XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

KRURİS BÖLGESİ KEMİK VE YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA LOKAL REZEKSİYONLAR

Kruris bölgesi sahip olduğu bazı özellikler nedeniyle, tümör cerrahisi yönünden ayrı bir bölge olarak değerlendirilmek zorundadır. Kruriste tibia ve fibuladan oluşan iki kemik kompartmandan başka iki ayrı kas kompartmanı vardır: anterolateral ve posterolateral kompartmanlar. Her iki kas kompartmanı da iyi sınırlanmıştır ve yu-muşak doku lezyonlarının sınırlanmasında oldukça etkilidirler. Vasküler açıdan bakıldığında, trifurkasyonun distalinde ana damarlardan biri, bazen ikisi de ligatüre edilebilir, ancak rezeke edilen bir damar segmentinin yerine greft uygulaması bu bölgede oldukça zordur. Özellikle medialde, tibia üzerindeki yumuşak doku mantosu zayıf olduğu için, zaman zaman yumuşak dokunun rekonstrüksiyonu gerekebilir. Son olarak kruris bölgesinde görülen tümörlerin insidansı, uyluk bölgesine göre daha azdır (1,3). Bu nedenlerle kruriste görülen kemik ve yumuşak doku tümörlerini ayrıca değerlendirmeyi uygun gördük.

Materyal ve Metod

SSK Okmeydanı Eğitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, Ocak 1991-Haziran 1996 döneminde, kruris bölgesinde kemik veya yumuşak doku tümörü bulunan 26 hasta tedavi edilmiştir. Bu hastalardan 11'ine amputasyon uygulanırken 15'ine lokal rezeksiyon uygulanmıştır. Tibia proksimalindeki tümörler, diz bölgesine dahil edildiği için bu çalışmaya alınmamışlardır. Hastalardan 6'sı erkek, 9'u bayandır. Hastaların yaşları 8-56 olup ortalama yaş 38'dir. Olguların histolojik dağılımı şöyledir: 3 olgu malign fibröz histiositom, 3 olgu fibrosarkom, 3 olgu kondrosarkom, 2 olgu liposarkom, 2 olgu rabdomyosarkom, 1 olgu embryoner tip rabdomyosarkom ve 1 olgu Ewing ssarkomudur. İlk ameliyatlardan itibaren hastaların izleme süresi ortalama 15 aydır (962 ay). Hastaların hepsinde, lezyonun BT veya MRG tetkiki, akciğer BT ve tüm vücut kemik sintigrafisi incelemeleri yapılmıştır. Üç hastaya anjiografi, 2 hastaya MRG, anjiografi incelemesi, yapılmıştır. Tümörün boyutları 5-21, cm. arasında, ortalama 12 cm.'dir. Biopsilerden 5'i tru-cut iğne biopsi, 10'u açık insizyonel biopsi tarzında yapılmıştır.

Fibulada görülen bir Ewing sarkomu olgusu ve sekiz yumuşak doku sarkomu olgusu ameliyattan önce olarak ışınlanmıştır. Yumuşak doku sarkomlarına 350 cGyxB dozda radyoterapi uygulanırken, radyoterapiden önce ve sonra, üç hafta arayla iki kür kemoterapi uygulanmıştır. Ameliyatlar ikinci kemoterapiden iki hafta sonra yapılmış ve hiçbir hastamızda radyoterapi komplikasyonuna bağlı olarak bir gecikme görülmediği gibi, ameliyat sonrası olarak da bir problem görülmemiştir. Ameliyatında tümör daha önceki biopsi traktı ile birlikte en blok olarak çıkarılmıştır.

Malawer, proksial fibula rezeksiyonlarında iki tip rezeksiyon tanımlamıştır(6). Tip I'de proksimal fibula, 2-3 cm. normal diafiz ve ince bir kas örtüsü ile birlikte alınır. Fibular sinir korunur, anterior tibial arter gerekirse sakrifiye edilir. Tip II'de proksimal fibula ve 6 cm. normal diafiz ile bilikte geniş bir kas dokusu, fibular snir, anterior tibial arter ve gerekirse fibular arter ve tibiofibular eklem ekstraartiküler tarzda çıkarılır. Bu tanımlamaya göre bir hastamızda tip I, üç hastamızda tip II rezeksiyon uygulanmıştır. Tüm seride 7 hastada n. fibularis rezeke edilmiştir. Kruris proksimal ve medialinde yer alan bir tümörün rezeksiyonu sonrasında medial gastroknemius kas flei çevrilmiş, bir başka olguda ciltte oluşan defekt kros-leg flep ile örtülmüştür. Tedavi sonrası takipte, 3 ayda bir akciğer ve lezyon bölgesinin röntgeni çekilmiş, 6 ayda bir akciğer BT incelemesi yapılmıştır. Beş olguda postoperatif ikinci ayda ve birinci yılda MRG incelemesi yapılmıştır.

Sonuçlar

Patolojik çalışmalar sonucunda, 9 hastada tümörün en az bir sınırında marjinal olarak çıkarıldığı, 6 hastada ise geniş olarak çıkarıldığı görüldü. Marjinal sınırlara sahip 6 olgu ameliyat öncesi olarak radyoterapi görmüştü. Hastalarımızın hepsi sağdır ve hiçbirinde uzak metastaz görülmedi. Bir embryoner tip rabdomyosarkom olgusunda ameliyattan üç ay sonra lokal nüks görüldü ve hasta tekrar opere edildi. Onbeş aylık izlemede olgumuzda ikinci bir nüks görülmedi. İki hastamızda yara iyileşmesinde gecikme görülürken, yeni bir cerrahi girişim gerektiren bir komplikasyonla karşılaşılmadı. N. fibularis rezeksiyonu yapılan hastalarda gelişen "düşük ayak" için AFO cihazı verildi ve hiçbir hastada tendon transferi veya artrodez gerektirecek bir şikayet olmadı. Proksimal fibular rezeksiyonlarda, lateral kollateral ligamanın kesilmesine bağlı, dizde klinik olarak anlamlı bir instabilte görülmedi (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Tartışma

Tümör cerrahisinin temel ilkesi "tümörün cerrahi olarak kontrolu sağlanırken, fonksiyonun mümkün olduğunca korunması" şeklindedir. Bu açıdan bakıldığında kruris bölgesi kemik ve yumuşak doku tümörlerinde lokal rezeksiyonlar yeterli ve iyi sonuçlar vermektedir. Papagelopoulos, Mayo klinikte yapmış olduğu çalışmada, fibula porksimalinde malign tümörü bulunan ve lokal rezeksiyon uygulanan 56 hastayı değerlendirmiştir(9). Bu bölgeyi değerlendiren en büyük seri olduğu belirtilen çalışmada, %20 hastada, ortalama 13. ayda lokal nüks görülmüştür. Ortalama 26. Ayda %45 hastada metastatik yayılım görülmüştür. Colterjohn ise, bu bölgenin yumuşak doku sarkomlarında yapılan lokal rezeksiyonları değerlendirmiş ve 28 hastayı ortalama 35 ay takip etmiştir. bu süre içinde 4 hastada uzak metastaz, 2 hastada lokal nüks tespit edilmiştir(2). Malawer, proksimal fibulanın benign agresif ve malign toplam 10 olgusunda lokal rezeksiyon uygulamış ve ortalama 25 ay takiple hiç lokal nüks görmediğini bildirmiştir(6). Bizim serimizde takip süresi 15 ay olmakla birlikte uzak metastaz hiç görülmemiş, lokal nüks sadece bir hastada (%7) görülmüştür. Sonuçların iyi olmasında kuşkusuz adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin de önemli bir yeri vardır.

Popliteal arter kruris bölgesinin hemen proksimalinde üç ana dala ayrılır: a. tibialis anterior, a. tibialis posterior ve a. fibularis. Bu bölgenin tümörlerinde bu damarlardan bir veya birden fazlası invaze olabilir ve rezeksiyonu gerekebilir. Enneking, anterior ve posterior tibial arterlerden birinin, diğeri sağlam kalmak kaydıyla ligatüre edilebileceğini bildirmiştir(3). Malawer, üç major damardan ikisinin gerektiğinde ligatüre edilebileceğini ve ekstremitenin fonksiyonunu koruyacağını belirtmiştir(6). Buna dayanarak, özellikle vasküler fonksiyonları iyi olan genç hastalarda, iki majör damarın rezeksiyonunu, tümörün lokal rezeksiyonu için kontrendikasyon olarak görmediğini bildirmiştir. Marcove ise, bu gibi durumlarda hastanın ameliyat öncesi olarak anjio ile değerlendirilmesinin uygun olacağını, çünkü, posterior tibial arterin %5 oranında bulunmadığını ve bunun önceden dikkate alınması gerektiğini bildirmiştir(7). Çalışmamızda tibialis anterior veya posterior arteri tek başına ligasyonu ile hiç bir problem görmediğimiz gibi, iki olguda a. tibialis anterior ve a. fibularis birlikte ligatüre edilmiş ve bir problemle karşılaşılmamıştır.

Femur distali, diz ve proksimal kruris bölgesinde görülen yumuşak doku defektleri için McCraw, gastroknemius kas flebini tanımlamıştır(8). M. gastroknemiusun hem medial hem lateral kısmı flep olarak çevrilebilir, ancak medial flep daha geniş ve uzundur(10). Gastroknemiusun arteriyel beslenmesi esas olarak diz seviesindendir ve flebin daha distalden çevrilmesi problem yaratmaz(4). Mikrovasküler cerrahi koşullarında serbest fleplerde getirilebilir ancak Louton gastroknemius flebinin serbest fleplere göre daha üstün olduğunu belirtmiştir(5). Bir olgumuzda, medialde oluşan yumuşak doku defekti için medial m. gastroknemius flebi çevirdik, bir başka hasta için kros-leg greft uygulaması yapılmıştır.

Altı hasta n. fibularis rezeksiyonu yapılmış ve buna bağlı düşük ayak deformitesi gelişmiştir. Verilen cihazla, hastalar bu durumu oldukça iyi bir şekilde kompanse ettiklerini ve gündelik hayatta önemli bir güçlükle karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Ayak tabanında hipoesteziye rağmen gerekirse n. tibialis de rezeke edilebilir. Bu sonuçlara göre değerlendirildiğinde, kruris bölgesine yerleşen kemik ve yumuşak doku sarkomlarının tedavisinde, lokal rezeksiyonlar, fonksiyonel ve onkolojik olarak adjuvan tedavilerle birlikte tatmin edici sonuçlar vermektedir.

Referanslar

1. Campanacci, M.: Bone and soft tissue tumors, 86-92. Springer-Verlag, Wien- New York, 1990.

2. Colterjohn, N.R., Davis, A.M., Bel, R.S.: Functional outcome in limb salvage surgery for soft tissue sarcoma of distal lower extremity. Joint meeting EMSOS-AMSTA, Abstract book, 115, Florence, 1995.

3. enneking, W.F.,: Musculoskeletal tumor surgery Vol.l, 687-718, Churchill Livingstone, New York, edinburgh, London, Melbourne, 1983.

4. Horowitz, S., Lane, J., Healag, J. Soft tissue management with prosthetic replacement for sarcomas around the knee. Clin. Orthop., 25. 226-231, 1992.

5. Louton, R., Harley, R., Hagety, R.: A fasciocutaneous transposition flap for coverage of defects of the lower extremity. J. Bone Joint Surg.7l,A: 988-993, 1989.

6. Malawer, M.M.: Surgical management of aggressive and malignant tumors of the proximal fibula. Clin. orthop., 186: 172-181, 1984.

7. Marcove, R.C., Jensen, M.: Radical resection for osteogenic sarcoma of fibula with preservation of the limb. Clin. Orthop., 125: 173-176,1977.

8. McCraw, J.B., Fishman, J.H., Sharier, L.A.: The versatile gastrocnemius myocutaneous flap. Plast. Reconst. Surg, 62: 15-23, 1978.

9. Papagelopoulos, P., Lluh, C.B., Galanis, E.: Malignant tumours of the proximal end of the fibula. EFORT, abstracts of papers and symposia, 28, Barcelona, 1997.

10. Sanders, R., O'neill, T.: The gastrocnemius myocutaneous flap used as a cover for the exposed knee prosthesis. J. Bone Jonit Surg., 63-B: 383-396, 1981.