XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 12: TÃœMÖRLER

<< | Ýçindekiler | >>

KEMİK VE YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ ÖNCESİ EMBOLİZASYON

Haziran 1995-Haziran 1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ikisi kemik, beşi yumuşak doku tümörü olmak üzere 7 olguya önce embolizasyon sonra cerrahi rezeksiyon işlemi uygulanmıştır.

Kemik tümörlerinde her iki olguda da tanı Giant Cell iken diğer yumuşak doku tümörlerinde malign mezenşimal orijinli tümörlerdir. Cerrahi öncesi embolizasyon uygulama amacımız tümörleri rezektabl sınırlara çekmek ve ameliyat öncesi kanamayı azaltmaktı. Tüm olgularımızda cerrahi olarak güvenli sınırlarda rezeksiyon mümkün oldu ve izleme süreleri kısa olmasına karşılık bu süre içerisinde lokal nüks görülmedi.

Embolizasyon; öncelikle damardan zengin tümörlerde, bazı durumlarda cerrahi olarak ulaşılması mümkün olmayan yerlerde tümör nekrozu sağlamak için veya cerrahi sırasında kontrol edilemeyecek aşırı kanamaları önlemek amacıyla yapılmaktadır.

Materyal Metod

Ön tanı olarak kemik veya yumuşak doku tümörü düşünülen bu hastalarda embolizasyon öncesi tümörün kesin lokalizasyonu vasküler yapılan ile ilişkisi ve vaskülarizasyonunun değerlendirilebilmesi için BT veya MRG incelemeleri yapıldı. BT ve MRG incelemelerinin bir diğer amacı embolizasyondan sonra kitlelerin ne ölçüde devaskülerize olduklarının belirlenmesiydi. Bu hastalara ayrıca direk veya bu görüntüleme yöntemlerinin eşliğinde perkutan biopsi uygulanmışır. BT/MRG incelemeleri ile zengin vaskülarizasyona sahip olduğu saptanan tümörler bu çalaşma kapsamına dahil edilmiştir. Anjiografi, tümörü besleyen vasküler yapıların belirlenmesi ve embolizasyonda kullanılacak malzemelerin seçimi için embolizasyonla aynı seansta veya daha önce yapılmıştır.

Embolizasyon öncesi hastalara premedikasyon uygulandı. Diagnostik anjiografiden sonra tümörü besleyen arterler belirlenip, normal dokuları koruyabilmek için mümkün olduğu kadar selektif kateterizasyon yapıldı. Bu amaçla ya 4F selektif diagnostik kateter veya koaksiyal yörıtem ile mekrokateterler (3.0/2.5F) kullanıldı. Embolizasyonun ağırlıklı olarak kapiller yatakta olabilmesi için embolizan madde olarak 45-150 ve 150-250 mikron boyutlarında PVA (polivinil alkol) partikülleri seçildi. Hiçbir hastada embolizasyona bağlı majör komplikasyon oluşmadı. Bir hastada katater manipülasyonuna bağlı olarak geçici artieriyel spazm oluştu. Bu hastada İA vasodilatatör kullanılarak işleme devam edildi. Embolizasyon sonrasında tümörlerdeki devaskülarizasyon derecesi anjiografi ile aynı seansta değerlendirildi. Bu hastalara cerrahi öncesi BT veya MRG incelemeleri yapılarak devaskülarizasyon ve nekroz oranları belirlenmeye çalışıldı. Bizim çalışmamızdaki olgular genellikle onkolojik ortopedide bölgesel olarak referans hastanesi olduğumuz için, çevre hastanelerden rezeksiyonu mümkün olmayıp sevk edilen, boyutları büyük ve/veya aşırı kanama riski olan hasta grubundan seçildi. Kemik tümörlerinin her ikisinde de tanı giant cell tümör idi.

Birincisi 23 yaşında bir kadın hasta; humerus üst uçta yerleşimli ve daha önce başka merkezlerde iki kez açılmış, aşırı kanama nedeniyle kısa sürede hiç birşey yapılmadan kapatılmıştı. Bu olguda embolizasyon sonrası humerus üst ucu anblok çıkartılarak yerine rezeksiyon protezi konuldu. Femur üst uçtaki yumuşak doku invazyonlu diğer giant cell tümör ise 16 yaşında bir erkek ve nadir görülen Akciğer metastazlı bir olgu idi. Bu hastaya da femur üst uç rezeksiyonunu takiben rezeksiyon protezi uygulandı. Akciğerdeki metastaz torakotomide çıkarılamaz kabul edildi ve kemoterapi uygulandı, ameliyat sonrası bir yılda hasta desteksiz yürüyor, lokal nüks ve metastazında gross değişiklik yoktu. Geri kalan altı olgu ise yumuşak doku orijinli idi. İki olgu leiomyosarkom, iki olgu aggresif fibromatotis, bir olgu fibromatosis ve bir olgu da low grade malign mezenşimal tümör tanısı almıştı. Tüm yumuşak doku tümörleri dev boyutlarda idi. Bunlardan uyluk posteriorunu tamamen invase etmiş olan aggresif fibromatosisli bir olguda femoral arterin tümör içinde kalan kısmının rezeke edilmesi gerekti ve damar cerrahları tarafından bu kısma greft uygulandı. Tüm hastalarda transfüzyon gereksinim ortalama 1 ünite olarak gerçekleşti. Ameliyatlar sırasında disseksiyon ve kanama ile ilgili problem olmadı. Tüm olgularda histopatolojik incelemede cerrahi sınırların temiz olduğu görüldü. Ameliyat sonrası ortalama 1 yıllık takipte lokal nüks görülmedi. Uyluk lateralinde fibrosarkom tanılı bir olguda ameliyat sonrası erken dönemde akciğer metastazı çıkmasına karşılık kemoterapi ile hasta 14 aydın yaşamaktadır.

Tartışma

Cerrahi olarak ulaşılması mümkün olmayan lokalizasyonlarda ameliyat öncesi embolizasyonun lezyonun kanlanmasını azalttığına dair birçok yayın vardır (4,6,7,10). Mikropartiküler embolilerle meydana gelen tümör nekrozununun cerrahi manüplasyonu kolaylaştırdığı bildirilmektedir(7). Tümör vaskülaritesinin azalması sonucu total eksizyonun mümkün olabildiği ve BT scanningde lezyonun daha iyi değerlendirilir hale geldiği gösterilmiştir(2). Menenjiomalarda intraoperatif kanama problemi embolize edilmeyen grupta %62 görülürken, embolizasyon grubunda %25'e düşmüş ve cerrahi komplikasyon oranı da aynı işlemle %54'den %21'e düşürülmüştür(4). İntraoperatif kan kaybı değerlendirildiğinde; renal cell karsinomalarının kemik metastazlarının ameliyatlarında bu kayıp embolizasyonla ortalama 1975 cc.'den 940cc.'ye düşürülmüştür(8). Başka bir çalışmada vertebra metastazlarının cerrahisinde bu kaybın ortalama 3500 cc.'den 1850 cc.'ye düştüğü belirtilmiştir(3). Hatta vertebra metastazlarında süperselektif arterioler embolizasyonla hiç kan transfüzyonu yapılmadan ameliyatların yapılabildiği belirtilmektedir(1 ). Ancak anterior spinal arteri besleyen segmenter arterlerin mutlaka korunması gerektiği unutulmamalıdır. Glomus tümörlerinde yapılan bir çalışmada ise embolize edilen hastaların kan kaybının, ameliyat ve hospitalizasyon sürelerinin kısaldığı bildirilmiş ve tümörde kollaps sağlanarak cerraha disseksiyonda kolaylık sağladığı ve radikal eksizyon yapabilme konusunda güven verdiği vurgulanmıştır(6). Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde hemostazı sağlamak ve tümörü küçültmek amacıyla uygulanan embolizasyon inoperabl primer ve metastatik kemik tümörlerinde palyatif olarak uygulanabildiği gibi (9) diğer kemik tümörlerinde de ameliyat öncesi adjuvan bir yöntem olarak çok etkili olduğu; özellikle Anevrizmal kemik kistinde tam iyileşme sağlayabildiği bildirilmektedir(5). Bu çalışmada embolizasyon sonrası kontrast madde ile tümör kanlanması kontrol edildiğinde çok net farklılıklar görülmüştür. Disseksiyon kolaylığı ve kanadaki azalma belirgin olarak ameliyatta kolaylık sağlamış, süreyi kısaltmış ve cerrahi sınırların temizliği açısından cerraha güven vermiştir. Akciğer metastazlı bir olgumuzda tümör nekroz yüzdesine baktırdığımızda bunu %30 olarak bulduk ve bu nekroz yüzdesine çalışmamızın bundan sonraki aşamasında tüm olgularımızda baktırmayı planlıyoruz. Embolizasyon öncesi ve sonrası Kompüterize Tomografi ile tümör incelenmiş fakat boyutlarda çok anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Biz bunu tümörün boyutlarını küçültecek kadar nekroz oluşabilmesi için yeterli zaman bırakmayışımıza bağlıyoruz. Bu zamanı bırakamayışımızın bir nedeni de embolize edilen damarların rekanalize olma riskidir. Aynı nedenle embolizasyon ile cerrahi işlem arasındaki süreyi olabildiğinde kısa tutulmaya çalıştık ve hiçbir zaman bir haftayı geçirmedik. Sonuç olarak; embolizasyon yöntemini ortopedik onkolojide rezeksiyonu zor, dev tümörleri çıkartılabilir ve cerrahi sınırları güvenli olacak şekilde disseke edilebilir hale getirmek için ve ameliyat sırasında kanamayı azaltmakta, ayrıca eğer cerrah kateterizasyonu seyretmişse ana damar yerlerini daha iyi lokalize etme şansına sahip olabilmektedir.

Referanslar

1. Broaddus WC, Graddy MS- Delashaw JB Jr, Ferguson RD, Jane A. preoperative superselective arteriolar embolization: a new approach to enhance resectability of spinal tumors. Neurosurgery. 1990; 27(5): 755759.

2. Disch SP, Grubb RL Jr, Gado MH, Strecker WB, Marbarger JP. Aneurysmal bone cyst of the cervicothorasic spine: computed tomografic evaluation of the value of preopetative embolization. Case report. Neurosurgery. 1986; 19(2): 290-293.

3. Gellad FE, Sadato N, Numaguchi Y, Levine AM. Vascular metastatic lesions of the spine: preoperative embolization. Radiology. 1990; 176(3): 683-686.

4. Macpherson P. The value of pre-operative embolisation of meningioma estimated subjectively and objectively. Neuroradiology. 191 ; 33(4): 334-337.

5. Misasi N, Sadile F. Selective arterial embolization in orthopaedic pathlogy. Analysis of long term results. Chir Organi Mov. 1991; 76(4): 31 1-316.

6. Murphy TP, Brackmann DE. Effects of preoperative embolization on glomus jugulare tumors. Laryngoscope. 1989; 99(12): 12441247.

7. Nelson PK, Setton A, Choi IS, Ransohof J, Berenstein A. Current status of interventional neuroradiology in the management of meningiomas. Neurosurg Clin N Am. 1994; 5(2): 235-259.

8. Roscoe MW, McBroom RJ, St Louis E, Grossman H, Perrin R. Preoperative embolization in the treatment of osseous metastases from renal cell carsinoma. Clin Orthop. 1989; (238): 302-307.

9. Rossi C, Ricci S,Boriani S, Biagini R, et al. Percutaneous transcatheter arterial embolization of bone and soft tissue tumors. Skeletal Radiol. 1990; 19(38): 555-560.

10. Young NM, Wiet RJ, Russel EJ, Monsell EM. Superselective embolization on glomus jugulare tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988; 97(6/1 ): 613-620.