XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

OMUZ ÇEVRESİ PRİMER VE METASTATİK, KEMİK VE YUMUŞAK DOKU SARKOMLARININ EKSTREMİTE KURTARICI CERRAHİ İLE TEDAVİSİ

Omuz kuşağı proksimal humerus, skapula, klavikula, bu kemik yapıları çevreleyen yumuşak dokular ve aksiller bölgeden oluşur. Bu bölge kemik ve yumuşak doku tümörlerinin üçüncü sıklık ile yerleştiği lokalizasyondur. Kemik tümörleri en sık olarak proksimal humerusa ve sırası ile skapula ve klavikulaya yerleşirler. Bu bölgeye ait yumuşak doku tümörleri ise en sık olarak deltoid lojdan ve supraspinal kompartmandan kaynaklanırlar.

Adjuvan ve neoadjuvan tedavilerin gündeme girmeleri ile omuz kuşağına yerleşen tümörlerin ekstremite kurtarıcı cerrahi yöntemler ile tedavisi ilgi görmeye başlamıştır. Önceleri cerrahi girişimler sadece periskapuler yerleşimli neoplazmalar için kullanılırken bugün bu sırayı proksimal humerus osteosarkomları almıştır. Gerçekten de proksimal humerus osteosarkomların üçüncü sıklıkla yerleştikleri bir bölgedir.

Tedavi başarısını etkileyen en önemli faktörler hasta seçimi, ameliyat öncesi evreleme ve planlamadır. Sonucun fonksiyonel başarısı için oluşan kemik ve yumuşak doku defektinin işlevsel rekonstrüksiyonu şarttır.

Günümüzde omuz çevresine yerleşen tümörler Malawer ve arkadaşlarının öngördüğü sistem göre sınıflandırılırlar. Bu sistemin temeli rezeke edilecek kemik uzunluğu, abduktor mekanizmanın durumu ve glenohumeral eklemin statusuna dayanır. Sistem sayesinde rekonstrüksyonlar belirli prensipler çerçevesinde planlanabilirler. Kullandığımız güncel cerrahi sınıflandırma sistemine göre;

Tip I: Intraartiküler proksimal humerus rezeksiyonu,

Tip II: Parsiyel skapula rezeksiyonu,

Tip III: Intraartiküler total skapulektomi,

Tip IV: Ekstraartiküler total skapulektomi ve glenoid rezeksiyonu,

Tip V: Ekstraartiküler humerus ve glenoid rezeksiyonu.Tip VI: Ekstraartiküler humerus ve total skapula rezeksiyonu olarak adlandırılır. Ayrıca her tip kendi içinde yumuşak doku tutulumuna göre A (salim) ve B (atake) olarak ikiye ayrılır.

Materyal Metod

Ocak 1990-Haziran 1996 tarihleri arasında, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD.'da 26 omuz kuşağı tümörü cerrahi olarak tedavi edilmiştir. Hastaların 14'ü erkek ve 12'si bayandır. Ameliyat sırasında ortalama yaş 33.4'tür (11-49). Kitlelerin 17'si primer kemik tümörü, 5'i primer yumuşak doku tümörü ve 4'ü metastatik kemik tümörüdür. Dört metastazdan ikisi foliküler tiroid ca., biri akciğer yulaf hücreli ca. ve biri meme ca. kaynakladır. Primer kemik tümörlerinin dağılımı ise şöyledir: Osteosarkom(9), kondrosarkom(2), postirradiyasyon sarkomu (indiferansiye)(1), Ewing Sarkomu (2), dev hücreli tümör(2), agresif anevrizmal tümör(1 ). Yumuşak doku sarkomlarının ise üçü sinoviyal sarkom ve biri malin fibröz histiyositomdur. Lezyonların 19'u proksimal humerusa, 7'si ise skapulaya lokalizedir. Lezyonların cerrahi evrelendirmeleri şu şekildedir: Tip 1 (12), Tip II(3), Tip III(3), Tip IV(5), Tip V(2) ve Tip VI(1). Hastaların 21 tanesini neoadjuvan veya adjuvan kemoterapi ve tümörün gradı ile cerrahi sınırlara bağlı olarak lokal radyoterapi almışlardır.

Rekonstrüktif olarak hastaların 13'üne modüler replasman protezi, 4'üne klavikula pro hiamero, 2'sine artrodez ve 7'sine salt rezeksiyon uygulanmıştır.

Sonuçlar

Cerrahi sınırlar iki hastada radikal, 20 hastada geniş ve 4 hastada marjinal olarak tesbit edilmiştir. Geniş sınır elde edilen bir yetişkin osteosarkom olgusunda daha sonra lokal nüks gelişmiş ve hastaya skapulatorasik dezartikülasyon uygulanmıştır.

Bu olgu kliniğimizden önce başka bir hastanede kistik lezyon düşünülerek küretaj ve graf uygulanmış, patolojik tanı osteosarkom olarak belirlenince birimimize sevk edilmiştir.

Onkolojik izleme açısından şu anda hastaların tümü hayattadır, iki hastamız akciğer metastazları ile hayatını sürdürmektedir.

Komplikasyon olarak bir olguda ameliyatta oluşan aksiller arter yaralanması safen ven grefti ile onarılmış ancak greftin tutmaması nedeni ile bu olguya daha sonra skapulatorasik dezartikülasyon uygulanmıştır. Bu hasta aksiller küretaj ve radyoterapi yapılmış olan bir meme ca. olgusunda primer ameliyattan 14 sene sonra gelişmiş olan postirradiyasyon sarkomudur. İki hastamızda önlenemeyen derin enfeksiyon ve yumuşak doku sorunları nedeni ile skapulatorasik dezartikülasyon uygulanmıştır. En sık komplikasyon olan (2:7 geçici nöropraksi ve ameliyat sorası seromaların tümü konservatif önlemler ile iyileşmişlerdir.

Son izlemelerde hastaların 14'ünün (%53.8) fonksiyonel sonucu Modifiye Enneking Skoruna göre çok iyi ve iyi olarak tesbit edilmiştir. Hiç bir hasta dış ortotik yardıma gereksinim göstermemektedir. Omuz ağrısı ve instabilite şikayeti olan yoktur. Geçici nöropraksi olan dört hasta dışında tüm hastaların el fonksiyonları erken ameliyat sonrası dönemde normalleşmiştir. Tüm hastaların dirsek hareket arkı korunmuştur ancak fleksör kas gücü azalmıştır. Omuz hareketi sadece Tip II rezeksiyonlardan sonra korunabilmiştir. Tip III-IV rezeksiyonlardan sonra aktif abduksiyon ortalama 30° olarak kalmıştır.

Tartışma

İyi evrelendirme, ameliyat öncesi cerrahi klasifikasyon ve gerçekçi rekonstrüksiyon yöntemi seçimi ile omuz kuşağına ait tümörler ekstremite kurtarıcı cerrahi felsefesi dahilinde tedavi edilebilirler. Fonksiyonel başarıyı belirleyen en önemli etmenler humerus rezeksiyonunun uzunluğu ve abduktor mekanizmanın korunabilirliğidir. Anatomik anahtar nokta deltoid tuberositastır ve bu noktanın distalinden yapılan rezeksiyonların fonksiyonel beklentisi daha düşük olmalıdır. Ayrıca biseps kısa başının koruması, abduktor mekanizmanın feda edildiği durumlarda dahi asıcı fonksiyon görmek açısından, önem taşımaktadır.

Referanslar

1. Malawer, M.M., Meller, I., Dunham, W.K.; Shoulder girdle resections for bone and soft tissue tumors- analysis of 38 patients and presentation of a unified clas'rfication system. New developments for Imb salvage in musculosceletal tumors. Kyocera Orthopedic Symposium. ed. T. Yamamuro, Springer Verlag, 1989, sayfa: 519-530.

2. Malawer, M.M., Sugarbaker, P.H.: The Tickhoff-Linberg resection and it's modifications, in Atlas of Sarcoma Surgery, J.P.Lippincott, Philedelphia, pp. 205-226, 1984

3. Pack, G.T., Crampton, R.S.: The Tickhof-Linberg resection of the shoulder girdle. Clin Orthop 19: 148-161, 1961.

4. Samilson, R.L., Morris, J.M., Thopson, R.W.: Tumors of the scapula. Clin orthop 58: 105-115, 1978.