XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

DEV HÜCRELİ KEMİK TÜMÖRÜNÜN CERRAHİ TEDAVİSİNDE KLİNİK DENEYİMLERİMİZ

Dev hücreli tümör bir primer kemik tümörü olup bütün primer kemik tümörlerinin yaklaşık %5'ini kapsamaktadır. Histolojik olarak üniform bir stroma içinde yer alan yuvarlak ve iğ biçiminde mononükleer hücreler arasına serpişmiş çok sayıda çok çekirdekli dev hücrelerle karakterizedir. Olguların %70'ine yaşamın üçüncü ve dördüncü dekadında rastlanmaktadır.

Bu tümörlerin tedavisinde çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Yalnızca basit küretaj ve greftleme ile yapılan tedavilerde %27-%55 arasında nüks görüldüğü bildirilmektedir. Pek çok yazar geniş rezeksiyon gibi agressif bir cerrahi yapmadan lokal kontrolu sağlayabilmek için çeşitli lokal adjuvanlar kullanmışlardır. Bunların başlıcaları sitotoksik kimyasal ajanlar, kriyoterapi ve PMMA'dır(1,2,5).

Biz bu çalışmamızda dev hücreli kemik tümörlerinin cerrahi tedavisinde uyguladığımız küretaj+subkondral greftleme + sementleme tekniğinin sonuçlarını retrospektif olarak inceledik.

Materyal ve Metod

1990-1995 yılları arasında dev hücreli kemik tümörü olan 18 hasta S.B. Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesinde tedavi edildi. Hastaların 6'sı erkek, 12'si bayan olup ortalama yaş 29 idi. Lezyonların 10'u distal femurda, 3'ü proksimal tibiada, 2'si distal tibiada, 2'si proksimal humerusta ve 1 tanesi de talus cisminde idi.

İçine konacak sementi tutacak kadar yeterli korteksi olmayan Campanacci Grade C lezyonlar geniş rezeksiyon + total eklem artroplastisi yöntemi ile tedavi edilip bu çalışmanın kapsamına alınmadı.

Biopsi yapılmadan önce tüm hastaların direkt grafi, MRG ve sintigrafi inceleme ile kan biokimyaları incelendi. Hastaların tamamına açık biopsi uygulandı. Tanı doğrulandıktan sonra cerrahi girişim yapıldı. Ameliyat sırasında kemiğe geniş bir pencere açıldıktan sonra dikkatlice küretaj yapıldı. Daha sonra adjuvan olarak kullanılan sement lezyonun duvarına sıvandı. Sement kuruduktan sonra parçalanarak çıkartıldı. Tekrar küretaj yapıldı ve defekt sıcak serum ile yıkandı. Kortikospongioz iliak greft subkondral olarak yerleştirildi. Intrameaüller olarak Kirschner telleri konarak hem greftlerin sabitleştirilmesi hem de daha sonra konacak olan sementin güçlendirilmesi amaçlandı. Nihayet defekt sement ile doldurularak işlem tamamlandı.

En uzun takip süremiz 4 yıl 9 ay olup ortalama takip süresi 2 yıl 7 aydır. Olguların 1'inde ciddi eklem hareketi kısıtlılığı gelişmiştir. 3 olguda (%16.6) nüks gelişmiştir. Nüks gelişen olgulardan 1 tanesi yumuşak doku içinde nüks olup rezeke edilmiş, diğer 2 olguya ise total eklem artroplastisi uygulanmıştır (Şekil 1 ).

Tartışma

Dev hücreli tümörler selim tümörler sınıfında olmalarına karşın yüksek nüks yüzdelerine sahiptirler. Bu nedenle nüks oranını düşürebilmek için çok çeşitli teknikler kullanılmaktadır.

Basit küretaj ve sonrasında greftleme tekniğinin nüks oranı %27 ile %55 arasında değişmektedir(3,4,6). Greftleme sonrasında, greft inkorpore olana dek uzun süre yük verdirmekten kaçınılması da bu tekniğin morbidite oranını yükseltmektedir.

Sitotoksik ajanlarla yapılan lokal adjuvan tedaviler mekroskopik tümör debrisini eriterek lokal sınırların güvenliğini artırmaktadır. Mc Donald ve ark. fenol kullanarak nüks oranını %50'den %35'e indirdiğini bildirmişlerdir(6). Marcove ve ark. ise sıvı nitrojen ile kriyoterapi yapmak sureti ile 2 cm.'e kadar tümör hücrelerinin öldüğünü göstermişlerdir(5). Bu yöntem ile yapılan tedavilerde nüks oranının %11 ile %36 arasında olduğu saptanmıştır. Kriyoterapi ile komşu kemik dokusu, eklem kıkırdağı ve yumuşak dokularda geniş nekrozlar oluştuğundan dejeneratif artrit görülme ve patolojik kırık oluşma olasılığı yüksektir.

PMMA'da adjuvan olarak kullanılmaktadır. PMMA'nın kemik strüktüründe yaptığı nekroz kriyoterapiye göre daha kısıtlıdır. Mjoberg ve ark. PMMA'nın spongioz kemikte 1,5-2 mm, kortikal kemikte de 0,5 mm ilerlediğini göstermişlerdir(7). PMMA ayrıca yeterli stabilizasyon sağladığı için erken harekete izin verilebilmekte ve bu sayede oluşabilecek eklem sınırlılıklarının önüne geçilmektedir. Bini ve ark. küretaj ve sementleme tekniğini kullandıkları hastalardaki nüks oranlarını %8 olarak bildirmişlerdir(1).

Biz olgularımızda klasik küretaj + sementleme tekniğine ilaveten, komşu eklem kıkırdağını korumak amacıyla, subkondral greftleme işlemini de ilave ettik. Bu yöntem Campanacci tarafından popülarize edilmiş olup eklem kıkırdağını sementin sıcaklık etkisinden koruyarak, oluşabilecek dejeneratif artriti önlemek amacını taşımaktadır. Ancak son yılarda, konulmuş olan greftlerin altından nüks gelişmesi olasılığı nedeniyle bu yönteme karşı olan görüşler de ortaya atılmıştır.

Bu çalışmamızın sonucunda, gerek düşük nüks yüzdesi gerekse eklem hareketlerinin tatmin edici olması nedeniyle uyguladığımız tekniğin seçilebilecek bir yöntem olduğu kanısına vardık.

Referanslar

1. Bini S, Gill K, Johnston J: Giant Cell Tumor of Bone. Clin Orthop 321: 245-250, 1995.

2. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A: Giant Cell Tumor of Bone, J Bone Joint Surg 69A: 106-114, 1987.

3. Eckardt TT, Grogan TJ: Giant Cell Tumor of bone. Clin Orthop 204: 45-58, 1986.

4. Enneking WF: Musculoskeletal Tumor Surgery. New York, Churchill Livingstone 14351468, 198.

5. Marcove RC, Weis LD, Vaghaiwalla MR, Pearson R: Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor of bone. A report of 52 consecuvite cses. Clin Orthop 134: 275-289, 1978.

6. McDonald DJ, Sim FH, McLeod RA, Dahlin DL: Giant Cell Tumor of Bone. J Bone Joint Surg 68A: 235-242, 1986.

7. Mjoberg B, Pettersson H, Rosenquist R, Rydholm A: Bone cement, thermal injury and the radiolucent zone. Acta Orthop Scand 55: 597-600,1984.