KONFERANSLAR

AÇIK KIRIKLARIN EKSTERAL FİKSATÖRLE TEDAVİSİ

Op.Dr. Orhan GİRGİN.

Konumuz iki ana öğeyi içeriyor. Bunlardan birisi Açık Kırık kavramı, diğeri de Eksternal Fiksasyon uygulamaları. Bunlar için kısa açıklamalar yapmak gerekmektedir.

Dış ortamla ilişkisi olan kırığa "Açık Kırık" denir. Bu, açık kırığın en basit ve yalın tanımıdır. Bu tanımı biraz açmak gerekir. Cilt ve altındaki yumuşak dokuların bütünlüğü bozulabilir. Direkt olarak kırık bölgesinin dış ortamla ilişkisi olması gerekmez. Kırık hematomunun da dış ortamla ilişkili olması, Açık Kırık anlamına gelir. Hatta aynı kemiğin uzağında olan bir yara bile aksi kanıtlanmadıkça açık kırık sayılabilir. Ezilme, çizilme, küçük yara ve bereler gözden kaçarsa tedavide üzücü sonuçlar alınabilir.

Günümüzde, trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, iş, spor ve ev yaralanmaları, uygarlığın gelişimi ile orantılı olarak artmıştır. Sonucunda kırık şekilleri ve sayıları da belirgin derecede artış göstermiş ve sorunlar büyümüştür.

Açık kırıklar;

1. Yüksek Enerjili (Trafik kazaları, ateşli silah yaralanmaları, doğal afetler sonucu)

2. Düşük Enerjili (Basit düşmeler, spor yaralanmaları, yavaş çarpmalar sonucu) diye ikiye ayrılabilir.

Biz, kliniğimizde tedaviye yön vermesi bakımından açık kırıkları,

1. Dışarıdan içeri olan açık kırıklar (Bunlar çok önemlidir. Çoğunlukla Kirli yaralardır. Tedavi seçimi için çok düşünülmelidir. Çünkü tedavi sonuçları üzücü olabilir)

2. İçeriden dışarıya olan açık kırıklar (Çoğunlukla Temiz yaralı kırıklardır. Bunlar daha az önemli ve tedavi sonuçları daha yüz güldürücüdür) diye ikiye ayırarak tedavimizi yönlendiriyoruz.

Pek çok klinik gibi biz de, kliniğimizde Gustilo - Anderson'un yaptığı sınıflamayı uyguluyoruz. Ama bu sınıflamanın tüm bulguları içerdiğine de kabul edemiyoruz. (Örnek: dıştan içe (kirli), içten dışa (temiz) açık kırıklar bu sınıflamada yer almıyor).

Tarihçe

Açık kırık kavramı, HİPOKRAT'a kadar uzanmaktadır.

GALEN süpürasyon ve püyü değerlendirmiştir (M.S. 1 ve 2. yy.)

THEODORİC (1205 - 1295), temiz yaranın önemine değinmiştir. GUY de CHAVLIAC (1300 - 1368) süpürasyon inceleme-sini yapmıştır.

PARÉ; 16. yy.'da yağ ile koterizasyonu önermiştir.

DESAULT, 1700'lerde DERİDMANI tanımlamıştır.

LADREY (1766 - 1842), DEBRIDMANAMPUTASYON ikilisini kullanmıştır. LİSTER (1867), ASEPSİ ve ANTİ

SEPSİ görüşünü başlatmıştır.

H.D. Dakin, Alex Carrel ve Winnette Orr, açık kırık tedavisinde yeni ilkeler oluşturmuşlardır (Debridman-Traksiyonredüksiyon-Alçı Tespiti-Pansuman gibi).

1939'da SULFONILAMID, 1944'de PENİCİLLİN kullanılmaya başlanmış ve tedavinin başarısı artmıştır. Daha sonra primer kapatma yapılmaya başlanmış.

1955'de GUSTİLO-ANDERSON, bugün pek çok kliniğin kullandığı sınıflama ve tedavi kurallarını büyük serilerle belirlemiştir.

1984 ve 1987'de bu sınıflamalara ekler olmuştur.

Açık Kırıklarda Kullanılan Gustilo Anderson Sınıflaması ve Geliştirilmesi

Açık kırıkların kliniğimizde kullanılan sınıflandırılması 1976 yılında Gustilo ve Anderson tarafından yapılmıştır. Bu sınıflandırmaya göre açık kırıklar üç tipe ayrılmıştır:

Tip I: Ciltteki yara temizdir ve 1 cm'den küçüktür. En çok kemik fragmanının cildi delmesi sonucu oluşur. Kırık genellikle basit transvers, kısa oblik veya hafif parçalı olabilir.

Tip II: Ciltteki yara 1 cm'den büyüktür. Ağır yumuşak doku kaybı, ciltte sıyrılma yoktur.

Tip III: Cilt, kas ve nörovasküler yapılarda hasar vardır. Genellikle aşırı hızdaki çarpma veya ağır ezilmeli parçalanma etkileriyle oluşur (Şekil 1 ).

1984 yılında Gustilo, Mendoza ve Williams, Tip III açık kırıklarını üç alt gruba ayırmıştır.

Tip IIIA: Yumuşak doku yaralanması ağırdır. Yarada flepler vardır. Yüksek enerji ile oluşan bir yaralanma olup, kırık kemiği örtecek yumuşak doku bulunmaktadır.

Tip III B: Ağır kontaminasyon ile birlikte, çok fazla doku kaybı vardır. Kemik açıktadır ve periost sıyrılmıştır.

Tip III C: Arter yaralanması ile birlikte oluşan açık kırıklardır. Damar onarımı gerekir.

1987 yılında Caudle ve Stern Tip III B açık kırıkları iki alt gruba ayırmıştır:

Grup 1: Açıkta olan kemik yaralanmanın birinci haftası içinde kapatılabilir.

Grup 2: Yara bir hafta içinde kapatılamaz. Sekonder kapatma yapılır.

Açık Kırıklarda Tedavi Sıralaması Başarılı bir açık kırık tedavisi için aşağıdaki genel ilkelere uymak gerekir: (Şekil 1 )

1. Açık kırıklar acil olarak tedavi edilmelidir.

2. Yaşamı tehlikeye sokan durumlar araştırılmalı ve hemen tedaviye başlanmalıdır.

3. Hastaya en kısa sürede antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

4. Erken debridman ve bol serumla irrigasyon yapılmalıdır.

5. Özellikle Tip III kırıklarda 24-48 saat sonra tekrarlanan debridman ve irrigasyon yararlıdır.

6. Kırığın tespiti sağlanmalıdır (Atel, sirküler alçı, trakisyon, minimal osteosentez, eksternal fiksasyon ve sınırlı olgularda primer internal fiksasyon).

7. Yara uygun bir yöntemle kapatılmalıdır.

8. Erken rehabilitasyona başlanmalıdır.

Açık kırığın tedavisine acil olarak başlanması büyük önem taşır. Devitalize (ölü) ve avasküler nekroze doku bakteri gelişmesi için ideal bir ortam yaratır. Bu yüzden açık kırığın tedavisine hemen başlanmalıdır.

Açık Kırık Tedavisinin Amaçları

1. Yara sepsisinden korunmak,

2. Kırık iyileşmesi elde etmek,

3. Yaralı ekstremitede normal veya optimum fonksiyonu sağlamak.

Açık Kırıklarda Eksternal Fiksasyon Uygulanması

Kırık tedavisinde eksternal fiksatör kullanılma düşüncesi ve uygulaması özellikle açık kırık tedavisinde yöntem devrimi yapmıştır.

Bugün bazı zorlamalar dışında özellikle Gustilo-Anderson Tıp III açık kırıklarda eksternal fiksatör ile tedavi akla ilk gelen tedavi türüdür.

Bazı ülkelerde (Rusya ve Doğu Bloku ülkelerde) Gustilo-Anderson Tip I ve II açık kırıklarda da ilk düşünülen tedavi şekli, Eksternal fiksatör uygulamasıdır.

Bu görüş, bugün için TARTIŞMALIDIR.

Açık kırık tedavsünde Eksternal fiksatör, ASIL TEDAVİ olarak veya sekonder tedaviye hazırlık (yara tedavisi gibi) tedavisi için kullanılmaktadır.

Tarihçe

Eksternal fiksatör 19. Yüzyılda MALGAİGNE'in patallada kullandığı cihaz ile tıp dünyasına grimiştir.

Malgaigne'den bugüne pek çok eksternal fiksatör yapılmıştır. Bilinen isimler PARKHILL, LAMBOTTE, HOFFMAN (1938), JUDET, WAGNER, KAWAMURA ve en büyük isim kuşkusuz İLİZAROV'dur.

Türkiye, açık kırığa eksternal fiksatör uygulamasında biraz geç kalmıştır.

Ankara, İstanbul ve İzmir'de ilk kez HOFFMAN'ın eksternal fiksatörü açık kırıklarda kullanılmıştır (1970'li yıllar).

Gününün koşullarında çok pahalı olan bu cihaza alternatif eksternal fiksatör yapımına gereksinim duyulmuş ve O. GİRGİN 1978'de yaptığı basit eksternal fiksatör ile bu gereksinimi karşılamaya çalışmıştır. Bu eksternal fiksatör başka ve daha gelişmiş eksternal fiksatörlerin yapımına yol açmıştır.

1989 yılından sonra İLİZAROV'un sirküler eksternal fiksatörü (yerli ve yabancı yapımı) Türkiye'de pek çok hastanede açık kırık tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Eksternal Fiksatör Tipleri

Altı tip eksternal fiksatör vardır.

1. Unilateral tip: Tek taraflı çerçeve şeklindedir. Lambotte ve Staden cihazları bu tiptedir.

2. Bilater tip: Kemiğin her iki korteksini de geçen çiviler iki yandaki madeni çubuk çerçeve ile birleşir. Girgin tip eksternal fiksatör buna örnektir.

3. Kuadrolateral tip: Her iki yanda bulunan madeni çubuk, kemiği transvers geçen çivileri tutar. Vidalı Hoffmann cihazı bu tiptedir.

4. Trianguler tip: Piramit çerçeve şeklindedir. Bu tipte çiviler iki veya daha çok düzlemden geçirilerek stabilite arttırılmıştır.

5. Semirsirküler tip: Yarı dairesel çerçeve şeklindedir. Kemiğin her iki korteksinden geçne çiviler bacağı yarım daire şeklinde çeviren madeni çubukla birleşir.

6. Sirküler tip: Ekstremiteyi tam çevreleyen dairesel yapıdadır. İlizarov ve Monticelli cihazları bu tiptedir.

Eksteral fiksatörün Komplikasyonları

Açık kırıklarda eksternal fiksatör kullanımının getirdiği avantajların yanısıra, her teknikte olduğu gibi bir takım komplikasyonları da vardır. Bu komplikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz:

1. Çivi yolu enfeksiyonu: En sık rastlanan komplikasyondur. Yapılan araştırmalar, çivi yolu enfeksiyonunun %5 ile 50 arasında değiştiğini göstermiştir. Çivi gevşemesi, çivi enfeksiyonunun en önemli nedenlerindendir.

2. Kaynama gecikmesi: Eksternal fiksatörün haftalar, hatta aylarca kemikte kalması kırık uçlarına binen yükü azaltacağından korteks zayıflar ve incelir. Bunun sonucu olarak yalnızca endosteal kaynama görülür.

3. Damar ve Sinir yaralanmaları: Sık rastlanan bir komplikasyon değildir. Çivi geçirilirken damar ve sinire rastlarsa bu oluşumları iterek kenarlarından geçer.

4. Kas ve Tendon yaralanmaları: Çivilerin kemiğe uygulanmasında kas ve tendondan geçerek onları zedelediğinden, kaslarda fibrosis olabilir ve bazen tendonlar kopabilir. Bunun sonucu eklem hareketlerinde sınırlılık meydana gelebilir.

5. Kırığın tekrar kırılması (refraktür): Kırığın rijit tespitinde kaynama daha çok endosteal olduğundan, periostal kallus azdır. Bu nedenle kortekse binen yük azalır. Korteks zayıflar. Ekstrenal fiksatör çıkarılıpta ekstremiteye yük verilince, kemik eski yerinden tekrar kırılabilir.

6. Çivi yolunda kırıklar: Bu komplikasyon daha çok uzun süre tutulan eksternal fiksatörlerden sonra görülür.

Klinik Uygulamalarımız

Ankara Numune Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde açık kırık tedavisi şu kurallarda uygulanmaktadır:

1. Çok bilinçli ve iyi bir ilk tedavi yapılır.

2. Gustilo-Anderson tiplemesi ile içten dışa, dıştan içe açık kırıklar gözönüne alınarak tedavi sürdürülür.

3. II ve III. Tiplerde daha çok E.F. düşünülmek üzere ASIL TEDAVİ planlanır.

4. Bizim açık kırık tedavisinde ilk tercihimiz (önceliğimiz) EKSTERNAL FİKSATÖR uygulamasıdır.

5. Eksternal fiksatör, ASIL TEDAVİ ve GEÇ TEDAVİ için (int. fiks.) kullanılır.

6. Gerektiğinde minimal tespit yapılır. 7. Rehabilitasyona başlanır.

Ankara Numune Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne başvuran ve yatırılarak tedavi edilen açık kırıkları iki aşamada inceleyeceğiz.

1986-1990, 1991-1995 iki ayrı dört yıllık periyoddan örnekler vereceğim. Neden bu iki aşamada inceleme yapıyoruz:

1. 1991'de hastanemizde 3. Ortopedi Kliniği açıldı, acil olgular üçe bölündü.

2. 1990'dan sonra hastanemizde İLİZARCV EKSTERNAL FİKSATÖRÜ uygulanmasına başlandı ( Şekil 1 ).

Görüldüğü gibi Açık Kırıkların Eksternal Fiksatör ile tedavisi de kesin ve en iyi sonucu vermemektedir. Tüm bunlara karşın bugün için bana göre en iyi ve geçerli tedavi EKSTERNAL FİKSATÖR uygulamalarıdır ( Şekil 2 , Tablo 1 , Tablo 2 , Tablo 3 ).