XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 13: Genel Ortopedi Travmatoloji

<< | Ýçindekiler | >>

DÄ°ABETÄ°K AYAKLARIN TEDAVÄ°SÄ°NDE AMPUTASYONUN YERÄ°

Çağımızın en önemli hastalıklarından biri olan Diabetes Mellitus'un en önemli komplikasyonlarından biri olan periferik vaskülopatiler, özellikle alt ekstremitelerde bazı distrofik bozukluklara yol açmakta ve minor travmalar sonucu oluşan yaralanmalar geniş ülserasyonlar ve nekrozlara dönüşebilmektedir. Kan dolaşımın yetersiz olduğu bu tip ayaklarda konservatif tedavi çoğunlukla yetersiz kalmakta ve bu hastaların aktif ve fonksiyonel yaşama bir an önce dönebilmeleri için amputasyon da tedavi seçeneklerinden biri olabilmektedir.

Tanı ve tedavi yöntemlerinin ilerlemesine karşın bugün hala diabetik ayaklardaki ülserasyonlar ve nekroz, sorun olmaya devem etmekte ve ayak enfeksiyonlarının nedenleri içinde en başlarda yer almaktadır(1,7). Yapılan incelemeler ABD'de tüm diabetikler içinde amputasyon oranının %5-10 arasında olduğunu ortaya koymuştur(10,11).

Bu çalışmada amputasyola tedavi edilen diabetik ayakların tanı kriterleri ve tedavi sonuçları ile fonksiyonel sonuçları bildirilmiştir.

Metaryel ve Metod

1990-1996 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim dalına başvuran 224 Diabetes Mellitus'lu hastanın toplam 268 ayağına çeşitli seviyelerde amputasyon uygulanmıştır. 127'si erkek 97 si bayan olan olguların ameliyat sırasındaki yaş ortalamaları 53.2'dir (min. 29 - max. 84). 180 olguda tek taraflı amputasyon uygulanmışken 44 olguda ise bilateral ancak değişik seviyelerde olabilen amputasyonlar uygulanmıştır. Amputasyon seviyeleri Tablo 1 'de görülmektedir.

Tüm hastaların ameliyat öncesinde İç Hastalıkları Endokrinoloji Kliniğince konsülte edilerek kan şekerleri kontrol altına alındı. Enfekte olan ülserasyonlarda ameliyat öncesi alınan materyallerden yapılan kültür antibiyograma göre ameliyat öncesi ve sonrası dönemde antibiyotik uygulandı. Ülserasyonlar Wagner sınıflamasına göre tesbit edildi.

Ameliyat sırasında hiçbir olguda turnike kullanılmadı, dizaltından daha yukarı seviyelerdeki olgulara ortalama 1.8 Ü. (min. 1 Ü. - ma0. 4 Ü.) kan transfüzyonu yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde ortalama 20. gün (min. 14 gün - max. 27 gün) sütürleri alınan olgulardan 49'unda enfeksiyon ve nekroz devam ettiği için bir üst seviyeden, 3'ünde de iki üst seviyeden yeniden amputasyon gerekmiştir.

Sonuçlar Ampute edilmiş olguların 187'si ortalama 38 ay (min. 5 ay - max. 54 ay) izlendi. 135 olguda tam iyileşme sağlanırken 49 olguda enfeksiyon ve/veya nekroz devam bir üst seviyeden, 3'ünde de iki üst seviyeden amputasyon gerekmiştir.

Olguların yara iyileşmesinde sonra protez uygulamaları Tablo 2 'de gösterilmiştir (Tablo 3 , Tablo 4 ).

Tartışma

Diyabetik hastaların ayak ülserasyonları bir çok nedene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bunlar; Nöropatiler, vasküler hastalıklar, mikro ve makro travmalar ve enfeksiyonlardır(2). Ayak ve ayak bileğinin diabetik ülserlerinin çok çeşitli sınıflamaları yapılmıştır. Bunlar içinde en yaygın kullanılan Wagner'in sınıflamasıdır. Bu sınıflama yara lezyonlarının derinliğine göre yapılmaktadır(8,9). Olgularımız için biz de bu sınıflamayı kullandık.

Diabetli hastaların ayak ülserlerinin tedavisi çok yönlüdür. Derin enfeksiyon, osteomyelit ve gangrene bulgular amputasyon endikasyonlarını oluşturmaktadır (3,6). Diabetin vasküler patolojilere bağlı olarak ortaya çıkan ayak sorunlarında amputasyon için tanı ve kesin kriterler belirlenememiştir. Amputasyon seviyesinin belirlenmesinde hastanın fonksiyonel durumu, enfeksiyon varlığı, dolaşım durumu, yaş ve önemli rol oynamaktadır(4,5). Amputasyon sonrasında en kolay tolere edilen ve hastanın kolaylıkla uyum sağlayabilmesi dizaltı protezleri tercih edilmektedir. Bizim olgularımızda da aynı durum söz konusudur. Amputasyon sırasında turnike kullanımı önerilmemektedir, çünkü böylece ayağın kanlanmasının görülmesi daha rahat olmakta, turnike sonrası ödem'den korunulmakta ve olası metabolik değişikliklerin önüne geçilebilmektedir(1). Biz de hiç bir olguda ameliyat sırasında turnike kullanmadık, koter uygulamasından da mümkün olduğunca kaçındık.

Referanslar

1. Bowker J., Conti F., Jannise D; The Diabetic Foot, Ed. McDermott, J.E., AAOS. Monograph series, IL. Pp; 1,38,65, 1995.

2. Frykberg R: A prevention-oriented approach to diabetic ulcer treatment. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Ed. Frykberg RG, Churcihll Livingstone Inc. New York pp: 151, 1991.

3. McDermott JE: The diabetic foot: evolving technologies. Instr-Course-Lect. 1993; 42: 169-71 .

4. Myerson MS, Bowker JH, Brodsk JW et al: symposium: Partial Foot Amputations. Contemp. Ordiop. 29: 139-157, 1994.

5. Pinzur MS: Amputation Level Selection in the Diabetic Foot. Clin orhop. 296: 68-70, 1993.

6. Sauvegot B: Managing the diabetic foot. Managing the diabetic foot 1995.

7. Susmann KE, Reiber G, Albert SF: The diabetic footproblem: A failed system of yealth care Diabetes Res Clin Pract 1992; 17-1-8.

8. Wagner Fw Jr: A Classification and Treatment Program for Diabetic, Neuropatic and Dysvascular foot Problems, in Cooper RR (ed): AAOS Instructional Course Lecture XXIII. St. Louis MO, CV Mosby, 1979, pp 143-165.

9. Wagner FW Jr: The Diabetic Foot. orthopaedics. 1987; 10: 163-172.

10. Weinstein D, Wang A, Chambers R, et : Evaluation of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. Foot Ankle 1993; 14: 18-22.

11. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC: Managemen of diabetic midfoot ulcers. Analls of Surgery 1992; 215 (6): 627-30.