XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 14: ARAÅžTIRMALAR

<< | Ýçindekiler | >>

EKSTREMİTE UZATMALARININ EKLEM KIKIRDAĞI ÜZERİNE OLAN ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: DENEYSEL ÇALIŞMA

Ekstremite uzatma işlemi 5 cm veya daha fazla kısalığın söz konusu olduğu ekstremitelerde gereklidir. Giderek artırılıp yapılan uzatmalarında yumuşak doku kontraktürleri ve eklemlerde hareket kısıtlılığına bağlı sorunlar henüz çözülememiştir.

Biz 10 tane yetişkin koyunda İlizarov tipi eksternal fiksatör kullanırak sağ proksimal femur bölgesinden osteotomi yapıldı. Ameliyat sonrası 2. gün günde 1 mm olacak şekilde uzatmaya başlandı. Uzatma işlemi radyolojik olarak takip edilerek, başlangıçtaki uzunluğun %25'ini geçecek seviyeye geldiğinde işlem durduruldu. Koyunlar sakrifiye edildi. Femur ve tibia kondilleri histopatolojik olarak incelendi. Sonuç olarak kıkırdak kaybı ve kıkırdakta erozyon saptandı.

GiriÅŸ

Ekstremitelerde uzunluk farklılıkları özellikle çocuklarda sorun olarak karşımıza çıkmaktadır(5,13,16). Tedrici distraksiyon metodları ile yapılan uzat malarda yumuşak doku kontraktürleri ve eklemlerde hareket kısıtlılığına bağlı sorunlar henüz çözülememiştir(1,2,4,8,16, 20). Özellikle femoral uzatmalarda ameliyat sonrası diz ekleminde oluşan kontraktür ve hareket kısıtlılığı ortopedistleri oldukça zor duruma düşürmektedir (4,8,12,20). Bütün bu komplikasyonları göz önüne alaraktan gerekli olan olgularda uzatma ameliyatı ekstremite kısalıklarının giderilmesinde en mantıklı çözüm yoludur (3,5,9,13). Uzatma işlemlerini yaparken eksternal fiksatörün tipinden daha önemlisi cerrahın deneyimi ve uzatma işlemi sonucunda oluşabilecek büyük ve önemli komplikasyonları en düşük orana indirebilecek metodun seçilmesi oldukça önemlidir(3,10,20).

Materyal ve Metod

Biz 10 yetişkin koyunda ilizarov tipi eksternal fiksatör kullanarak sağ femurlarına genel anestezi altında proksimal femur bölgesinden osteotomi yaptık. İlizarov tip fiksatör prokimalde yarım halka distalde ise iki tane sirküler halka olacak şekilde planlandı ve uygulandı. Transosseöz fiksasyonda 1.5 mm'lik Kirschner telleri tercih edildi. Tüm işlemler tam steril ameliyathane koşullarında yapıldı. Koyunların femurları diz ve kalça eklemi dahil olmak üzere gerekli ameliyat temizliği yapıldıktan sonra İlizarov tipi eksternal fiksatör adapte edildi. Trokanter major'un altından subtrokanterik bölge palpe edilerek lateralden yapılan küçük bir kesiyle periost korunarak osteotomoi yapıldı. İkinci günün sonunda günde 1 mm olacak şekilde (sabah 0.5 mm, akşam 0.5 mm) uzatma işlemine başlandı. Uzatma işlemi radyolojik incelemeler yapılarak takip edildi. 6. haftanın sonunda uzatma işlemi radyolojik olaraktan yeterli görüldükten sonra durduruldu (Şekil 1 , Şekil 2 ). Uzatma işlemi boyunca koyunlar özel bakım odalarında serbest dolaşmalarına izin verildi. Herhangi bir tespit veya kısıtlama uygulanmadı. Uzatma işlemi bittikten sonra deney hayvanları sakrifiye edildi. Diz ve kalça eklemleri sağlam tarafta dahil olmak üzere disseke edilerek alındı. Daha sonra tekrardan yapılan radyolojik incelemelerden sonra sağlam ve uzatma yapılan dizlere MRG çektirildi. Bu örnekler MRG çekimini takiben %10'luk formole konularak gerekli histopatolojik incelemeye alındı.

Sonuçlar

En son yapılan radyolojik değerlendirmelerde uzatmanın yapılmadığı diz ve kalça eklemlerinde bir özellik bulunamadı. Yapılan MRG incelemelerinde diz bölgesindeki kıkırdak yapıların normal olduğu görüldü. Uzatma yapılan ekstremitedeki dizlerde MRG incelenmesinde kıkırdak yapıda incelemeler dikkati çekti. Bu incelemeler yük binen bölgelerde daha fazla olduğu görüldü. Daha sonra mikrsıskopik değerlendirme için femur ve tibia kondilleri incelemeye alındı. Karşılaştırmalı olarak sağlam kıkırdak ile karşılaştırdığımızda patello-femoral eklemde fibrilasyon ve yumuşama dikkat çekti. Bundan başka kıkırdak yapının kaybı, kıkırdakta çatlama ve subkondral kemiğe uzanan erozyon saptandı (Şekil 3 , Şekil 4 ).

Tartışma

Ekstremite uzatmalarında en önemli komplikasyonlardan biri eklem hareketlerinde oluşan kayıptır(4,8). Uzatmanın yapıldığı ekstremitedeki eklemde kas tendon ünitesinde gelişen yumuşak doku gerginliği eklem kıklrdağını etkiler. Bu durum ise eklemler arasında teması ve dolayısı ile normal basıncı artırır(1,4,5,8, 9). 1980 yılında Salter ve Field yalnızca 2 ile 14 gün süre sonunda devamlı kıkırdak üzerine kompresyonun negatif etkilerini yayınlamışlardır. 2 ile 14 gün süre ile uygulanan kompresyon hayvanlarda %65 oranında (açık olarak) kıkırdak nekrozu oluşturduğunu görmüşlerdir(4,17,19). Bu bulgular bizim olgularımızda tespit ettiğimiz bulgulardır.

Uzatma yapılan ekstremitedeki dizde eklem kıkırdağından mikroskopik veya makroskopik patoloji olmaksızın %50'den daha fazla hareket kısıtlılığı gelişmekte olup(4,8,17), bizim olgularımızda ise %40 oranında bu sorun tespit edildi.

Femoral uzatmaların %30 oranında yapıldığı ekstremitelerde eklem kıkırdağında oluşacak injuri riski daha yüksektir (4,8). Bu durumda eksternal fiksatörden veya eklem hareketlerinde kısıtlılığın oluşturduğu sorunlardan daha önemlisi kıkırdakta oluşan injurinin oluşturacağı komplikasyonlardır. Eklem kıkırdağındaki harabiyetin ciddiyeti ise hiç şüphesiz eklemde artroza neden olacak önemli faktördü r(8,14,17,19).

Alt ekstremite uzatmaları esnasında yumuşak dokularda oluşan kuvvetler oldukça önemlidir(1,1,11,18). A.H.R. Simpson ve arkadaşlarının uzatma yaptıkları olgularda aksial kuvvetleri ölçmüşlerdir. Bu kuvvet örnekleri altta yatan patolojiden patolojiye değişim göstermektedir. Örneğin travma sonrası kısalık olan yetişkin insanlarda uzatma esnasında devamlı olarak hem dinlenme, hem de hareket esnasında oluşan kuvvetler 300 Newton'a kadar çıkmaktadır. Konjenital olarak kısa olan ekstremitelerde bu kuvvetler çok daha yüksektir. Bazı olgularda bu kuvvetler 1000 Newton'a kadar çıkabilir. Bu kadar yüksek seviyede kaydedilen kuvvetler elbette yüksek komplikasyon oranına sahiptir (1,2,12,18).

Kawamura ve arkadaşları bir ekstremitede başlangıç uzunluğunun %10'undan daha fazlasının uzatılması sonrasında uygun olmayan distraksiyona karşı kas ve yumuşak dokuların reaksiyon gösterdiğini yayınlamıştır(1,2,7,11,12). Konjenital deformitelere sahip olan ekstremitelerin uzatma işlemi esnasında bazı deformiteler gelişebilir. Femurda ilerleyici varus, tibiada valgus deformitesi, uzatma yapılan bölgeye yakın olan eklemlerde fikse deformiteler oluşabilir. kalça ve dizde yumuşak dokularda uygun olamayan adaptasyondan dolayı dislokasyon olabilir(1,2,9,12,19,20).

Yumuşak dokulardaki direnç konjenital anomalisi olan ekstremitelere sahip olan hastalarda yüksek seviyelere ulaşır. Bu yüksek seviyeler uzatmanın erken fazında tespit edilebilir(1,2,12,21). Wolfson ve arkadaşları poliomyelitli hastalarda yumuşak dokularda uzatma işlemi esnasında yumuşak dokuların bu duruma adapte olduğunu belirtmişlerdir. Fakat bu durum konjenital olarak kısa olan ekstremitelerde söz konusu değildir(1,2,8,12,22).

Simpson ve arkadaşları en son yaptıkları çalışmalarda uzatma esnasında aksiyel kuvvetlerin ölçülebileceğini göstermiş ve önermişlerdir. Bu şekilde uzatma programı ortaya çıkan kuvvet seviyelerine göre modifiye edilebilir. Çok yüksek seviyedeki kuvvetlerden kaçınmak gereklidir. Bu yüksek seviyedeki kuvvetler hem fiksatörde yetersizlik hemde eklem kıkırdağında harabiyet oluşturabilirler(1).

Hiroshima, femoral uzatmanın kalça ekleminde daralma oluşturduğunu yayınlamış olup(12), diz ekleminde bir değerlendirmeyi Stanitski'nin dışında detaylı inceleyen dikkatimizi çekmemiştir (4,5). Bollet'in belirttiği gibi eklem kıkırdağı sinovyal sıvıdan diffüzyon ile beslenmede önemli rol oynar. Uzun süre yük verilmeyen eklemlerde eklem aralığında daralmanın mekanizmasında da diffüzyon ile beslemenin bozulmasının rolü olabilir(15). Fakat biz olgularımızda asıl sorun eklem aralığının daralması değil kıkırdakta oluşan hasardır.

Younger ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda klinik tedavi esnasında uzatma yapılırken kuvvet ölçümlerinin yapılması gerektiğini savunmuşlardır(21). bu durum özellikle zor ve komplike olan olgularda oldukça faydalıdır. Uzatma esnasında uygulanan kuvvetin yüksek olması hem yetersiz kallus oluşumunu hemde yumuşak dokularda aşırı gerilmeyi oluşturur(1,2,6,18,21). Herzenberg ve arkadaşlarına göre kas kontraktürleri ve eklem sertliği femur uzatmaları esnasında önemli problemler olarak karşımıza çıkar. Bu oluşabilecek durumun karşısında distraksiyon olayının yavaşlatılması veya gerektiğinde geçici olarak durdurulması faydalı olabilir. Herzenberg eğer femoral uzatma esnasında diz ekleminde hareket oranı %40'a kadar azalma gösterirse uzatma işleminin durdurulması gerekebileceğini belirtmişlerdi(8). Bell'in yaptığı deneysel çalışmalarda ise femoral uzatmanın %30 oranından daha fazla olduğu durumlarda kıkırdakta nekroz fibrilasyon ve proteoglikanların kaybı kaçınılmaz olduğunu yayınlamıştır(4).

Bizim olgularımızda uzatma sonrasında sabah-akşam 0,5 mm olacak şekilmde tedrici uzatmaya rağmen uzatmanın yapıldığı diz eklemlerinde yaklaşık %40 hareket kısıtlılığı özellikle fleksiyonda tespit edildi. Bu sorun aşırı gerilen kasların eklem üzerine uygulandığı basınçtan dolayıdır. Diz ekleminde sonra oluşturan kaslar daha çok hamstrings ve kuadriseps'dir. Ciddi konjenital olgularda daha evvel diz eklemi sertliği bulunan hastalarda, çok uzun uzatma yapılacak olan olgularda (8>8-10 cm) ve cift seviyeden uzatma yapılacağı durumlarda profilaktik olarak tenotomi, miyotomi, z-plasti veya intramuskuler fraksiyonel uzatmaları düşünmekte fayda vardır. Bu uygulamalar eklem basıncında azalmaya neden olabilir.

Sonuç olarak ekstremitedeki uzunluk farklılıklarının giderilmesi önemli olmakla beraber oluşabilecek komplikasyonlarıda bilerek hareket etmek çok önemlidir. Uzatmanın yapıldığı komşu eklemlerde hareket kısıtlılığı yaptığımız çalışmada karşımıza önemli bir sorun olarak çıkmış olup, bu durumun kıkırdağın bası altında kalması sonucu olduğunu gördük. Bu çalışmaların ışığı altında eğer uzatma yapılacaksa uzatmanın miktarı ile birlikte ritminin çok titiz bir şekilde ayarlanması ve diz eklemine menteşeli bir fiksatör kullanılarak kıkırdakta wbâsı sonucu oluşabilecek ptolojilerin - önlenmesi mümkün olabilir.

Referanslar

1. A.H.R. Simpson.; J.L. Cuunnigham.; Kenwright.: The Forces which Develop in the Tissues Druring Leg Lengthenin. The J. Bone and Joint Surg., Britsh Vol: 78-B, No:6, November 1996.

2. Aronson, J and Harp, J.H.: Mechanical Forces as Predictors of Healing During Tibial Lenghening by Distaction Osteogenesis. Clin. Ortoh., Rel. Res. No:301, P:73-79, April 1994.

3. Dahl M.T.; Gulli, B.; Berg, T.: Complication of Limp Lengthenin: A Leaming Curve. Clin. Orthop. Rel. Res. No:301, p:10-18, April 1994.

4. D.F. Stanitski.: The Effect of Limp Lenghening on Articular Cartilage: An Experimental Study. Clin. Orthop. Rel. Res. No:301, p:68-72, April 1994.

5. D.F. Stanitski.; Maryana Bullard.; Peter Armstrong.; Carl. L. Stanitski.: Results of Femoral Lengthening Using the Ä°lizarov Technique. J. Ped. Orthop. Vo1:15, No:2, p:224-231, march/April 1995.

6. Fischgrund, J.; Paley, D.; Sulter, C.: Variables Affecting Time to Bone Healing During Limp Lengthening. Clin. Orthop. Rel. Res. No:301, p:31-37, April, 1994.

7. Galardi, G.; Comi, G.; Lozza, L.; Marchettini, P.; Novarina, M.; Facchini, R.; Paronzini, A.: Peripheral Nerve Damage During Limp Lenthening. Neurophysiology in Five Cases of Bilateral Tibial Lenghening. The J. Bone and Joint Surg. British Vo1:72-B, No:l, p:121-124, Jan. 1990.

8. O. Girgin.; C. Koşay.; Ş. Onbaşıoğlu: Iki taraflı Ekstremite Uzatmaları. (Cücelik Tedavisi) XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. p:564-567, 1996.

9. Herzenberg, J.E.; Scheufele, I.L.; Paley, D.: Bechtel, R.; Tepper, S.: Knee Range of Motion in Isolated Femoral Lengthening. Clin. Orthop. Rel. Res. No:302, p:49-54, Octob. 1991.

10. John, C, Eldridge.; Deborah F. Bell.: Problems with Substantial Limp Lengthening. Orthop. clin. North. Am. Va1:22, No:4, p:625-633, Octob. 1991.

11. M. Kocaoğlu,; M. Çakmak.; S. Baştürk.; İ. Tuncay.: Uzun kemiklerin psizdoartroz tedavisinde İlizarov metodu ve klinik sonuçlarımız. Acta Ortho, Traum. Turc. Vol:2, p:120-124, 1996.

12. Nicola Maffulliand andJohn A. Fixsen.: Muscular Strength after Callotasis Limp lengthenin. J. Ped. orthop. Vo1:15, No:2, March/ April 1995.

13. Olney, B.W.; Jayaraman, G.: Joint Reaction Forces During Femoral Lenghening. Clin. Orthop. Rel. Res. No:301, p:64-67, April, 1994.

14. Shawn W. O'Driscoll.; Robert B. Salter.: The Repair of Major Osteochondral Defects in Joint Surfaces by Neochondrogenesis with Autogeneous Osteoperiosteal Grafts Stimulated by Continuous Passive Motion. An Experimental Investigation in the Rabbit. Clin. Orthop. Rel. Res. No:208, p:131-140, July, 1986.

15. Shih-Chieh Hung.; Takahide Kurukawa.; Kozo Nakamura.; Takashi Matsushita.: Norrowing of the Joint Space of the hip after Traumatic Shortening of the Femur. Thi J. Bone and Joint Surg. Britsih Vo1:78-B, No:5, September, 1996.

16. Stuart A. Green.: Postoperative Management During Limp Lengthening. orthop. Clin. North Am. Vo1:22, No:4, p:723-735, October, 1991.

17. Thomas Macirowski,; Sloban Tepic.; Robert W. Mann.: Cartilage Streses in teh Human Hip Joint. J. Biomech, Eng. Vo1:116, p:1018, Feb. 1994.

18. Walsh, W.R.; Hamdy. R.C.; Erlich, M.G.: Biomechanical and Physical Properties of Lengthened Bone in a Canine Model. Clin. Orthop. Rel. Res. No:306, p:230-238, Septem 1994.

19. Williams, J.M.; Moran, M.; Thonar, E.J.M.A.; Salter, R.B.: Section III:Basic Science and Pathology: Continuous Passive Motion Stimulates Repair of Rabbit Knee Articular cartilage After Matrix Proteoglycan Loss. Clin. Orthop. Rel. Res. No:304, p:252-262, Jly 1994.

20. Velazquez R.J.; DR.F. Bell.; P.F. Armstrong.; P. Babyn.; R. Tibshirani.: Complication of Use of the Ä°lizarov Technique in the Correction of Limb Deformities in Children. The J. Bone and Joint Surg. Vo1:75-A, No:8, Aug. 1993.

21. Younger, A.S.E.; Mackenzie. W.G. and Morrison, J.B.: Femoral Forces During Limb Lengthenin in Children. Clin. Orthop. Rel. Res. No:301, p:55,63, April 1994.