XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 13: Genel Ortopedi Travmatoloji

<< | Ýçindekiler | >>

DEĞİŞİK NEDENLERLE OLUŞAN ALT EKSTREMİTE KISALIKLARINDA UYGULANAN UZATMA SONUÇLARIMIZ

Kliniğimize Mart 1990 ve Aralık 1995 tarihleri arasında başvuran 12 hastanın 16 alt ekstremitesine uzatma ameliyatı uyguladık. Hastalarımız, nörolojik, konjenital, travmatik ve enfeksiyon olmak üzere farklı etiyolojilere sahipti. Hastalarımızın ortalama yaşı 16,8 ve ortalama alt ekstremite eşitsizlik farkı 5,3 cm (%17,9) idi. 4 hasta ipsilateral femur ve tibia uzatması uyguladık. Takip süresi ortala 22,7 ay olan hastaların tedavi sonundaki ortalama eşitsizlik farkı 1 ,9 cm'dir (%5,4). Ortalama distraksiyon süresi 39,5 cm, iyileşme indeksi 46,7 gün/cm'dir. Ekstremite başına düşen komplikasyon oranı 1,5 olup, bu komplikasyonlara yönelik ameliyat sayısı 12'dir. Hastaları radyolojik, klinik ve sosyal durumlarına göre ayrı ayrı değerlendirdik. Buna göre %75 hastada iyi, %8.4 hastada orta ve %16.6 hastada yetersiz sonuç elde ettik.

Ortopedinin bilinen en eski ilkelerinden biri ekstremite uzunluk eşitsizliğidir. Hasta için sosyal, ekonomik ve psikolojik olarak büyük bir sorun oluşturan bu durum, biz hekimler için de halen tedavisi zor ve uzun süren ve hasta ile uyumun çok önemli olduğu bir hastalıktır. 17. yüzyılda hayvan deneyleriyle başlayan tedavi tarihçesinde, 1910'larda klinik uygulamalar başlamış ve Wagner, İlizarov gibi ötorlerin öncülüğünde de modern sistemler gelişirilmiştir(14,22, 33).

Çalışmamızda, distraksiyon ostegenezisi ilkesiyle uyguladığımız alt ekstremite kısalıklarında tedavi sonuçlarımızı değerlendirdik.

Olgular ve Yöntem

İstanbul Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, Mart 1990 ile Haziran 1996 arasında değişik etiyolojik nedenlerle olan ekstremite uzunluk eşitsizliği, uzatma ameliyatlarıyla tedavi edildi. Hastalarımızdan biri mevcut başka bir hastalık nedeniyle vefat etmiştir. 2. hastanın ampüte önkol güdüğü uzatıldı. 4 hastayla da, son kontrolleri için çağrı yapıldığı halde ilişki kurulamamıştır.

Bu çalışmaya, 12 hastanın 16 ekstremitesine uygulanan uzatma ameliyatı girişimleri dahil edilmiştir.

Olguların 7 si erkek ve 5'i bayandır. Kliniğimize tedavi için başvurdukları zamandaki yaş, en küçük 6 ve en büyük 29 olup ortalama yaş 16,8'dir.

5 hastada nörolojik (Poliomyelit), 2 hastada travmatik, 4 hastanın konjenital ve bir hastada tibiada enfeksiyon nedeni ile kısalık mevcuttu.

Hastaların hepsinin tibialarında, en az 1 cm (%2,0) ve en çok 11 cm (%35,4) olmak üzere ortalama 4,1 cm (%12,4) uzunluk farkı vardı. İki hastanın tibilarındaki uzunluk farkı (Bir hastada lcm, diğerinde ise 1,5 cm idi), femurlarındaki uzunluk farkından daha az olduğu için, bu iki hastanın tibialarına yönelik herhangi bir cerrahi girişim planlanmayarak, sadece femurları uzatıldı.

7 hastanın ise femurlarında uzunluk farkı en az 2cm (%7,6) ve en çok 5 cm (%11,6) olmak üzere ortalama 4,3 cm (%9,6) İdi. Uzunluk farkı 2cm olan hastanın tibiasında da 2 cm fark vardı ve bu hastanın sadece tibiası uzatıldı. Hastalar genel olarak değerlendirildiğinde ise, alt ekstremite uzunluk farkı olan 12 hastada en az 4cm (%8) ve en çok 14 cm (%38.8) olmak üzere ortalama 5,3 cm (%17,9) uzunluk farkı vardı.

Hastaların 7'sinde ipsilateral tibia ve femur eşitsizliği vardı. Bu hastalardan sadece 4'ünün hem femur hem de tibiaları uzatıldı. Bu hastaların tümünde, en az 4cm (%8) ve en çok 14 cm (%38,8) olmak üzere ortalama 7,1 cm (%18,8) eşitsizlik farkı vardı. İpsilateral uzatma uygulanan dördünde ise en az 7 cm (%18,1) ve en çok 14 cm (%18,8) olmak üzere ortalama 9 cm (%23,2) eşitsizlik farkı vardı.

Ameliyat Teknikleri

3 hastada tedavide Orthofix, bir hastada ise ilk ameliyatta Orthofix ikinci ameliyatta İlizarov sistemleri kullanıldı. Geriye kalan 8 hastanın 12 ameliyatta İlizarov sistemleri kullanıldı. Geriye kalan 8 hastanın 12 ekstremitesinde İlizarov sistemi kulanıldı. DeBastiani'nin tanımladığı teknikle kortikotomi uygulandı. Tüm tibia uzatmalarında yaklaşık 1 cm kadar fibuler rezeksiyon yapıldı. Kortikotomiyi takiben skopi kontrolünde, fiz hattı, damar ve sinir zedelenmesine neden olmayacak şekilde uygun anatomik planlardan Kirschner telleri, düşük devirli motor ile geçildi.

Ameliyat Öncesi Bakım

Hastaların hepsinde çivi.dibi bakımı, günaşırı "batticon" solüsyonu kullanarak ve çivi dipleri "sponge" ile kapanarak yapıldı.

İlk gün ekstremite kaslarına izometrik hareket ve eklemlere de pasif hareket başlanıldı. Hasta tolere edebildiği en kısa sürede, eklemler reaktif hareket ve koltuk değneği ile yük vermeden mobilzasyon uygulandı.

Distraksiyona çocuk hastalarda ameliyattan sonraki 7. gün, erişkin hastalarda ise 14. gün başlanıldı. Distraksiyon ritmi tüm hastalarda 1 mm/gün x 3 kez idi. Hastalara ve yakınlarına nasıl distraksiyon yapılacağı öğretilerek, hastalar ortalama 12. gün taburcu edildiler.

Distraksiyon süresi boyunca, haftada bir kez grafi kontrolü ve sistemin bağlantılarının stabilizasyonu ile çivi dibi kontrolü yapıldı. Distraksiyon aralığında yeterli kallus gözlenmediği zaman, distraksiyon durduruldu. 5 il e7 gün sonra çekilen grafiye göre, herhangi bir değişiklik yoksa bir hafta kadar kompresyon uygulandı. Kallusda artma gözlendiğinde, distraksiyona tekrar başlanıldı.

Yeterli uzama miktarı elde edildiğinde distraksiyon durduruldu. Kallus dokusu uygun olduğunda önce parsiyel, sonra tam yük verildi. Distraksiyon bölgesinde yeterli kallus gözlendiğinde, sistem dinamik hale getirildi. Daha sonra, elonge segmentte medüller kanalizasyon ve normotrofik kortikal formasyon gözlendiğinde, sistem çivileri ile beraber çıkarıldı. Kemik kalitesi iyi olmayan hastalarda, sistem çıkarıldıktan sonra 1 ile 1,5 ay kadar kısa bacak yürüme alçısı ya da plastizottan kısa bacak yürüme ortezi uygulandı.

Bulgular

Hastalar en az 4 ay ve en çok 72 ay olmak üzere, ortalama 22,7 ay takip edildiler. Uzatılan tüm alt ekstremiteler genel olarak değerlendirildiğinde, eşitsizlik farkı en az 0,5 cm (%1,4), en çok 4 cm (%13,3) olmak üzere ortalama 1,9 cm (%5,4) oranına kadar düzeltildi (Tablo 1 ).

Hastaların son kontrollerindeki şikayetleri, klinik ölçümleri, eklem hareket açıklıkları, kas güçleri değerlendirilerek, tedaviden memnuniyet seviyeleri değerlendirildi. Hastalarda ortalama uzama miktarı 3,4 cm (%12,5) olarak hesaplandı. ORtalama distraksiyon süresi 39,5 gündür. İyileşme (ndeksi 46,7 gün/cm'dir. Ortalama konsalidasyon zamanı 115 gündür. Tedavinin tamamlanması için gerekli süre ise 163 gün olarak hesaplandı. Komplikasyonların genel dökümü aşağıda görülmektedir (Tablo 2 ).

DeÄŸerlendirme

Değerlendirme, radyolojik, klinik ve sosyal olarak yapıldı. Kriterler Tablo 3 'de ve Tablo 4 'de yer almaktadır.

Radyolojik, klinik ve sosyal veriler ayrı ayrı puanlandırıldı. Buna göre, en yüksek puan 11 ve en düşük puan 3'dür. Puanlama sonucuna göre hastalar 3 kategoriye ayrıldılar;

9 - 10 - 11 puan: Ä°yi

6 - 7 - 8 Puan: Orta

3 - 4 - 5 Puan: Yetersiz

Hastalar bu sistemle değerlendirildiklerinde elde edilen sonuçlar. Tablo 5 'dedir.

Tartışma

Alt ekstremite uzunluk farkı, şüphesiz ki hasta için bir çok sorun oluşturmaktadır. Öncelikle fonksiyonel ve mekanik olarak bu sorunların haricinde, hastanın psikolojik durumunun da etkilendiği açıktır(19,30)

Biz bu çalışmada, DeBastiani ve İlizarov'un geliştirdiği, kallotazis ve distraksiyon osteogenezisi ilkelerini temel alarak, kliniğimize başvuran hastalara uyguladığımız uzatma ameliyatlarının sonuçlarını değerlendirdik. Hastalarımızdaki etiyolojik nedenlerin çeşitliliği nedeniyle, genel bir değerlendirmenin yanı sıra, farklı hastalıklardaki tedavi sonuçlarını da ortaya koyduk. Ancak burada en büyük sorunu, literatür de standart bir formun olmaması nedeniyle yaşadık. Sonuçlarımızı, birkaç kaynağın senteziyle oluşturduğumuz formlarla değerlendirdik(10,16,25,31).

Hastalarımızın yaş ortalaması 16,8'dir. Literatürde bu sayı çok değişmekle beraber genellikle 2. dekattadır(6,27,32). Yaş dağılımı ise geniş bir süreyi kapsar. İlizarov'un 217 hastalık serisinde yaş dağılımı, 5 ile 44 arasında değişmektedir(24).

Etiyoloik nedenler serimizde, %35,7 nörolojik, %28,5 travma, %28,5 konjenital ve %7,3 enfeksiyondu. Karma hasta gruplarının oluşturduğu çalışmalarda en sık karşılaşılan etiyolojik nedenler, Johnnsen'in çalışmasında %50 ile nörolojik, Tjernstrom'un çalışmasında %35,5 ile konjenital, Yadav'ın çalışmasında %76 ile enfeksiyon, Glorion'un çalışmasında %31,4 ile konjenitaldir(10,15,32,34).

Hiçbir hastada alt ekstremitede eşitsizlik farkı 0 olmadı. Ancak hastalarımızın %66,6'sında eşitsizlik farkı 1,5 cm ve altındaydı. Tedavi sonucu elde ettiğimiz ortalama eşitsizlik farkı ise 1,9 cm'dir (%5,4) Literatürde elde edilen uzama miktarı ile olan sonuçlar oldukça farklıdır. Zippel, ortalama 8,5 cm olmak üzere 20 cm'e kadar ulaşılan uzama miktarı bildirmiştir(36). Stanitski 8,3 cm, Johannsen tibiada 5-6 cm ve femurda 4-9 cm, Tjernstrom 6 cm, Makai 5 cm, Ya da tibiada l0cm ve femurda 9 cm, Bonnard 5 cm ortalama uzama miktarlarını bildirmişlerdir/(5,15,20,37,32,34). Aldegherv ve ark. ise akondroplazik hastalarda (Bu seride, hasta sayısı 72, uzatılan bacak sayısı 117 ve toplam uzatılan kemik sayısı 234'dür.), tibiada %35,5 ve femurda %29,6 olmak üzere, ortalama uzama miktarını 15,1 cm (%32,6) olarak elde etmişlerdir(2). Bu çalışmada tibiada maksimum %58, femurda %52,5 uzama miktarı elde edilmiş. Glorion, %64 ile %7,6 arasında değişen değerlerde olmak üzere, ortalama uzama miktarını 5,2 cm (%18) olarak bildirmiştir (10). Burada belirtmemiz gereken bir ayrıntı, elde edilen uzama miktarının ölçümünün hangi değerle yapılacağıdır. Görüldüğü üzere, literatürde genellikle ölçümler cm üzerinden yapılmaktadır. Ancak bize göre doğru olan, bazı literatürlerde de uygulandığı gibi, uzatılan ekstremitenin sağlam olan tarafla ya da Azar'ın önerdiği gibi tedavi öncesi uzunlukla yüzdeleme oranının yapılmasıdır(3). Yüzdeleme yöntemiyle, hastaya ve kemiğe ait daha anlamlı değerler elde edilecektir.

Hastalarımızda, DeBastiani'nin tarif ettiği iyileşme indeksi (herhangi bir kemiğin t' cm uzaması için geçen süre = Tedavinin toplam süresi / Uzama miktarı) 46,7 gün/ cm'dir(8). İyileşme indeksini kendi serilerinde, Gülşen 56,4, Aldegheri 40,7, Glorion 40,8 gün/cm olarak bildirmişlerdir (10,13). Bizce en uygun distraksiyon ritmi, hemen hemen tüm yayınlarda kabul gören 1 mm/gün'dü r (1 ,2,4,7,8,1 1 ,12,13,14,17,18, 24,26,28,29,31,35).

Uzatma miktarını belirlerken eşitliği elde etmekte ısrarcı olmak, komplikasyon dosyası hayli kabarık olan bu tedavi girişiminde her zaman doğru olmayabilir. Staniski'ye göre de kısalık farkının miktarı ile komplikasyon oranı arasında kesin bir ilişki yoktur. Yani, eşitsizlik farkı büyük olan hastalara uygulanan uzatma ameliyatlarının komplikasyonları çok olmayabilir (27).

Bizim en sık rastladığımız komplikasyon çivi yolu enfeksiyonudur. %26 ekstremitede karşılaştığımız bu sorun, aslında tüm ekstrenal fiksatör uygulamalarımızda aşağı yukarı aynı oranda karşılaştığımız ve genellikle medikal tedaviye yanıt veren bir sorundur. Tjernstrom %84 hastasında medikal tedaviye yanıt veren çivi dibi enfeksiyonu bildirmiştir(32). Değişik serilerde bu oranlar farklıdır; Minty %63,6, Glorion %21,6 olarak bildirmektedir(10,21). O'Bierne serisindeki en sık komplikasyonun çivi dibi enfeksiyonu olduğunu söylerken, Kocaoğlu hiçbir derin enfeksiyona rastlamadıklarını bildirmiştir (17,23). İlizarov, %4,1 hastasında pininin çıkarılmasını gerektirecek kadar derin çivi yolu enfeksiyonu bildirmiştir(24). Glorion'un serisinde ise %9,6 hastada çivi çıkarılmıştır. Bizim çalışmamızda tüm çivi yolu enfeksiyonları medikal tedaviye yanıt verdi. İlke olarak çiviler el matkabıyla geçirilir ve özel keskin uçlu çiviler tercih edilmelidir. Acak, uygulamalarımızda düşük devirli motor kullanmamıza rağmen, çok yüksek oranda çivi dibi enfeksiyonuyla karşılaşmadık. Motor kullanıldığında, özellikle İlizarov sisteminde ameliyat süresinin oldukça kısaldığını da göz önüne alırsak, ameliyat sonrası dönemde iyi bir çivi bakımı ile motor kullanmayı tercih ediyoruz.

Hastalarımızdan birine kaynama gecikmesi nedeniyle, bir hastada da kaynamama nedeniyle greft ameliyatı uyguladık. Kaynamama ya da kaynama gecikmesini en çok etkileyen faktörlerden biri kemiğe yapılan osteotomidir. Biz, DeBastiani'nin tanımladığı kortikotomiyi ve mümkün olduğunca perostun korunarak tamir edilmesini önermekteyiz. Çalışmamızda kaynamama oranı %5 ve kaynama gecikmesi oranı %5'dir. Glorion kaynamama oranını %2,4 ve kaynama gecikmesi oranını da %9,6 olarak bildirmektedir(10).

Kuşkusuz tedavi sonundaki en önemli fonksiyonel veriler, eklem hareket açıklığı değerleridir. Osteotomi seviyesinin ekleme yakınlığı, çivilerin kas yapıları ya da kapsül gibi dokulara uygun olmayan implantasyonu, çivi enfeksiyonu, ameliyat sonrası yetersiz rehabilitasyon gibi pek çok neden uzatılan ekstremitede eklem hareket açıklığını azaltmaktadır. 4 hastamızda diz hareketlerinde ve 3 hastamızda ayak bileği hareketlerinde kısıtlılık gelişti. Parla, %86,3'ünü poliomyelit sekeli oluşturan 22 hastalık serisinde, 6 hastada fleksiyon kontraktürü ve 3 hastada ayak bileğinde ekinus kontraktürü gözlemiştir (25). Bu kontraktürlerin tedavisi erken fizyoterapi ve gerekli durumlarda ortezlemedir. Girgin, yumuşak doku gevşetmeleri ile düzelmeyen ileri derecede diz kontraktürlerinde ve cilt yapısı da uygun değilse, kendi geliştirdiği eksternal fiksatör ile düzeltme tedavisi sonuçlarını bildirmiştir (9). Eklem hareketlerindeki sınırlılık, uzatma ameliyatlarının en çok tartışılan komplikasyonlarından biridir. Unutulmamalıdır ki, cerrahın amacı eşitsizlik farkının giderilmesi yanı sıra, fonksiyonel bir ekstremite elde etmektir.

Bütün bunlardan anlaşılacağı üzere, ekstremite uzatma girişimleri hangi yöntemle ve ne amaçla uygulanırsa uygulansın, endikasyon, teknik ve takip konusunda hekimi karar vermekte oldukça zorlayan girişimlerdir.

Referanslar

1. Aldegheri R., Renzi-Brivo L, Agostini S.: THe callotasis method of limb lengthening, Clin. Orthop., 241: 137-145, 1989.

2. Aldegheri R., Trivella G., Renz-Brivio L., Tessari G., Agosttini S., Lavini F.: Lengtheninig of the lower limbs in achonroplastic patients, J. Bone and Joint Surg., 70-B (1 ): 69-73, 1988.

3. Aiar N., Ercenk B., Caniklioğlu M., Mirzanlı C., Oluoğlu Ö.: 13 cm uzatma yapılan bir humerus kısalığı vakası, Vaka Takdimi, Acta Orthop. Traumatol. Turc., 27: 200-203, 1993.

4. Beaty J. H.: Limb lenght discrepancy, In: Campbell's Operative Orthopaedics, Ed. by Crenshaw A.H., Eight Edüton, Vol: 3, 21262153, Mosby Year Book, St. Louis, Missouri, 1992.

5. Bonnard C., Fvard L., Sollogoub I., Glorion B.: Libm lengthening in children using the Ä°lizarov methdo, Clin, Orthop., (293): 83-88, 1993.

6. Cattaneo R., Villa A., Catagni M.A., Bell D.: Lengthening of the humerus using the Ä°lizarov Technique; Description of the method and report of 43 cases, Clin. Orthop., 250: 117-124, 1990.

7. Cattaneo R., Vila A., Catagnie M., Tentori L.: Limb lengthening in achondroplasia by Ä°lizarov's method, Ä°nternational orthhopaedics (SICOT), 12: 173-179, 1988.

8. DeBastiani G., Aldegheri R., renzi-Brivio L., Trivella G.: Limb Iengttzening by callus distraction, J. Ped. Orthop., 7: 129-134, 1987.

9. Girgin O., Özlü K.: Diz kontraktürlerinin ekstrenal fiksatörle (Özel tasarımlı) tedavisi, XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 464-466, İzmir, 1996.

10. Glorion C., Pouliquen J.C., Langlais J., Ceolin J.K., Kasis B.: Femoral lengthening using the callotasis method: Study of the complications of 70 cases in children and adolecents, J. Ped. Orthop., 16(2): 161-167, 1996.

11. Green S.A.: Postoperative manageent during limb lengthening. The Orthopedic Clinics of the North America, 22(4): 723-734, 1991 .

12. Green S.A.: The ilizarov method: Rancho Technique, The Ortopedic Clinics of the North America, 22(4): 677-688, 1991.

13. Gülşen M., Herdem M., Gündoğan A., Altın M.: Poliomyelitte İlizarov fiksatörü kullanılarak uzatma ile birlikte rekurvasyon, XIV. Türk milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı (SICOT), 454-456, Bizim Büro Basımevi, İzmir.

14. Ä°lizarov G.: Transosseous Osteosynthesis, 3-328, Springer-Verlac, 1992.

15. Johannsen H.G., Anderson L., Enst C., Weeth E.R.: Bone lengthening of the ekstremities using the ilizarov method, Ugeskrift for Leager, 157(2): 1678-1680, 1995.

i6. Kawamura B., Hosono S., takahashi T., Yomo T., Kobayashi Y., Shibata N., Shinoda Y.: Limb lengthening by means of subcutaneous osteotomy, J. Bone and Joint Surg., 50-A (5): 851-878, 1968.

17. Kocaoğlu M., Yavuzer Y., Yazıcıoğlu Ö., Tuncay İ., Çakmak .: Femoral uzatmalarda uniteral dinamik aksiyel fiksatörün yeri, Acta Orthop. Traumatol. Turc., 29 (1 ): 6-9, 1995.

18. Kojimoto H., Yasui N., Goto T., Matsuda S., Shimomura Y.: Bone lengthening in rabbits by callus distraction; The role of periosteum and endosteum, J. Bone and Joint Surg., 70-B(4): 543-549, 1988.

19. Lavini F., Renzi-Brivio L., DeBastiani G.: Psychologic, vascular and physiologic aspects of lower limb lengthening in achondroplastic, Clin, Orthop., 250: 138-142, 1990.

20. Makai F., Lanik V., Hasko T.: Our long term results with elongation of the lower extremity atter İlizarov, Bölgesel ve XIV. türk Milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı (SICOT), 173, Bizim Büro Basımevi, İzmir, 1995.

21. Minty L., Maffulli N., Hughes T.H., Shaw D.G., Gixser J.A.: Radiographic features of limb lengthening in children, ACTA Radiologica, 35(6): 555-559, 1994.

22. Moseley C.F.: Leng lengthening: Te historical prospective, The Orthopedic Clinics of the orth America, 22(4): 555-561 , 1991.

23. O'birne J., Maher M., O'Flanagan S., McGuinness A.: Early experience with leg lengthening by callotasis and chondrodiastasis, I. Journal of Medical Science, 162(8): 301305, 1993.

24. Paley D.: Current techniques of limb lengthening: Review Article, J. Ped. Orthop., 8 (1 ): 73-92, 1988.

25. Parlar H.R.: Alt ekstremite uzunluk eşitsizliklerinin tedavisinde distraksiyon epifizyolozisi yöntemi ve sonuçları, Uzmanlık Tezi, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Büm dalı, 1988.

26. Price C.T., Mann J.W.: Experince with the Orthofix device for limb lengthening, The Orthopedic Clinics of the North America, 22(4): 651-661, 1991.

27. Staniski D.F., Bullard M., Armstrong P., Stanitski C.: Results of femoral lengthening using the Ä°lizarov technique, J. Ped. Orthop., 15(2): 224-231, 1995.

28. Stanitski D.F., Shahcheraghi H.. Nicker D.A., Armstrong P.GF.: Resilt of tibil lengthening with the Ä°lizarov technique, J. Ped. Orthop., 16(2), 168-173, 1996.

29. Subaşı M., Aliyev A.F., Can Ö.: Konjenital alt ekstremite kısalıklarının İlizarov yöntemi ile uzatılması, Acta Orthop. Traumatol. Turc., 29: 139-141, 1995.

30. Tachdjian M.O.: Gain, In Pediatric Orthopedics, Second Edition, Vol. 1, 5-27, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.

31. Tachdjian M.O.: Limb length discrepancy, In Pediatric Orthopedics, Second Edition, Vol: 4, 2850-3012, W.B. Saunders Company, Philad1990

32. Tjemstrom B., Olerud S., Rhenberg L.: Limb lengthening by callus distraction; Complications i 53 cases operated 1980-81, Acta Orthopaedica Scandinavica, 65(4): 447-455,1994.

33. Wagner H.: Operative lengthening of femur, Clin. Orthop., (136): 125-142, 1978.

34. Yadav S.S.: Double oblique diaphyseal osteotomy; A new technique for lengthening deformed and short lower limbs, J. Bone and Joint Surg., 75-B (6): 962-966, 1993.

35. Yıldız M, Yıldız K., Turhan A., Baki C., Güven M.: Uzatma osteotomilerinde çevre yumuşak doku değişiklikleri; Deneysel çalışma, Acto Orthop., Traumatol. Turc., 26(1 ): 42-46, 1992.

36. Zippe H., Lang K.: Surgicallimb lengthening; experiences and results, Zentralbatt furChirurgie, 188(11):646-657, 1993.