XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 14: ARAÅžTIRMALAR

<< | Ýçindekiler | >>

PATELLAR TENDON DEFEKTLERÄ°NÄ°N Ä°YÄ°LEÅžMESÄ°

Patellar tendonun orta 1/3'lük kısmıyla (Bone Patellar Tendon Bone: BPTB) uygulanan ön çapraz bağ rekonstürksiyonuyla fonksiyonel stabilite yüksek oranda sağlanabilsede greft donör sahasına bağlı olduğu sanılan çok sayıda komplikasyon bildirilmektedir. Patella kırığı, patellar tendon yırtığı, patella baja, diz önü ağrısı ve kuadriseps atrofisi bildirilen komplikasyonlar arasındadır (2,3,6,7,9). Böyle bir durumda greft donör sahasının araştırılmasının belirtilen sorunları çözmede yardımcı olacağı açıktır. Bu çalışmada patellar tendon defektlerinin rejenerasyonunun histolojik, biokimyasal ve biomekanik yöntemlerle araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Onüç melez erkek tavşan deney grubunu oluşturdu. Tüm tavşanların sağ dizi deney sol diz kontrol amacıyla kullanıldı. Yani her tavşan kendi kontrolünü kendisi oluşturdu. Böylece tavşanların melez olmasından doğan sakınca kısmen giderilmiş oldu. Tüm tavşanlarda patellar 1/3 orta kısmı uzaklaştırıldı.

Cerrahi teknik: Genel anestezi altında anteromedial cilt ve midpatellar paratenon kesisiyle patellar tendonun 1/3 orta kısmı (yaklaşık 3 mm eninde) her iki uçtan kama şeklinde kemik bloklarıyla uzaklaştırıldı. Daha sonra yapılacak incelemelerde ayırt edebilmek için hem patella hem de tuberositas tibia tarafından defekt bölgesinin köşelerine 6/0 Ethylonla işaret dişikleri kondu. Paratenon 4/0 katgütle dikkatlice kapatıldı. Tüm tavşanlar sakrifiye edilinceye kadar kafes aktivitesinde tutuldu.

Tavşanların 6 adeti 6. Ayda (Grup A-Ideney ve Grup A-2-kontrol), 7 adeti 14. ay (Grup B-1-deney ve Grup B-2-kontrol) tamamlandığında etik kurallara uyularak (aşırı doz penthobarbital enjeksiyonu) sakrifiye edildi ve incelemeye alındılar.

Her iki grubun 6 ve 12 aylık örneklerinden birer adet yalnız hitolojik ve biokimyasal incelemeye ayrıldı. Geri kalan örneklerin tümüne önce tensil test uygulandı sonra bu örneklerde histolojik ve biyokimyasal incelemeye alındılar.

Histolojik İnceleme: Örnekler %10 luk formolde 1 hafta tesbit edildikten sonra hazırlanan parafin bloklardan ligamentin enine ve boyuna olacak şekilde 4 kalınlıkta kesitler alındı. Bunlar hemotoksilen eosinle boyanarak x100 büyütmede ışık mikroskobunda incelendi. Gerekli bölgelerden fotoğraflar alındı.

Biyokimyasal İnceleme: Ethylon dikişlerle işaretli bölgeler onarım bölgesi olarak dikkate alındı ve karşı normal dizden alınan örneklerle karşılaştırması yapıldı. Yaş ve kuru ağırlıklar, su yüzdesi, proteoglikan ve kollajen içerikleri ölçüldü. Total kollajen Sirius Red ve proteoglikan miktarı Dimethyl-Methylene Bule yöntemi ile tayin edildi. Sonuçlar pgr/mg kuru ağırlık olarak verildi.

Fotograf: Trensilüminasyon tekniği kullanılarak alınan fotoğraflarla defekt bölgesi kantitatif olarak değerlendirildi.

Tensil test: Kemik çimentosu ve özel klemplerle hazırlanan örnekler Instron1114'e patellar tendon lifleri çekme doğrultusuna parelel olacak şekilde yerleştirildiler. Kopma anındaki maksimum kuvvet ve kopma anındaki maksimum uzama İnstron tarafından ölçüldü. Katılık bu iki değerden kuvvet-uzama eğrisi (loadelongation curve) üzerinden hesaplandı.

Bulgular

Grup B-I den 2 adet, Grup B-2 den 1 adet diz enfeksiyon nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Böylece Grup A-I altı, Grup A-2 de dört, Grup B-I de yedi ve Grup B-2 de altı adet diz değerlendirmeye alındı.

Histolojik bulgular: Altı aylık örneklerde defekt bölgesi fibroblastlardan zengin skar dokusu görünümündeydi. Kollajen demetleri düzensiz interselüler matriksten fakir bir görünüm vardı. Ondört aylık örnekler normal tendona daha yakın bir kollajen dizilimine sahip olmakla birlikte fibroblastların nukleusları daha yakın bir kollajen dizilimine sahip olmakla birlikte fibroblastların nukleuslacı daha kromatik ve intersellüler matriksleri daha gevşek ve normal dokudan farklıydı (Şekil 1 ).

Biyokimyasal bulgular: Altı aylık deney grubunda proteoglikan içeriği kontrolle göre anlamlı şekilde az bulundu (p<0.005). Ondört aylık grupta ise durum tersine döndü ve deney grubunun proteoglikanları kontrollerden yüksek bulundu (p<0.005) (Tablo 1 ).

Tensil test bulguları: Gruplar arasında anlamlı bir tensil özellik farkı gözlenmedi.

Fotograf: Gerek 6 aylık gerekse 1 yıllık deney dizlerinde defekt bölgesi transilüminasyonla alınan fotoğraflarda seçilebiliyordu (Şekil 2 ).

Tartışma

BPTB grefti üstün tensil özelliklerinin yanı sıra başlangıçtaki tesbitinin güçlü olarak yapılabilmesi ve buna bağlı aşırı rehabilitasyona izin vermesi ve kemik kemiğe iyileşmenin çabukluğu diğer greft materyallerini üstün olan yanlarıdır. Ancak ekstensor mekanizmaya ait artan sayıda komplikasyon bildirilmektedir(2,3,6,7,9).

Patellar tendon otogreftiyle rekonstrüksiyondan sonra ön çapraz bağ matürasyon ve ligamentizasyon süreçlerini inceleyen çok sayıda araştırma bulunmasına rağmen patellar tendonun 1/3 orta kısmında oluşan defekt bölgesinin rejenerasyonunu araştıran çalışmalar sınırlıdı(1,4,5,8). Deney hayvanlarıyla yapılan histomorfolojik incelemeler defekt bölgesinin ilk altı av iCerisinde fibrotik skar dokusu ile dolduğunu ve tendonun kontrol tendonlara göre kalınlaştığını göstermiştir(4). Bizim çalışmamızda da benzer bulgular saptanmıştır. Defekti dolduran bu dokunun matür tendon hiStolojisine tam olarak dönmediği ancak 14 aylık örneklerde fibrotik skar dokusuna göre giderek farklı bir görüntü kazandığı saptanmıştır. Bu konuda daha kesin bilimsel deliller elde etmek için 14 aydan daha uzun süre izlemlere gereksinim olduğu açıktır. Ancak tavşan dizlerinde bile defekti dolduran dokunun matür tendon yapısına bürünme-sinin ondört ayda gerçekleşmediğini söyleyebiliriz.

Çalışmanın başında defekt bölgesinin tensil testini yapmak amacıyla defekt sınırlarına işaret dikişleri koymamıza râğmen defekt bölgesinin küçük ölçülerde olması bizi tondonun tamamını tensil testlerin çalışmaya yöneltti. Eğer revizyon ön çapraz bağ cerrahilerinde ayrı bölgeden tekrar greft alınması düşünülürse defekt iyileşme bölgesinin tensil özelliklerinin henüz ortaya konamadığı unutulmamalıdır.

Bu çalışmada 6 aylık deney grubunda kontrole göre azalan ancak 14 aylık grupta kontrollere göre artmış bulunan proteoglikan düzeyi daha önce araştırılmamış bir konuydu. Normalde ön çapraz bağa göre patellar tendonda daha az oranda bulunan proteoglikanların rekonstrüksyon işlemi sonrası gelişen ligamentizasyon sürecinde arttığı ve giderek normal ön çapraz bağa yaklaştığı bilinmektedir. Patellar tendonda oluşan defektin iyileşmesinde de benzer süreçler yaşanıyor olabilir. Bu konuyu aydınlatmak için daha sık aralarla örneklerin alınması gereklidir.

Not: 3 Bölümün katkısı ile yapıldığı için 5 otör ismi alınmıştır.

Referanslar

1. Berg EE: Intrinsic healing of patellar tendon donor site defect after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 278: 160-163,1992.

2. Bonamo JJ, Krinick RM, Spom AA: Rupture of patellar ligament after use of its central third for anterior cruciate ligament reconstruction: A report of two cases. J Bone Joint Surg, 66-A: 1294-1297, 1984.

3. Bonatus TJ, Alexander AH: Patellar fracture and avulsion of the patellar ligament complicating arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Oıthop Rev, 20: no-774, issi.

4. Burks RT, Haut RC, Lancester RL: Biomechanical and histological observations of the dog patellar tendon after removal of its central one-third. Am J Sport Med 18: 146153, 1990.

5. Cabaud HE, FEAGIN JA, Rotkey WG: Acute ACL inwiry and sugmented repair. Am J Sports Med, 8: 395-401, 1980.

6. Hardin GT, Bach BR: Distal rupture of the infrapatellar tendon after use of its central third for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Knee Surg, 5: 140-143, 1992.

7. Marumato JY, Mitsunaga MM: Late patellar tendon ruptures after removal of the central third for ACL reconstruction. Am J Sports Med, 24: 698-701, 1996.

8. Nixon RG et al: Rosenberg TD, Drawbert J et al: Infrapatellar contracture syndrome: An unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med, 15: 331-341, 1987.