XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

SKAPULA TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMIMIZ

Skapulanın primer tümörleride cerrahi yaklaşık klasik skapulo-torasik dezartikülasyondan lokal cerrahi girişimlere doğru değişmektedir. Lezyonun kemik içi ve omuz eklemine yayılımı seçilecek cerrahi girişimin tipini belirler. Parsiyel skapulektomi, total skapulektomi ve TikhoffLinberg ameliyatı (Skapula ve omuz ekleminin birlikte rezeksiyonu) bu tedavi modalitelerini oluşturur. Bu yazıda primer skapula tümörlerine cerrahi yaklaşımımız irdelenecektir.

Hastalar ve Metod

Son 10 yıl içinde Ana Bilim dalımızda primer skapula tümörlü 8 olgu cerrahi olarak tedavi edildi. Olguların 4'ü bayan 4'ü erkekti. Ortalama yaş 46 (15-62) idi. Histolojik tip dağılımı, 6 kondrosarkom, 1 desmoid fibrom ve 1 dev hücreli tümördü. Olgular direkt grafi, BT, sintigrafi ve mümkünse MRG incelemeleri yapıldıktan sonra, 3 olguda tru-cut, 3 olguda insizyonel biopsi ile tanı konmuştur. Bir kondrosarkom ve dev hücreli tümör olgusu nüks tümörle baş vurmuştur. Hastalara ameliyat öncesi akciğer grafisi ve tüm vücut kemik sintigrafisi çekilerek metastaz mevcudiyeti araştırıldı. Hiçbir olguda sistemik metastaz yoktu. Olguların ikisine Tikhoff-Linberg ameliyatı (2 grade II kondrosarkom), ikisine total skapulektomi (1 grade III, 1 grade II kondrosarkom) ve dördüne skapulanın parsiyel rEleksiyonu (2 grade II kondrosarkom, 1 nüks dev hücreli tümör, 1 desmoid fibrom) ameliyatı uygulandı. Tikhoff-Linberg yapılan nüks olguda humerus cismi klavikula güdüğünün lateraline korakobrakialis tendonu fikse edilerek asıldı. Total skapulektomi olguları da deltoid kas ve eklem kapsülü ipek dikişlerle trapezeus kasına ve klavikula medialine fikse edildi. Skapulektomi ameliyatlarında ise spina skapula ve glenoid korundu. Hastaların ortalama izleme süresi 4 (1-9) yıldı.

Onkolojik olarak, 8 olgunun hiçbirinde izleme süresince lokal nüks görülmedi. Dev hücreli tümör olgusu ameliyat sonrası 5. yılda akciğer metastazı ile kaybedildi. Fonksiyonel olarak parsiyel skapulektomi ameliyatı yapılan olgular tam, total skapulektomi yapılan olgular kısmi aktif omuz abduksiyonu yapmaktaydılar. TikhoffLinberg olgularında, omuz ekleminde tümör tutulumu olduğundan deltoid kasın rezeksiyona dahil edilmesi abduksiyon kaybına yol açmakta idi. Total skapulektomi olgularında rotator cuff'ın kaybı deltoid korunsa bile ancak 40 derece kadar omuz abduksiyonuna izin veriyordu. Parsiyel skapulektomi olgularında ise omuz hareketlerinde herhangi bir kısıtlanma gözlenmedi. Tüm olgularda dirsek ve el bileği hareketleri normaldi. Kozmetik olarak Tikhoff-Linberg olguları omuz yuvarlaklığını kaybederken total skapulektomi olgularında omuz yuvarlaklığı korundu. Gelişen fibrozis, omuz stabilitesinin sağlanmasında eklem kapsülünün, bisepsin uzun ve kısa başının ve korakobrakialis kasının çevre dokulara dikilmesi ile elde edilen tespite yardımcı olarak humerusun distale yer değiştirmesine engel olmakta idi. Olgular 3 hatta Desault ve 3 hatta kol omuz askısında tutularak fibrozis olgunlaşıncaya kadar dıştan desteklendiler. Hiç bir olguda enfeksiyon görülmedi. Psikolojik kabul açısından bakıldığında total skapulektomi ve Tikhoff-Linberg olgularının geçmişte skapulotorasik dezartikülasyon (Fore quarter amputasyonu) yapılan olgularımıza göre kollarını muhafaza ettikleri ve dirsek ve el fonksiyonlarını koruyabildiklerinden skapulalarının kaybını tolere ettikleri görüldü. Parsiyel skapulektomi yapılan olgular ameliyat öncesi mesleklerine dönebilirken, Tikhoff-Linberg'li 2 ve total skapulektomili 1 hasta özürlülük nedeni ile mesleklerini bırakmak zorunda kaldılar. Koruma görevlisi olarak çalışan bir total skapulektomi olgusu ise dominant kolu sağlam olduğundan mesleğine geri dönebildi. Tikhoff-Linberg ameliyatı yapılan 62 yaşındaki kondrosarkomlu kadın olgumuzun ameliyat öncesi görünümü, ameliyat sonrası grafisi ve ameliyat sonrası fonkisyonel görünümü sırasıyla Şekil 1a , Şekil 1b ve Şekil 1c 'de görülmektedir.

Tartışma

Skapula habis tümörlerinde lokal tümör kontrolünü elde etmek için özellikle skapulanın tümünü tutan ve omuz eklemine invaze olan tümörlerde klasik tedavi formu skapulotorasik dezartikülasyon iken, hastanın omuz kavşağının ve kolun kaybı fonksiyonel olarak ileri derecede sakatlık yaratmakta ve yürüme esnasında dengenin sağlanması zorlaşmaktadır. Özellikle lokal agressif veya düşük gradlı lezyonlarda lokal skapula rezeksiyonları geniş eksizyon tarzında uygulandığında, çevre adele dokuları ve osteotomi hattında tümörün bittiği noktadan MRG veya BT ile incelemede en az 1 cm uzakta sağlam kemikten geçildiğinde, iyi bir lokal kontrol sağlanabilmektedir(1,3). Total skapulektomide klavikulanın lateral kısmı akromioklaviküler eklemden dezartiküle edilebilir ise korunabilen distal uç ve omuz kapsülünün tespitinde ve omuz yuvarlaklığının sağlanmasında yardımcı olmakta, kozmetik ve fonksiyonel açıdan daha stabil bir omuz elde edilebilmektedir(1). TikhoffLinberg ameliyatında omuz ekleminin humerusun cerrahi boyun bölgesinden rezeke edilmesi ve deltoidin kaybı omuz fonksiyonunu ortadan kaldırmakla beraber; kolun süspansiyonunun sağlanması, direk ve el fonksiyonlarının mevcudiyeti skapulotorasik dezartikülasyondan daha fonksiyonel sonuç vermektedir (2). Bu girişimlerin en önemli kontrendikasyonu brakial pleksus tutulumudur. Aksiller arter ve ven, brakial arter ve ven rezeksiyon sınır içinde ise safen veni ile by-pass edilebilirse de sinir sakrifikasyonu anestezik ve fonksiyon dışı bir üst ekstermite yaratıyorsa major bir kontrendikasyon oluşturur. Skapulanın düşük gradlı lezyonlarında kazandığımız deneyim skapulanın Ewing sarkom veya osteosarkomunda da neoadjuan kemoterapi ile beraber lokal kontrol sağlanabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak gerek düşük gradlı gerekse yüksek gradlı skapula habis tümörlerinde yeterli kontrol sağlanamıyorsa lokal skapula rezeksiyonlarının skapulatorasik dezartikülasyona iyi bir alternatif olduğu kanısındayız.

Referanslar

1. Campanacci M: Bone and soff tissue tumours: s. 55, Springer Verlag, Wien-New York, 1990.

2. Marcove RC, Lewis MM, Huvos AG: En bloc humeroal interscapuo-thoracic re section: The Tikhoff-Linberg procedure. Clin Orthop, 124: 219-228, May 1977.

3. Markhede G, Monastyrski J, Stener B: Scapulectomy for malign ant tumor. Function and shoulder strength in five patients. Acta Orthop Scand (Denmark), 56 (4): 332-336, Aug 1985.