XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

PRİMER SAKRUM TÜMÖRLERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ; FONKSİYON MU YAŞAM MI? GENİŞ REZEKSİYON MU, MARJİNAL REZEKSİYON VE RADYOTERAPİ Mİ?

Primer sakrum tümörleri oldukça nadir patolojilerdir; tüm kemik tümörlerinin %13'ü bu bölgeye yerleşirler. Bu bölgeye yerleşen tümörlerin çoğu düşük gradlı malinitelerdir ve bu yüzden metastazlarına nadiren rastlanır. Ancak lokal tümör kontrolü bölgesel anatomiye bağlı zorluklar nedeni ile güçlükle sağlanır ve lokal nüks büyük bir sorun haline gelebilir.

Geçmişte sakral tümörlerin cerrahi tedavisi çok fazla uygulanan bir yöntem değildi; bu tercihte ürogenital ve anorektal fonksiyonları sakrifiye etmek istemeyen cerrahların da rolü önemli idi. Bugün şu gerçeği biliyoruz ki eğer adı geçen fonksiyonları cerrah sakrifiye etmez ise tümör bunu gerçekleştirir ve bu arada hasta için hayati tehlike söz konusu olur.

Modern görüntüleme yöntemlerinin de yardımıyla tümörün biyolojik davranış biçiminin daha iyi anlaşılması, adjuvan ve neoadjuvan tedavilerin kullanıma girmesi, ameliyat öncesi embolizasyon kavramının yerleşmesi ve rekonstrüksiyon yöntemlerinde varılan güncel nokta sayesinde bugün bir çok sakrum tümörü rezeke edilebilir olarak değerlendirilmektedir. Yine de tedavi başarısı biyopsi anından itibaren deneyimli bir ekip çalışması sayesinde mümkün olabilir.

Materyal Metod

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD.'da, 1980-1996 tarihleri arasında, 26 primer sakrum tümörü izlenmiş ve tedavi edilmiştir. Hastalarımızın 14'ü bayan ve 12'si erkektir. Ortalama yaş 23.8 (17-46) ve ortalama izleme süresi 43.5 (6-190) aydır.

Genelde semptomların başlangıcı ve tanı anı arasında uzunca bir süre geçmektedir. Eğer esas şikayet ağrı ise bu an patolojik olayın başlangıcına işaret edebilir. Ancak önde gelen yakınmalar kitle etkisine bağlı ise tümörün uzunca süre sessizce pelvis içine büyüdüğünü kabul edebiliriz.

Anatomik yerleşim olarak olguların dördü S1'den itibaren sakrumu ve tek tarafta sakroiliak eklemi, 7si S1/2 ve altını, 15'i ise S2/3 ve altını tutmuştur. Serimizin histopatolojik tanılara göre dağılımı ise şöyledir: anevrizmal tümör(4), dev hücreli tümör(8), kordoma(4), kondrosarkom(8),

Bu olguya ameliyat öncesi konkomitan kemoterapi ve radyoterapi uygulandı ve üç kür sonunda tümörün operabilite sınırlarına kadar ufaldığı tesbit edildi. Bunun dışında hiçbir olguya ameliyat öncesi medikal tedavi uygulanmadı.

1980 yılında takibe alınan S1/2/3 dev hücreli tümör tanısı olan hasta sadece total 80cGy radyoterapi ile tedavi edildi. Bu hastanın kontrollerinde bugüne kadar herhangi bir nükse rastlanmadı.

Cerrahi girişim tüm hastalarda anterior (retroperitoneal veya transperitoneal) ve posterior kombine girişim ile gerçekleştirildi. Sakroiliak sinoviyal sarkom olan bir olguya iç hemipelvektomi ve otojen çift fbula grefti ile fiksasyon uygulandı. Bunun dışında sakroiliak yerleşimli bir dev hücreli tümör olgusunda Shermann plakları ile osteosentez sağlandı. Dört olguda ise S1 seviyesinden itibaren total sakrektomi yapıldığı için defektin strut greftler ile köprülenmesi, sakral vidalar ile pelvisin kompresyonu ve posterior vertebral enstrumantasyon ile fiksasyon ve füzyon sağlandı. Lumbopelvik fiksasyon, sakropelvik fiksasyon yapılan olgular en az 4 ay süre ile pantolon alçıda yatak istirahatine alındılar.

Sonuçlar

Cerrahi yönden olguların biri intralezyoner, onu marjinal ve ondördü geniş sınırlara sahiptir. Geniş sınırlar elde edilen olguların dördünde lokal tümör kontrolü amacı ile S2'nin altındaki kökler iki taraflı feda edilmiş ve ciddi nörolojik defisitler ile karşılaşılmıştır. On olguda ise (üç dev hücreli tümör, iki kordoma ve beş kondrosarkom) marjinal sınırlar göze alınarak sadece S3 altında tek taraflı kök sakrifiye edilmiştir. Hastanın hayat kalitesini oldukça olumsuz yönde etkileyen nörolojik defisitlerden sakınmak amacı ile marjinal sınırları göze aldığımız bu hastalarda ameliyat sonrası adjuvan radyoterapiye başvurulmuştur. Radyoterapinin viseral organlara olumsuz etkilerini minimalize etmek amacıyla posteriör pelviste oluşan defekt içine silikon bir protez konulan prolen meş ile tamir edilmiştir. S2 ve altındaki köklerin iki taraflı feda edildiği hastalarımızın tümü çok ciddi psikolojik sorunlar ile yaşamaktadırlar; bu hastaların biri ameliyattan sonra ikinci yılda intihar girişimine varan sonuçlar yaşamıştır. İç hemipelvektomi yapılan hastada ve lumbopelvik fiksasyon gereken bir olguda tek taraflı kalıcı fibuler sinir felci olmuştur. Geçici nöropraksiler dışında başa bir nörolojik defisit tesbit edilmemiştir. Bir hastada oluşan derin yara infeksiyonu irrigasyon, debridman ve antibiyoterapi ile sorunsuz iyileşmiştir. Ewing sarkomlu olgumuz ameliyat sonrası birinci kemoterapi sonrası aniden yaygın metastazlar ile kaybedilmiştir. Sinoviyal sarkomlu hastamızda ise ameliyat sonrası ikinci ve üçüncü yıllarda tesbit edilen akciğer metastazları metastatektomize edilmiş, radyokemoterapi ile kontrol sağlanmıştır. Hiçbir olguda lokal nükse rastlanmamıştır.

Tartışma

Sakral tümörlerin tedavi başarısı cerrahi tekniğe bağlıdır. S3'ün altındaki küçük tümörler için geniş rezeksiyon tercih edilmelidir. Büyükçe ve orta agresiflikteki tümörler için (kordoma, DHT., vb.), tek taraflı porksimal veya iki taraflı distal yerleşimli ise, marjinal rezeksiyon tercih edilebilir. Proksimal sakral tümörler sinir köklerini sarmış olabilirler; böyle durumlarda cerrah kaybedilecek fonksiyonları düşünerek kökleri feda etmek istemeyebilir. Bu kökler selim tümörlerin rezeksiyonunda korunabilir. Arada kalınan olgularda kökler hizasında marjinal rezeksiyon yapılır ve ameliyat sonrası radyoterapinin yardımına baş vurulabilir. Sfinkter kontrolünde sakral sinirlerin fonksiyonu açıklığa kavuşmamış olsa da S3'ün en az tek tarafta korunulmaya çalışılması önemlidir.

Özellikle oryental hayat felsefesinin hakim olduğu ülkelerde hastalar nörolojik defisitleri rahatça tolere edemezler; cerrah hastanın hayatını kurtarmak ve fonksiyonlarını korumak kararı arasında kalır. Bu sorunun bir çözümü marjinal rezeksiyon ve yüksek doz adjuvan radyoterapi olabilir.

Referanslar

1. Sung, H.W., Shu, W.P., Wang, H.M.: Surgical treatment of primary sacral tumors. Clin Orthop 215:% 91-98, 1987.

2. Stener, B., Gunterberg, B.: High amputation of the sacrum for extirpation of tumors. Spine 3: 351-366, 1978.

3. Mindell, E.R.: Current concepts review: Chordoma. JBJS 63A: 501-505, 1981 .

4. Sundaresan, N., Rosenthal, D.I.: Sacral resections in Tumors of the spine. W.B. Saunders co., sayfa: 684-699, 1990.