XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

KAPALI POSTERİOR DİRSEK ÇIKIĞINDA BRAKİAL ARTER YARALANMASI OLGU SUNUMU - LİTERATÜR TARAMASI

Dirsek eklemi çıkıkları omuz ekleminden sonra ikinci sıklıktadır. Çok az bir oranda açık ve öne çıkıklar görülürken, genelde kapalı ve arkaya çıkıklara rastlanılır. Kapalı ve arkaya çıkıklarda damar yaralanması birlikteliği, öne ve açık çıkıklara oranla daha azdır.

Literatür taramalarımızda bazı ilginç olgu sunumlarına ve yayınlara rastladık. Bazı yazarlar damar yaralanmalı kırıksız dirsek çıkıklarında dirsek çevresi kollateral dolaşımın distal dolaşım için de yeterli olduğunu savunarak konservatif tedavi yaklaşımını önermektedirler (3, 6, 7,9). Bu görüşün karşısındaki yazarlar ise anatomik ve klinik çalışmalarda dirsek çevresi zengin kollateral dolaşımı sağlayan A. kollateralis ulnaris inferior ve A. rekkurens ulnaris arasındaki anastomozların dirsek çıkığında zarar görebileceklerini, cerrahi damar onarımının her zaman bu riski göz önüne alarak yapılması gereğini vurgulamışlardır(2,10,11). Aşağıdaki olguyla basit bir dirsek çıkığına nadiren de olsa eşlik edebilen damar yaralanmasının cerrahi tedavisi literatür ışığında tartışılmıştır.

Olgu Sunumu

68 yaşında erkek hasta alkollü iken sağ el bileği üzerine merdivenden düşme sonucu Acil Servis Ortopedi ve Travmatoloji birimimize başvurdu. İlk klinik bakısında dirsek ve el bileğinde deformite saptanan olgunun distal dolaşımının olmadığı ve dirsek önünde geniş bir hematomun olduğu (Şekil 1 ) görüldü. Radyografide basit arkaya dirsek çıkığı, aynı tarafta çok parçalı radius distal uç kırığı saptandı. Dirseğin kapalı redüksiyonu sonrasında, klinik, sonografik ve anjiografik değerlendirme sonucu A. Brakialisin dirsek düzeyinde yaralandığı saptandı (Şekil 2). El ve önkolun artan dolaşım bozukluğu nedeni olguya yaralanma sonrası 2.5 saat içerisinde acil girişim uygulandı. Dirsek açık olarak redükte edildi, 2 K-teli ile tespit edildi. A.Brakialisin tam kopuk olduğu gözlendi, Loop büyültme altında (4.5x) uç uca dikiş tekniği, 8/10 Nylon sütür ile onarım yapıldı (Şekil 3). Önkolda fasiotomi uygulandı. Çok parçalı distal radius kırığı için de kapalı redüksiyon sonrası dinamik el bileği ekstrernal fiksatörü ile tespit yapıldı. Ameliyat sırası ve sonrası komplikasyon izlenmedi (Şekil 1 , Şekil 2 Şekil 3 ).

Olgunun, 7. ay kontrolünde dirsekte 5 derece ekstensiyon kaybı dışında tüm el-el bileği ve dirsek muayenesi normaldi. Soğuk intoleransı, klaudikasyon saptanmadı.

Tartışma Dirsek çıkıklarında ilk tanınması gereken damar yaralanması varlığıdır. Basit dirsek çıkıklarında da damar yaralanması şüphesi öncelikle sonografik gerekirse anjiografik olarak araştırılmalıdır. Redüksiyon sonrası dolaşımın düzeldiği olgularda bile endotel hasarı yönüyle izlemek önemlidir. Anjiografi damar yaralanmasını tanımada en güvenli yöntemdir.

Birçok anatomi kitabında dirsek çevresinde arteriyel kollaterallerle geniş bir damar ağı oluştuğu belirtilmiştir.(1,4,5, 12,13) Bu anlamda bazı yazarlar, damar yaralanmalı dirsek çıkıklarında konservatif tedavi ile iyi sonuçlar bildirmişlerdir(3,6,7). Bu görüşün karşısında ise bir grup araştırıcı kollateral dolaşımın basit bir dirsek çıkığında bile zarar gördüğünü klinik ve anatomik olarak göstermişler ve cerrahi tedavi önermişlerdir.

Bu olgu ile ilgili yapılan literatür taramasında gördüğümüz damar yaralanmalı olgulardaki konservatif tedavi yaklaşımları bizi şaşırtmıştır. Anatomik varyasyonlu, veya travmadan zarar gördüğü şüpheli bir kollateral dolaşıma güvenmek bir yanılgıdır. Distal dolaşım sağlansa bile bu olgularda soğuk intoleransı, klaudikasyon gibi geç sorunların ortaya çıkacağı açıktır. Günümüzde mikrovasküler cerrahi teknik ile artan damar onarımların başarısı da düşünüldüğünde konservatif tedavi hem erken hem de geç dönemde hastalar için gereksiz risktir. Kollateral dolaşım damar yaralanmasını tanıyana kadar geçen sürede bile dolaşım için bir güvence sayılmamalıdır.

Referanslar

1. Cunningham D.J.: Textbook of anatomy. Oxford University Press, 1972, London.

2. De Bakey M.E., Beall A.C., Wukash D.C.: Recent developments in vascular surgery. With particular reference to Orthopaediscs. Am.J.Surg. 109 (1965) 134-142.

3. Eliason E.L., Brown R.B.: Posterior dislocation at the elbow with rupture of the radial and ulnar arteries. Ann. Surg. 106 (1937) 1111-1115.

4. Grant, J.C.B.: Method of Anatomy. Williams and Wilkins, Baltimore, 1971.

5. Gray, Henry.: Anatomy of te Human Body. Lea and Febiger, Philadelphia, 1973.

6. Grimer, R.J., Brooks S.: Brachial artery damage accompanying closed posterior dislocation of the elbow: J. Bone Joint Surg., 34-B (1952) 636-637.

7. Henderson, R.S., Robertson, I.M.: Open dislocation of the elbow with rupture of the brachial artery: J. Bone Joint Surg.: 34-B: 636-637; 1952.

8. Hughes, C.W.: Arterial repair during the Korean war; Ann. Surg.; 147: 555-561, 1958. 9. Kilburn, P., Sweeney, J.G., Silk, F.F.: Three cases of compound posterior dislocation of the elbow with rupture of the brachial artery. J. Bone Joint Surg.; 44-B: 119-121, 1962.

10. Lois, D.S., Ricciardi, J.E., Splenger, D.M.: Arterial injury: A complication of the posterior elbow dislocation; W Bone Joint Surg. 56-A; 1631-1636, 1974.

11. Morris Jr., G.C., Beall Jr. A.C., Roof, W.R., De Bakey, M.E.: Surgical experience with 220 acute arterial injuries in Clivian practice: Am.J Surg.; 99: 775-781, 1960.

12. Sobotta; Atlas of Human Anatomy. Urban & Schwarzenberg, Munich-Wien - Baltimore, 1982.

13. Woodburne, R.t.; Essential of human anatomy, Oxford University Press, New York, 1963.