XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

YUMUŞAK DOKU HABİS TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİNDE NEOADJUVANT YAKLAŞIM

Ekstremitelerin yumuşak doku tümörleri Ortopedinin ilgili alanına girmektedir. Özellikle son on yılda ekstremite koruyucu tekniklerin gelişmesi ve kompartman kavramının iyice anlaşılması ile köke yakın lezyonlarda bile ekstremiteyi korumak ve lokal tümör kontrolunu sağlamak mümkün olmaktadır. Yüksek histolojik gradlı yumuşak doku sarkomlarında klasik ameliyat sonrası radyoterapi yerini giderek ameliyat öncesi radyoterapiye bırakmaktadır. Lokal kontrolde elde edilen ilerlemelere sistemik kontrolü de eklemek için önce adjuvant ve sonraları ise neoadjuvant kemoterapi ile akciğer, kemik ve beyin metastazları engellenmeye çalışılmakta ise de kemoterapinin sistemik etkinliği tartışmalıdır. Bu çalışmada yüksek gradlı habis yumuşak doku sarkomlarında neoadjuvant kemoterapi, radyoterapi ve geniş eksizyon uygulaması, klasik geniş eksizyon ve ameliyat sonrası radyoterapi ile karşılaştırılmıştır.

Hastalar ve Metod

Ocak 1990 ile Ekim 1996 arasında kıdemli yazar tarafından Ana Bilim dalımızda 40 yüksek gradeli yumuşak doku habis (malign) tümörü (YDHT) tedavi edilmiştir. 8 olgu bayan, 32 olgu erkek olup ortalama yaş 45.3 (27-70) dir. Olguların histolojik dağılımı Tablo 1 'de gösterilmiştir. Olgulardan 24'üne neoadjuvant kemoterapi + Radyoterapi + Geniş eksizyon + kemoterapi uygulanmıştır. 16 olguya ise geniş eksizyon ve ameliyat sonrası klasik radyoterapi uygulanmıştır. Neoadjuvant kemoterapide olgulara 75 mg/m2 Epirubusin ve 2 gr/m2 Ifosfamid + MESNA 3 hafta ara ile 2 kür olarak uygulanmıştır. Kemoterapinin iki kürü arasında 10 x 350 cGY radyoterapi Co60 akselatörü ile uygulanarak cerrahi sınır emniyeti arttırılmaya ve tümör volümü küçültülmeye çalışılmıştır ". Klasik radyoterapi uygulanan olgularda ise 5000 cGy Radyoterapüy daralan saha tekniği ile fraksiyone olarak ameliyatı izleyen 3.-6. haftalarda uygulanmıştır.

Uygulanan tedaviler Tablo 2 'de gösterilmiştir. Her iki gruptaki tümörler büyük volümlü olup aralarında anlamlı bir farklılık yoktur. Olgulardan 3'ü nüks tümörle başvurdular. İkisi neoadjuvant, biri klasik yöntemle tedavi edildiler. Onkolojik sonuç Tablo 3 'de verilmiştir. Neoadjuvant grupta ortalama 36 ay takipte (6-72 ay) olgulardan 7'si sistemik metastazla ölürken, 4 olgu akciğer metastazı ile sağ, 13 olgu hastalıksız olarak sağ kalmıştır. Bu grupta %72 hayatta sağkalım, %55 hastalıksız sağkalım görülmüştür. Klasik yöntemle tedavi edilen grupta ortalama 42 ay izlemede (18-72 ay) 7 olgu sistemik metastaz ile kaybedilirken, 2 olgu hastalıklı olarak sağ, 7 olgu ise hastalıksız sağ durumdadır. %56 hayatta sağ kalım ve %44 hastalıksız sağ kalım sağlanmıştır. Birinci grupta 2 olguda, ikinci grupta 1 olguda lokal nüks görülmüş olup bu olgulardan her iki grupta biri kaybedilmiştir. Yara detaşmanı her iki grupta 1 olguda saptanır iken, lokal fibrozis neoadjuvant grupta orta derecede 2, ağır 1 toplam 3 olguda, Klasik grupta orta derecede 1 olguda görülmüştür. Her iki grupta 1 olguda yüzeyel enfeksiyon gelişmiş olup antibiotik tedavisi ile düzeltilmiştir.

Tartışma

Yüksek grade'li yumuşak doku habis tümörlerinde kemoterapinin etkinliği tartışmalıdır Klasik tedavi amputasyon, geniş eksizyon ve ameliyat sonrası Radyoterapi olarak tarif edilmektedir. Ancak bu yöntemlerle 5 yıl hastalıksız sağ kalım %50 düzeyinde bildirilmektedir. Ölüm akciğer metastazı ile olmaktadır(2,3,5). Amputasyoları azaltmak, ekstremiteyi korumak ve sistemik hastalığa engel olmak için klasik tedaviye tek ilaç (Adriamycin) adjuvant tedavi eklenmiş ancak bunun hastalıksız sağ kalım üzerine anlamlı bir etkisi bulunamamıştır(1). Birçok tümör merkezi neoadjuvant protokoller geliştirmiş, ameliyat öncesi kemoterapi klasik tedaviye eklenmiştir(5). Ameliyat öncesi radyoterapi, konkomitant radyoterapi ve nihayet neoadjuvant KT + RT protokolleri lokal ve sistemik kontrolü artırmak amacı ile uygulanmaya başlanmıştır(4). Kemoterapinin neoadjuvant protokollerde etkinliği tartışmalı olup lehte ve aleyhte yayınlar vardır(1,2,3,4,5). Ortak kanı kemoterapinin lokal nüks üzerine etkili olduğu ancak sistemik hastalık üzerine istatistiksel anlamlı bir etki yapmadığıdır. Ancak bu tümörlerin nadir oluşu, çok çeşitli histolojik tiplerin bir arada değerlendirilmesi, nüks tümörlerin ve yetersiz cerrahi sınıra sahip olguların inceleme gruplarında mevcudiyeti tabloyu karıştırmaktadır. Multisentrik çalışmalarda standardizasyonu sağlamak zor olmaktadır. Bu açıdan değerlendirildiğinde cerrahi sınırları kontamine olmayan, tek cerrah tarafından ameliyat edilen ve kemoterapi uygulaması standartize edilmiş olan çalışmamızda neoadjuvant protokolle tedavi edilen olgularda olgu sayısı istatistiksel olarak bir sonuç vermeye yetmese de hayatta sağ kalım açısından Klasik yönteme oranla %10 gibi iyi yönde bir üstünlük bulunmuştur. İzleme süresi uzadıkça bu farkın korunup korunmayacağı izlenmektedir. Limb salvage açısından vurgulanması gereken olguların tümünün 8 cm. çapından büyük ve derin yerleşimli ve hatta çoğunluğunun 500 cm3 volümden fazla olmasıdır. Hastaların geç ve büyük tümörlerle başvurmalarının nedeni lezyonların %60'ında ağrının ancak tümör büyüdükçe ortaya çıkmasıdır. Erken tanı ve küçük volümlü tümörlerin tedavi edilmesi ile onkolojik ve cerrahi sonuçların daha iyi olacağını düşünmekteyiz. Sonuç olarak neoadjuvant protokollerin tümör merkezlerinde sürdürülmesinin ve ortalama 5 yıl izlenme ve istatistiksel anlamlı sonuçlar verecek sayıdaki serilerin klasik yöntemle elde edilen sonuçları iyi yönde geliştirip geliştirmediğinin ortaya konması açısından yararlı olduğunu düşünmekteyiz. Radyoterapinin ameliyat öncesi uygulanması ile elde edilen tümör küçülmesi yanında ameliyat esnasında tümör manipülasyonunu kolaylaştırıcı etkisi ve geniş kesilere bağlı yara iyileşme gecikmesi sebebi ile radyoterapi'nin uygulanmasındaki gecikmeleri önlediği kanısındayız. Ameliyat öncesi radyoterapi'nin yara iyileşmesi üzerine olumsuz yönde bir etkisi olmadığını düşünüyoruz. Ancak ameliyat radyoterapi'nin bitimini izleyen ilk 3 hafta içinde uygulanmaz ise gelişen fibrozis olumsuz olarak etki yapmaktadır. Cerrahi sınırın mutlaka geniş eksizyon biçiminde olması gerektiğini vurgulamak isteriz. Marjinal rezeksiyon veya kontamine sınır mutlaka rezeksiyon ile ortadan kaldırılmalıdır. Kontamine sınır üzerine radyoterapi'nin etkinliği ortamın hipoksik olması nedeniyle çok zor olup nüks kaçınılmazdır(4,6). Cerrahi sınırda en önemli hususlardan biri büyük tümörlerde özellikle damar sinir paketi komşuluğunda sınırın marjinalleşmesidir. Bu nedenle damarlar gerektiğinde rezeksiyon sınırına dahil edilip safen grefti veya sentetik greft ile by-pass yapılmalıdır. Majör sinir rezeksiyonları ise günümüzde amputasyon koşulu olmaktan giderek çıkmaktadır. Siyatik sinirin total sakrifikasyonunda bile basit bir AFO ortezi ve ayak bakımı ile hasta ambulatuvar olabilmektedir. Sonuç olarak yumuşak doku habis tümörlerinde neoadjuvant tedavi ile damar sinir çevresinin daha iyi steril edilebildiği, eski. konsepte göre ampute edilebilecek bir lezyonda ekstremiteyi koruma imkanı verdiği ve onkolojik sonuçlarda olumlu bir katkı yaptığı söylenebilir.

Referanslar

1. Alvegard TA, Sigurdson H, Mouridsen H, et al.: Adjuvant chemotherapy with doxorubicin in high grade soft tissue sarcoma: A randomized trial of Scandinavian Sarcoma Group. J Clin Oncol 7: 1504-1513, 1989.

2. Elias, AD: The Clinical Menagement of Soft Tissue Sarcomas, Seminars in Oncology. Vol 19, No 1 , Suppl. 1: 19-25, 1992.

3. Enneking, W: Synovial Sarcoma. In: Musculoskeletal Tumour Surgery, Chapter 27, p. 1156-1158, Churchial Living stroue, New York, 1983.

4. Kalnicki, S: Radiation Therapy in the treatment of Bone and Soft tissue sarcomas Orthop. Clin of North Am, Col 20, No 3, July, 1989.

5. Rosen G: Role of Chemotherapy in the menagement of Bone and Soft tissue Sarcomas, In: Richards Coombs (Ed) Bone Tumour Menagement, Chapter 36, p. 280293, Butterworths, London, 1985.

6. Suit HD, Russel WO, Martin RG: Manaement of patients with sarcoma of soft tissue in an extremity. Cancer, 31 (5): 1247-1255, May 1973.