XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 13: Genel Ortopedi Travmatoloji

<< | Ýçindekiler | >>

FEMUR BAŞI AVASKÜLER NEKROZUNDA (FBAN) DEMOKPRESYON VE VASKÜLARİZE İLYAK KANAT GREFTİ UYGULAMALARIMIZ ERKEN SONUÇLAR

Son 10-15 sene içinde femur başı avasküler nerozu (FBAN) ile ilgilenen uzman sayısı artmıştır, ama FBAN ile kalça osteoartriti arasında tedavi görüş farkları vardır(4). Kalça eklemini tehlikeye sokan bu patolojik durumda erken tanı konabilirse özellikle genç yetişkinlerde ilerlemesi durdurulabilir ve kişi tekrar tam olarak profesyonel ve sosyal hayata kazandırılabilir. Kliniğimizde FBAN tanısı konmuş uygun olgularda dekompresyon ve vaskülarize ilyak kanat grefti uygulamaktayız, bu çalışma küçük serimizin erken sonuçlarını ortaya koymaktadır.

Materyal Metod

Eylül 1991-Ağustos 1996 tarihleri arasında kliniğimizde anamnez, fizik muayene, sintigrafi, MR görüntüleme incelemeleri ile FBAN tanısı konulan 10 hastanın 14 kalçasına (4'ü bilateral) dekompresyon + vaskülarize ilyak kanat grefti uygulandı. Hastalarımızın 7'si erkek, 3'ü bayan, yaş ortalamaları 30.6 yıldı. 1 hastanın kalçaları stage III (Ficat) diğer 9 hastanın kalçaları stage II olarak değerlendirildi. Hastalarımızda saptanan ek patolojier; 2 hastada aplastik anemi, 1 hastada SLE, 1 hastada üveit, 1 hastada böbrek transplantı, 1 hastada kronik alkol kullanımı şeklindedir. Kronik alkol kullanımı olan hasta haricindeki hastalarımızın hepsinde yüksek doz kortikosteriod veya immunsüpressif tedavi uygulanmıştır. Geri kalan 4 hastamızda (%40) zeminde yatan bir patoloji tespit edilemediği için idiopatik olarak değerlendirildi. Hastalarımızın izleme süre ortalaması 19.7 ay olup halen izlenmektedirler. Değerlendirme klinik, radyolojik ve MR görüntüleme ile yapılmıştır.

Cerrahi Teknik

Genel anestezi altında kalçaya direk lateral longitüdinal kesiyle girilerek, vastus lateralisin önünden femur boynuna ulaşıldıktan sonra kapsülotomi yapılır ve boyunda açılan 3x4 cm. kortikal pencereden femur başı subkondral kemiğe kadar kürete edilir, sklerotik bölümler tur yardımıyla temizlenir. Daha sonra inguinal ligamentin üzerinden yapılan ayrı bir kesiyle femoral artere ulaşılır, disseksiyonla inguinal ligamentin transvers fasya- iliakus kası bileşkesinde derin sirkumfleks ilyak arter bulunur ve laterale doğru dikkatli disseksiyonla takip edilerek ilyak kanada ulaşılır. İlyak kanattan kortikospongioz 4 x 5 cm'lik ada halinde greft pedikülü korunarak alınır, yine aynı bölgeden spongioz greftler alınır. Alınan spongioz greftler dekomprese edilen femur boynu ve başı içine yerleştirilir. SIAS'dan kasların içinden tünel hazırlanarak ada kemik grefti vaskülarize olarak geçirilir ve femur boynunda oluşturulan defekte yerleştirilir. Katlar anatomik olarak kapatılır.

Hasta ameliyat sonrası aynı kalçaya yük vermeden mobilize edilir. Radyografik kontrollerde femur başında ve boynundaki greft inkooperasyonuna göre parsiyel yükten zamanla tam ağırlık vermesine izin verilir.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi özellikle inguinal ağrısı olan tüm hastalarımızda ameliyat sonrası ağrı şikayetleri tamamen geçti. Ameliyat sonrası, daha önceden kalçalarında hareket kısıtlılığı olan 5 hastamızın (2'si bilateral) kalçalarında hareket genişliğinde artış saptandı.

Radyolojik kontrollerde femur başında greft inkooperasyonunun ortalama 3. Ayda başladığı saptandı. 4 kalçada subkondral kollaps, stage III olan hastanın minimal olan kollapsında artış saptandı.

FBAN'nun erken dönemlerinin saptanmasında ileri derecede duyarlı olan MR görüntülemede tüm hastalarda kemik iliğinde diffüz sinyal kaybı tespit edildi 8 (4'ü bilateral) hastada FBAN için karakteristik olan fokal anormallikler saptandı. Ameliyattan sonra 3. ayı ve sonrasında çekilen kontrol MR görüntülemelerde tüm hastalarda normal sinyal insensitesi tespit edilmiş olup, 4 kalçada fokal değişikliklerin azalarak devam ettiği tespit edildi.

1 hastamızda ameliyat sonrası DVT gelişmiş olup medikaf tedaviye başlanmıştır. Enfeksiyon ve lokal kırık kompliasyonu hiçbir hastamızda meydana gelmedi.

Hastalar da greft inkooperasyonunun radyolojik kontrolü ile ortalama 6. ayda parsiyel yüke geçildi, ortalama 9. ayda tam yük verildi. Tam yükle yürüyen hastalarda ağrı şikayeti yoktu.

Hiç bir hastada intertrokanterik femoral osteotomi veya artroplastiyi gerektirecek progresyon gözlenmedi.

Tartışma

FBAN tedavisi günümüzde halen tartışmalı bir konu olmakla beraber ortak bir tedavi yaklaşımı halen mevcut değildir. Sekestrum kollapsı olmadan önceki evrelerde olan kalçalarda tedavi alternatifleri; 1 ) Konservatif tedavi 2) Subkondral greftleme 3) Kor dekompresyon olarak sıralanabilir(4).

Koo ve arkadaşları kor dekompresyonun geçici bir semptomatik iyileme sağlamasına rağmen kollapsı engellemede konservatif tedaviden üstün olmadığını göstermişlerdir(6). Ancak yapılan diğer çalışmalar erken FBAN'de kor dekompresyonun venöz drenajı sağlayarak kollapsı engellediği şeklindedir(3,5). Kor dekompresyon sonrası defektin kortikospongioz kemikle greftlenmesini öneren çalışmalar mevcuttur(1,8).

Kollapsı engellemek için subkondral bölgenin greftlenmesi faydalı değildir(4). Ancak pediküllü kemik grefti ile yapılan girişimler nekrotik alanın revaskülarizasyonu yoluyla, kollapsın engellenmesini amaçlamaktadır(4). Vaskülarize fibula kullanarak yapılan ameliyatlar, sonuçların belirgin derecede iyi olduğunu ortaya koymaktadır(7).

Biz hastalarımızda dekompresyon, spongioz greftleme ve vaskülarize ilyak kanat greftini birlikte uyguladık. Stage III olan ve minimal kollapsı olan SLE'li hasta 17 yaşında olduğu için bu uygulamaya dahil edilmiştir. Hastaların ameliyat sonrası ağrılarının geçmesi, venöz drenajın sağlanarak intraosseöz basıncın düşmesini göstermektedir (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Cheung ve arkadaşları vaskülarize ilyak kanat greftlerinin %84 oranında başarılı olduğunu sintigrafik çalışmalarla ortaya koymuşlardır(2). Çalışmamızda ameliyat sonrası sintigrafik inceleme olmaması bir eksikliktir.

Sonuçlarımız degerlendirildiğinde hastaların ağrıları geçmiş, greftler inkoorpore olmuş, hastalarda izleme süresi kısa olmasına rağmen 4 kalçada kollaps olmuş, önce var olan kollaps minimal artmış ve MR görüntülemede normal sinyal intensitesi saptanmış, 4 kalçada folak değişiklikleri azalmıştır.

Çalışmamızda uyguladığımız yöntemin erken sonuçları bakımından hastalara faydalı olduğu, daha erken evredeki hastalara ve titiz, dikkatli bir cerrahi ile sonuçların iyileşebileceği, en önemlisi bu tip kalçaları kurtarabilmek için erken teşhis edilmesi gerektiği kanaatine varılmıştır.

Stage 11 ve III olan olgularda bu cerrahi yöntem eski ağrı ve sıkıntıları gidermekte fakat normal kalça eklemi sağlamakta yeterli olmamaktadır. Bu olgulardaki girişim artroplastiye alternatif olarak yapıldığı için artroplasti süresini daha iyi yaşam koşullarında uzatması en büyük avantajdır. Eğer erken dönemde, stage I olgularda uygulanırsa tam kür şansı sağlanabilir.

Referanslar

1. Buckley PD, Gearen PF, Petty RW: Structural bone grafting forearly atrumatic avascular necrosis of the femoral head. JBJS (Am) 73(A); 1357-64, 1991.

2. Cheung HS, Stewart IE, Ho KL, Leung PC, metneweli C; Vascularised iliac crest grafts: Evaluation of viability status with marrow scintigraphy. Radiology 186(1); 241-45, 1993.

3. Coombs RR, Thomas RW: Avascular necrosis of the hip. Br. J Hops Med.: 51 ; 275-45, 1993.

4. Dinulescu I: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment. European Instructional Course Lectures, Vol: 2, 9-18, 1995.

5. Ficat RP: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: Early diagnosis and treatment. JBJS (Br) 67 (B): 3-9, 1985.

6. Koo KH, Kim R, Ko GH, Song HR, Jeong ST, Cho SH: Preventing collapse in early osteonecrosis of the femoral head. A randomised clinical trial of core decompression. JBJS (Br); 77(B), 870-874, 1995.

7. Malizos KN, Soucacos PN, Beris AE, Korobilias AB, Xenakis TA: Osteonecrosis of the femoral head in immunsupressed patients: Hip salvaging with implantation of vascularised fibular graft. Microsurgery 15 (7): 485-491 , 1994.

8. Steinberg ME: Core decompression of the femarol head for avascular necrosis: Indications and results. Can J Surg 38 (1): 18-24, 1995.