XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

JUKSTA-ARTÄ°KÃœLER ASETABULER OSTEOÄ°D OSTEOMA

Osteoid osteoma, 1935 yılında Jaffe tarafından ilk tanımlandığında bu yana kemik oluşturan benign tümörler içerisinde yerini almıştır. Gerek klinik olarak tekrarlayan ağrı, gerekse radyolojik olarak sınırlı lezyonları ile tanıda kolaylık taşıyan bir oluşumdur. Biz çatışmamızda kalça eklemi komşuluğunda atipik seyirli iki osteoid osteoma sunmaktayız. Lezyolar küretaj ile eksize edilmiş ve histolojik olarak tanıları doğrulanmıştır. Sonuç olarak okul öncesi çocukluk döneminde etyolojisi aydınlatılamamış ve tedavi edilememiş kalça ve diz ağrılarında osteoid osteoma akılda tutulması gereken bir patolojidir.

GiriÅŸ

Osteoid osteoma, 1935'te ilk olarak Jeffe tarafından tanımlanmıştır(5). Kemik oluşturan iyi huylu bir tümördür. İskelette yerleşimi uzun kemiklerde olmakta, sırasıyla femur, tibia, humerus ve lumbar vertebraları tercih etmektedir. Tüm benign tümörlerin %11'ini oluşturmaktadır. Genellikle alt ekstremitede, en sık femurda yerleşir. Femoral lezyonların 2/3'ü de intertrokanterik veya intrakapsülerdir(4). %10-18 olguda vertebral lezyonlar görülmekte ve ağrılı açıklanamayan skolyozlardan sorumlu olabilmektedir. Kimi zaman atipik metafizer ve epifizer yerleşimlerle de karşılaşılabilmektedir.

Yaş dağılımı, 8 ay-70 yaş arasıdır. Olguların %13'ü 30 yaş yukarısındadır ve sadece %3'ü 5 yaş altındaki çocuklardır. Erkeklerde 2.3/1 oranında daha sık görülür. Başlangıçtaki yakınma, geceleri artma gösteren ağrıdır. Salisilat preparatlarına dramatik yanıt verir. Oral salisilat %73 olguda belirtilerde gerileme aratmaktadır. Aspirine oluşan yanıtın uniform olmadığı, değişik dozlarda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

Beş yaş altındaki tümör bulguları, osteomyelit, septik artrit, nöromüsküler hastalıklar, tüberküloz, Legg-Calve-Perthes hastalığı ile karışabilmektedir. İntrakapsüler lezyolar, sinovit ve eklem hareketinde azalmaya neden olabilirler. Uylukta kas atrofisi, lokal hassasiyet oluşabilir. Lezyon sık görülmediği bir yerleşimde ise röntgen filminde görülemeyebilir. Bu durumda jukstaartiküler ve subperiosteal yerleşimler hatırlanmalıdır.

Klinik tablo karakteristiktir. Radyolojik görünüm de genellikle belirgindir. Kendisini çevreleyen medüller ve kortikal kemikte osteoblastik yanıt oluşturur. Böylece karakteristik lusent bir nidus çevresinde skleroz halkası şeklinde görülür. Başlangıçtaki yakınma, geceleri artma gösteren ağrıdır. Salisilat preparatlarına dramatik yanıt verir. Oral salisilat %73 olguda belirtilerde gerileme yaratmaktadır. Aspirine oluşan yanıtın uniform olmadığı, değişik dozlarda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

Beş yaş altındaki tümör bulguları, osteomyelit, septik artrit, nöromüsküler hastalıklar, tüberküloz, Legg-Calve-Perthes hastalığı ile karışabilmektedir. İntrakapsüler lezyonlar, sinovit ve eklem hareketinde azalmaya neden olabilirler. Uylukta kas atrofisi, lokal hassasiyet oluşabilir. Lezyon sık görülmediği bir yerleşimde ise röntgen filminde görülemeyebilir. Bu durumda jukstaartiküler ve suberiosteal yerleşimler hatırlanmalıdır.

Klinik tablo karakteristiktir. Radyolojik görünüm de genellikle belirgindir. Kendisini çevreleyen medüller ve kortikal kemikte osteoblastik yanıt oluşturur. Böylece karakteristik lusent bir nidus çevresinde skleroz halkası şeklinde görülür. İntrakapsüler lezyonlarda standart grafiler sıklıkla negatiftir. Sadece hafif bir deossifikasyon zonu içerebilirler. Konvansiyonel radyolojik inceleme yetersiz kaldığında bilgisayarlı tomografi ve kemik sintigrafisi lezyonu kesin lokalize edebilir. Ancak juksta-artiküler osteoid osteomalarda Tc 99 M sintigrafisi nonspesifiktir. Klasik "hot spot" görünümü yerine diffüz bir tutulum artışı görülür. Osteoid osteoma kortikal ya da medüller kemikte olduğunda sıklıkla kullanılan anjiografiler bile subperiosteal yerleşimli osteoid osteoma da sınırlı etkinliğe sahiptir.

Osteoid osteoma için spontan remisyonlardan söz edildiyse de konservatif bir tedavi izlemek hem hasta hem de hekim için zordur.

Osteoid osteoma cerrahi olarak tedavi edilir. Genellikle "En-bloc" reziksiyon ve küretaj uygulanır(7). Ancak cerrahi eksplorasyon nidusu ortaya koymayabilir. Ya cerrahi sırasında ya da patolojik inceleme sırasında lezyon atlanmış olabilir(10). Ameliyat yapılırken kemik sintigrafisi, bu durumlarda kullânılabilmektedir. Tc 99 M methylene Dishosphonate 8.3 miliküri/m2 dozda biopsiden 2 saat önce verilir. Mobil gama kamera ile tarama yapılır. Yine BT altında iğne ile lokalizasyon belirlemesi de yapılabilmektedir(1 1 ).

Olgu Sunumu: Yedi yaşında kız çocuğu (A.K.) son 1.5 yıldır sağ uylukta özellikle geceleri artan ağrı yakınması ile çocuk sağlığı kliniğine yatırılmıştır. Öyküde; şikayetlerinin ilk ortaya çıkması sonrasında akut eklem romatizması tanısı konularak tedavi edildiği, sonuç alınamayınca bir diğer hastaneye sevk edildiği burada da brusella tanısı konularak tedavi uygulandığı saptanmıştır. Ağrıları devam eden olgu, ileri inceleme ve tedavi için çocuk sağlığı kliniğine yatırılmış, burada osteoid osteoma olabileceği düşünülmüş. Aspirin tedavisi başlanmış ancak bir yanıt alınamamıştır. Olgunun fizik muayenesinde sağ uylukta sola oranla 1.5 cm kas atrofisi bulunmaktadır. Sağ kalça hareketlerinde internal rotasyon sola göre 20 derece kısıtlı bulunmuştur. Yapılan incelemelerde; romatolojik testlerde ve brusella antikorlarında ve çekilen pelvis AP grafilerde bir patolojiye rastlanmamıştır. Ortopedi konsüntasyonu öncesinde çekilen sintigrafide, sağ kalça eklemi superiorunda hafif tutuluş artışı dışında patoloji bulunmamaktadır. Olgunun bu bölgeye yönelik yapılan MRG ve BT kesitleri ile kesin tanıya ulaşılmış ve osteoid osteomanın lokalizasyonu belirlenmiştir.

Olguya İTGAA'da illioinguinal yaklaşımla cerrahi eksplorasyon uygulanmıştır. Asetabulum çatısına ulaşabilmek için Y kıkırdağı arkasında kalacak şekilde kemikte 1x2 cm'lik bir pencere açılmış ve lezyon küretaj ile çıkarılmıştır. Oluşan boşluğa iliak greft konulmuştur. Bu küretaj esnasında eklem içine girilmemiştir. Ameliyat sonrasında histolojik olarak tanı doğrulanmıştır. Olgunun ağrı yakınmaları geçmiştir.

Olgu Sunumu 2: Altı yaşında kız çocuğu (H.Ş.). Olgunun son bir yıldır giderek artan kalça ağrısı şikayeti bulunmaktadır. Gittikleri özel hekim tarafından büyüme ağrısı olarak değerlendirilmiş ve analjezik ve vitamin tedavisi verilmiştir. Yakınmaları geçmeyen hasta merkez hastaneye sevk edilmiştir. Değişik hekimler tarafından muayene olmasına karşı tanı konulamamıştır. Sonunda üniversitemize başvuran hasta, çocuk hastalıkları kliniğine teşhis için yatırılmıştır. Ortopedi konsültasyonu sonucu, hastanın yapılan fizik muayenesinde kalça hareketlerinde ağrı ve karşı tarafa göre 10 derece kısıtlılık saptanmıştır. Olgunun diğer muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri normal bulunmuştur. İstenilen BT, sol kalça ekleminde yerleşimli osteoid osteoma lezyonunun saptanmasını sağlamıştır. Olguya önce birinci olguda olduğu gibi anterior girişim ile yaklaşılmış. Ancak nidus çıkarılamamış. Ardından posterior girişim ile nidusun çıkarılması başarılmıştır. Bu olgunun da ameliyat sorası dönemde ağrı yakınması dramatik olarak geçmiştir.

Her iki olgunun da ortak özelliği, tanı konulma çalışmalarının uzun sürmesi, ağrının etyolojisini açıklayacak bir patolojinin saptanamamış olmasıdır. Yakınmaların başlaması ile osteoid osteomanın saptanması arasında 1-1.5 yıla kadar geçen bir süre mevcuttur. Birinci olguda konvansiyonel direkt radyografi, kemik sintigrafisi çekilmesine karşın lezyon saptanamamıştır. Daha sonra çekilen MRG bu bölgedeki ödeme işaret etmiş. BT ile değerlendirme sonucu çapı 0.4 cm kadar olan nidus saptanabilmiştir. İkinci olguda ise çekilen grafilerde eklem aralığında genişleme bulgusu dikkate alınarak, septik artrit, snovit tanısını doğrulamak için hastaya ponksiyon uygulanmış, ancak sonuç negatif gelmiştir. Ardından çekilen BT nidusu tam lokalize edememişti. Yapılan ince kesit taramada nidus asetabulum duvarında saptanabilmiştir.

Tartışma

Günümüzde osteoid osteoma klinik ve radyolojik olarak tanısı kolay kemik tümörlerinden birisidir. Ancak küçük yaşlarda nadiren de olsa görülebilmesi ve subperiosteal yerleşimli olabilmesi tanı güçlüğü yaratır(1). Beş yaşın altında osteoid osteoma nadirdir(6). Bu yaşlarda da klinik tanıda en önemli belirti ağrıdır. Ancak geceleri artıp gündüz hekimin muayenehanesinde kaybolan ağrı, hekimi yanıltabilir. Simulasyon ya da gelişme ağrıları sanılabilir. Hastadaki ensık ikinci yakınma topallamadır. Ağrı, kas atrofisi, topallama nedeniyle akla nörolojik hastalıkları getirebilir. Hatta bu hastalara myelografi ve EMG gibi gereksiz invaziv girişimler yapılabilmektedir. Tanıda kemik sintigrafisi kullanılmaktadır. Olgunun röntgen grafileri negatif olabilir. Kemik sintigrafisi genellikle kliniğin başlamasından 1 yıl içinde pozitif olmaktadırlar. Subperiosteal-jukstaartikuler yerleşimli osteoid osteoma bu klasik yöntemlere rağmen saptanamayabilir. Bu gibi durularda anjiografiyi öneren yayınlar vardır (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Subperiosteal osteoid osteoma, 194T de Scherman tarafından ilk kez tanımlanmıştır(9). Edeiken, de Palma, Hades 1966'da osteoid osteomanın 3 tipini ortaya koymuşlardı; kortikal, spongioz subperiosteal(8,2).

Subperiosteal jukstaartikulerin tanımı: Kemiğe çok yakın yuvarlak yumuşak doku kitlesi şeklindedir. Kural olarak altta yatan kemik basınç atrofisine veya irreguler rezorpsiyona uğramaktadır. Bunlar reaktif kemik oluşturacaklarına komşu eklemi etkilerler. Sinovit effüzyon hatta eklem deossifikasyonuna yol açarlar. Bu durumda mikroskobik olarak nonspesifik sinovit hali vardır. (Dinant Desser 1981).

Ağrılı soliter osteoblastik bir lezyon olan osteoid osteomanın cerrahi tedavisi kuretaj ya da En bloc rezeksiyondur. En bloc rezeksiyonun başarı şansı daha yüksek verilmektedir(4). Reekürrens oranı %28'dir. İntralezyoner rezeksiyonda rekürrens oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Reaktif kemiğin çıkarılıp nidusun çıkarılmadığı durumlarda bazı olgularda lezyonun dekompresyona uğradığı görülmüştür. Bu nedenle ağrının hiperostozise bağlı olabileceğini öne sürenler vardır. Özellikle çocuk yaşlardaki hastalarda ameliyat olan ancak ağrıları geçmeyen hastalar olabilir.

Buna sebep; Nidusun küçük, çevre sklerozik kemiğin fazla oluşu, Patolojik incelemede nidusun kaçırılması, Cerrah tarafından çıkarılması ancak tanınamaması, parçalanabilir olduğundan nidusun seperasyonu olabilir.(10)

Ağrısı geçmeyen olgularda yeniden ameliyat yapılmalıdır. Ancak lokalizasyonun kesinleştirilmesine yönelik; Tetrasiklin-flourescein, BT kontrolü altında iğne ile lokalizasyon, Ameliyat öncesi gama sintigrafisi gibi yöntemler kullanılması, nidusun çıkarılma şansını arttırmaktadır.

Sonuç olarak; çocuktaki osteoid osteoma erişkindekine benzemektedir. Ancak daha dikkatli araştırılması gerekir. Cerrahi tedavisi, bazen yerleşimi nedeniyle zor olmaktadır. Küçük yaştaki noktürnal ve uzun süreli tanımlanamamış ağrılarda subperiosteal jukstaartiküler bir nidusun buna yol açabileceğini unutmamak gerekir.

Referanslar

1. Brabants, K. Subperiosteal Juxta-articular Osteoid osteoma j. Bone Joint Surg. 68-B No.2 March 1986. 320.

2. Edeiken, J. and Hodes, P.J.: Roentgen Diagnosis of Diseases of Bone. Baltimore, The Williams and Wilkins Co., 1967.

3. Frassica F.J. et all. Clinicopathologic features and treatment of osteoid osteoma and osteoblastoma in children and adolescent. Orthop Clin. N. Am. 27.3.559-574, 1996.

4. Healey, J. Osteoid osteoma and osteoblastoma. Clin. Orthop. No: 204, march. 77. 1986.

5. Jaffe, H.L. Osteoid osteoma-A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypi. ArchSurg. 31: 709, 1935.

6. Kaweblum, M. Osteoid osteoma under the age of five years. Clin. Orthop. No: 296. November. 219.1993.

7. Lee, H.D. Staging and treatment of primary and persistent (recurrent) osteoid osteoma. Clin Orthop. No: 281 . August. 231 . 1992.

8. Luciano de Souza Dias: Osteoid osteoma and osteoblastoma Cancer 33: 1075, april, 1974.

9. Sherman, M.S: Osteoid osteoma. J. Bone Joint Surg. 29: 918, 1947.

10. Sim, F: Osteoid Osteoma: Diagnostic Problems. J. Bone Joint Surg. 57-A No: 2, March 1975.

11. Sty, J. Intraoperative 99 m technetium bone imaging in the treatment of benign osteoblastic tumors. Clin Orthop. No: 165. may. 223. 1982.