerinde 20 olgu değerlendirilebilmiştir. Klinik değerlendirme, Enneking'in ISOLS (International Symposium on Limb Salvage) tarafından kabul edilen her eklem için tanımladığı fonksiyonel skorlama sistemine göre yapılmıştır.

Radyolojik olarak olgular, konvansiyonel A-P, lateral radyografler ve 10 olguda ise ek olarak MRG tekniğiyle değerlendirilmiştir. Diz eklemine lokalize tümörlü olgularda yüklenmeden diz grafileri alınarak, osteoartroz sınıflandırması Ahlback'e göre yapılmıştır. MRG'de SE sekansında T1-W saggital, T2-proton ağırlıklı aksiyel görüntüler ile değerlendirme yapılmıştır. MRG'de tümör rekürrensi, ekleme invazyon, eklemde effüzyon varlığı, osteoartroz bulguları aranmıştır.

Patolojik kırığı olan 3 olgu'(%12)da küretaj ve sementlemeye ek olarak, plak+vida ile osteosentez uygulanmıştır.

Olgular osteoartroz değerlendirmesi için konvansiyonel grafilerde Ahlback sınıflaması kullanılmıştır (Tablo 2 ).

Radyolojik olarak tümör volümleri Enneking'in önerdiği yöntemle konvansiyonel AP ve lateral grafilerle saptandı.

Bu yöntemde AP grafide tümörün genişliği (a) ile yüksekliği (b) ve lateral grafide yüksekliği (c) çarpıldıktan sonra sabit çarpan 0.78 ile gerçek volüm saptanmaktadır (a x b x c x 0.78 = Volüm)(14).

Tümör volümü 6cc ile 160cc arasıda, mean 65cc arasında saptanmıştır.

Tümör volümleri ile fonksiyonel sonuçların student's t-testine göre istatistiksel analizinde p = 0.67 olarak saptanmış ve anlamlı bir farklılık ortaya konamamıştır. Yine ekleme uzaklık ile fonksiyonel sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildiğinde p = 0.56 olarak bulunmuş ve anlamlı bir farklılık saptanamamıştır.

Olgu sonuçlarımız Tablo 3'de toplu olarak gösterilmiştir.

Bu tablo değerlendirildiğinde; 20 Oludan 13'ünde (%65) çok iyi, 5'inde (%25) iyi, 2'sinde (%10) orta fonksiyonel sonuç saptanmıştır, hiç bir olguda fonksiyonel sonuç kötü olmamıştır.

Konvansiyonel radyografik değerlendirmelerde, 50 yaşındaki bir Giant Cell Tümör nedeniyle ameliyat edilmiş olguda Evre 3 osteoartroz bulguları saptanmıştır. Ancak bu olgunun diğer sağlam dizinde de yine Evre 3 osteoartroz bulguları izlenmiştir.

20 olgunun 10'unda MRG ile değerlendirme yapılabilmiştir. MRG incelemesi yapılabilen bu olguların 6 tanesi diz eklemi çevresinde lokalize Giant Cell Tümördür. Bunların 1'inde diz eleminde kıkırdağın bütünlüğünü korumadığı saptanmıştır. Bu olgunun konvansiyonel grafilerinde Evre 3 osteoartroz bulguları saptanmıştır. 1 Olunun MRG'sinde ise sinovüte sekonder suprapatellar sıvı saptanmıştır. MRG ile değerlendirilen hiçbir olguda rekurrens saptanmamıştır.

Primer tümör tanıları gözönüne alındığında 15 Giant Cell Tümör tanısı almış olguların, 2'sinde (%13.3) tümör nüks (rekürrensi) izlenmiştir. A.K.K., Kondroblastom, Enkondrom, Fibröz Displazi, Nonossifiyan Fibrom olgularında rekkürens saptanmamıştır.

MRI'de diz eklemi kıkırdağının bütünlüğünün bozulduğu saptanan 1 olgunun fonksiyonel sonucu iyi olarak değerlendirildiğinden, bu olguya herhangi bir cerrahi tedavi uygulanmamıştır.

Tartışma

1970 ile 1990 yılları arasında yayınlanan literatürlerde, primer Giant cell Tümörlü olgularda küretaj ve ek olarak phenol, alkol, sıvı nitrogen, hidrojen peroksit uygulamalarından sonra tümör nüks riski %40 olarak bildirilmiştir(4,5). Giant cell Tümör tedavisinde geniş lokal eksizyon ile %90 tümör kontrol altına alınmaktadır(1,4). Yücetürk ve ark. 11 olguluk Evre 2 Giant Cell Tümörde geniş eksizyon ve ardından gerekli rekonstrüktif girişimleri uygulamışlar ve ortalama 6 yıllık izlemlerinde rekürrens saptamamışlardır(7). Ancak ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçlar, eklem korunmadığı için kötü olmaktadır. Oysa küretaj ve ardından sementleme ile eklem korunabilmektedir. Sement direkt ısı ve monomerlerin sitotoksik etkileriyle tümör hücrelerini öldürmektedir. Metilmetakrilat monomerlerinin doku yüzeyinden sızıntısı ile bir kaç dakika içerisinde sitotoksik etkiler başlamaktadır(3). Böylece intralezyoner girişim olan küretaj marjinal eksizyon haline getirilmiş olmaktadır.

Rezidüel hücrelerin yok edilmesi üzerine etkisi unutulmamalı ve kavitenin tümü uygun volümde sementle doldurulmalıdır. Bu göz önünde tutulacak olursa sement kaviteye parmak ile bastırılarak yerleştirilmelidir.

Küreaj sonrası sementlemede Giant Cell Tümör rekkürens riski iki yıllık izlem sürelerinde %0-29 arasında bildrilmiştir. O'Donnel ve ark., 60 olguluk serilerinde Giant Cell Tümörlü olgularda ortalama dört yıllık izlemde, %25 tümör rekürrensi bildirmişlerdir(5). Yurdoğlu ve ark. 16 olguluk benign kemik tümörlü olgularda küretaj ve sementleme sonrası A.K.K. tanısı olan 1 olguda rekkürens saptamışlardır(6). Bizim Giant Cell Tümör tanısı almış olgularımızda ise tümör rekkürens yüzdesi %13.3 olarak saptanmıştır. Küretaj sonrası sementleme uyguladığımız diğer benign kemik tümörlü olgularımızda ise, tümör nüksü izlenmemiştir.

Frassica ve ark., tümörlü olgularda supkondral bölgeye sement uygulanmalarının eklemde erken dejenerasyon bulgularına yolaçtığını savunmuşlardır(2). Persson ve ark. 50 olguluk serilerinde, 2 olguda osteoartroz saptamış ve sinovila sıvıdan beslenen eklem kartilajının beslenmesinin, sement polimerizasyonu ile oluşan ısı nedeniyle bozulabileceğini savunmuşlardır.

Değerlendirdiğimiz 20 olgumuıdan 19'u, ekleme yakın lokalize olmuş benign kemik tümörleriydi. Bu olgularımızdan yalnızca 1'inde (%5) diz ekleminde osteoartroz bulguları saptandı. Bu olgunun da 50 yaşında ve kadın olduğu düşüülürse subkondral bölgeye sement uygulamasının kartilajda erken dejeneratif değişiklikler geliştirme açısından anlamlı etkisinin olmadığı kabul edilebilir. Leeson ve ark. Deneysel çalışmalarında sementin terma nekrozunun 1-2 mm'lik zon içinde kaldığını saptamışlardır. Yine bu çalışmamızda tümör volümü ve tümörün ekleme yakınlığı ile cerrahi sonrası fonksiyonel skorlama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Bu da termal nekrozun kıkırdak yüzeyine ulaşmadığını desteklemektedir.

Sonuç

1. Küretaj ardından sementleme tümör nüks riskini Giant Cell Tümör gibi agressif benign lezyonlarda %10'a indirebilir. Çünkü intralezyoner girişimi bir basamak yükselterek marjinal eksizyon halie getirir.

2. Subkondral lokalizasyonlu tümörlerde korkulanın aksine sementleme ile kıkırdakta belirgin bir dejeneratif değişikliğe rastlanmamıştır. Bu çalışmada MRG ve konvansiyonel radyografilerle belirgin bir osteoartroz saptanamamıştır.

3. Rekonstriktif cerrahi girişim olarak küretaj ardındar sementleme, eklemi koruyabildiği için fonksiyonel sonuçlarının diğer cerrahi yöntemlerden daha iyi olması doğal sonuçtur.

4. Ameliyat sonrası izlemde tümör nüksünün, kemik ile sement arasında radyolusensinin görülmesiyle en erken zamanda tanı konulabilmesi avantajdır.

5. Ameliyat sonrası olarak sementleme, küretaj ile oluşan tümör hemorajisinin azalmasını sağlar.

6. Küretaj sonraşı sementleme, oluşacak olan kavitenin hızlı bir şekilde doldurulmasını ve stress kuvvetlerine' karşı dayanıklılığını sağlar.

7. İdeal küretaj ve cerrahi sementleme tekniğinde açılacak kavite yeterince büyük olmalı, küret ardından kavite mutlaka burr'lar ile traşlanmalı, donma sırasında sement soğutulmamalı, eklem yüzleri sementlme sırasında korunmalı ve sement kaviteye bastırarak doldurulmalıdır. Subkondral kemiğin tamamı yok olduğu ve eklem kıkırdağının açıkta kaldığı durumda, sementleme önce bu bölgeye koruyucu bir sement sıva ile bu bölge önceden kapatılabilir.

Referanslar

1. Campanacci, M., Baldini, N., Boriani, S. and Sudanese, A.: Giant Cell Tumor of Bone. J. Bone and Joint Surg., 69A: 106-114, 1987.

2. Frassica, F.J., Sim, F.H., Pritchard, D.J., and Chao, E.Y.: Subchondral Replacement: A Comparative Analysis of Reconstruction with Methylmethacrylate or Autogenous Bone Graft. Chir. Org. Mov., 75: 189-190, 1990.

3. Lider, L.: Tissue Reaction to Methylmethacrylate Monomer. Acta Orthop. Scand., 47:3-10, 1976.

4. Mc Donald, D.J., Sim, F.H., Mc Leod, R.A., and Dahlin, P.C.: Giant Cell tumor of Bone. J. bone and Joint Surg., 68A: 235-242, 1986.

5. O'Donnell, R.J., Springfield, D.S., Moiwani, H.K., Ready, J.E., Gebhardt, M.C. and Mankin, H.J.: Recurrence of Giant Cell Tumors of the Long Bones After Curretage and Packing with Cement. J. Bone and Joint Surg., 76A: 1827-1833, 1994.

6. Yurdoğul, C., Özbadar, M.U., Yolaman, O., Şahlan, Ş.: Benign Kemik Tümörlerinde İntralezyonel Ekurizyon ve Sementasyon. SICOT Bölgesel ve XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Özet Kitabı, Ankara, 1995.

7. Yücetürk, G., Öztop, F., Özdemir, O., Kapubağlı, A.: Kemiğin Dev Hücreli Tümör Olgularında Cerrahi Girişim Sonuçları. X. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 147-149, 1989.